Isquemia arterial aguda y síndrome vexas: pérdida de extremidad a propósito de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.81.36.001

AUTORES

1. María Isabel Ortiz Bazán. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. ORCID: 0009-0005-4663-5807
2. Marina Gracia Sobradiel. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Luis Esteva Muñoz. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Iván Andrés Higuera Jaramillo. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Cristian Inglés Sanz. Médico Adjunto de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome VEXAS es un trastorno autoinflamatorio sistémico causado por mutaciones somáticas en el gen UBA1, con predominio en varones de mediana y avanzada edad. Se caracteriza por inflamación multisistémica, alteraciones hematológicas y riesgo elevado de trombosis arterial y venosa. La trombosis arterial aguda puede evolucionar a isquemia arterial aguda, con presentación clínica según la localización de la oclusión y la severidad evaluada mediante la clasificación de Rutherford. Las oclusiones aórticas e ilíacas presentan déficit bilateral y riesgo visceral, mientras que las femoropoplíteas son las más frecuentes y determinantes del pronóstico de la extremidad. El diagnóstico combina evaluación clínica, Doppler arterial, ecografía color y angiotomografía, y en casos seleccionados angiografía terapéutica. El tratamiento se individualiza según el grado de isquemia: anticoagulación y vigilancia en extremidades viables, revascularización urgente en isquemia amenazada y amputación en isquemia irreversible. El manejo del VEXAS incluye glucocorticoides, inmunosupresores clásicos, terapias dirigidas y, en casos seleccionados, trasplante hematopoyético. La tromboprofilaxis y anticoagulación terapéutica son fundamentales para prevenir complicaciones trombóticas. Este caso destaca la complejidad del abordaje quirúrgico de urgencia en un paciente con VEXAS y trombosis arterial aguda, subrayando la necesidad de estrategias multidisciplinarias.

PALABRAS CLAVE

Síndrome VEXAS, isquemia arterial aguda, clasificación de rutherford, trombosis, cirugía vascular.

ABSTRACT

VEXAS syndrome is a systemic autoinflammatory disorder caused by somatic mutations in the UBA1 gene, predominantly affecting middle-aged and older men. It is characterized by multisystem inflammation, hematologic abnormalities, and an increased risk of arterial and venous thrombosis. Acute arterial thrombosis can progress to acute limb ischemia, with clinical presentation depending on the location of the occlusion and severity assessed using the Rutherford classification. Aortic and iliac occlusions are associated with bilateral deficits and visceral risk, whereas femoropopliteal occlusions are the most frequent and critical determinants of limb prognosis. Diagnosis involves a combination of clinical evaluation, arterial Doppler, color ultrasound, and CT angiography, with therapeutic angiography reserved for selected cases. Management is individualized according to the degree of ischemia: anticoagulation and close monitoring for viable limbs, urgent revascularization for threatened limbs, and amputation for irreversible ischemia. Treatment of VEXAS includes glucocorticoids, conventional immunosuppressants, targeted therapies, and in selected cases, hematopoietic stem cell transplantation. Thromboprophylaxis and therapeutic anticoagulation are essential to prevent thrombotic complications. This case highlights the complexity of urgent surgical management in a patient with VEXAS and acute arterial thrombosis, emphasizing the need for multidisciplinary strategies.

KEY WORDS

VEXAS syndrome, acute limb ischemia, rutherford classification, thrombosis, vascular surgery.

INTRODUCCIÓN

El síndrome VEXAS (Vacuolas, Enzima E1, ligado al cromosoma X, Autoinflamatorio, Somático) es un trastorno autoinflamatorio sistémico causado por mutaciones somáticas en el gen UBA1, localizado en el brazo corto del cromosoma X. Debido a su patrón ligado al X, presenta una clara predominancia en varones, mientras que las mujeres suelen ser portadoras asintomáticas, aunque se han descrito casos excepcionales de afectación femenina. En consecuencia, el paciente típico es un varón de mediana o avanzada edad¹.

La alteración de la enzima activadora de ubiquitina E1 provoca una disfunción de las vías de ubiquitinización, lo que da lugar a una afectación multisistémica caracterizada por una respuesta inflamatoria exacerbada y una hematopoyesis clonal de predominio mieloide. Los monocitos presentan alteraciones funcionales en sus receptores, condicionando una activación inflamatoria persistente. En este contexto, se ha demostrado un incremento de citocinas proinflamatorias, como la interleucina 6 (IL-6), el interferón (IFN) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), que constituyen potenciales dianas terapéuticas².

La heterogeneidad clínica del síndrome VEXAS y su solapamiento con diversas entidades reumatológicas y hematológicas condicionan con frecuencia un retraso diagnóstico, exponiendo a los pacientes a múltiples tratamientos empíricos. Entre los principales diagnósticos diferenciales se incluyen los síndromes mielodisplásicos, el síndrome de Sweet, la poliarteritis nodosa, la arteritis de células gigantes y la policondritis recidivante. Las manifestaciones clínicas más características comprenden condritis, dermatosis neutrofílicas, fiebre recurrente, edema periorbitario y alveolitis neutrofílica. Asimismo, son frecuentes las alteraciones hematológicas, destacando la anemia macrocítica, la trombocitopenia, los eventos tromboembólicos y, en fases avanzadas, la insuficiencia progresiva de la médula ósea de la estirpe mieloide, con posible evolución hacia neoplasias hematológicas¹^,³.

Desde el punto de vista vascular, el síndrome VEXAS se asocia a disfunción endotelial y alteraciones de la hemostasia que favorecen un estado de hipercoagulabilidad, incrementando el riesgo de trombosis tanto arterial como venosa. Además, se han descrito manifestaciones vasculíticas asociadas, en las que la trombosis constituye una manifestación clínica frecuente⁴.

La trombosis representa una complicación relevante del síndrome VEXAS. En la serie más amplia publicada hasta la fecha, el tromboembolismo venoso se ha descrito hasta en el 41% de los pacientes, con una incidencia acumulada del 17% al año y del40% a los 5 años. Mientras que los eventos trombóticos arteriales, aunque menos frecuentes, son clínicamente significativos, con una incidencia acumulada del 6% durante el primer año y del 11% a los cinco años desde el inicio de la sintomatología⁵.

Desde un punto de vista fisiopatológico, la activación persistente de la inmunidad innata desempeña un papel clave en el desarrollo de trombosis. La disfunción monocitaria y neutrofílica, junto con la liberación sostenida de citocinas proinflamatorias y el daño endotelial, favorecen la activación de la coagulación, apoyando el concepto de inmunotrombosis como mecanismo central en VEXAS⁶^,⁷. Este modelo permite explicar la aparición de trombosis arteriales agudas en vasos aparentemente sanos y en ausencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos.

La trombosis arterial aguda puede dar lugar a isquemia arterial aguda, definida como la reducción súbita del flujo sanguíneo en un territorio arterial con un tiempo de evolución inferior a 14 días⁹. Al tratarse de un evento brusco que afecta habitualmente a arterias previamente sanas, la presentación clínica suele ser más intensa que en la isquemia arterial crónica. En esta última, la afectación progresiva de los vasos, con disminución del calibre secundaria a la ateromatosis, favorece el desarrollo de circulación colateral, que puede compensar parcialmente la reducción del flujo y atenuar la sintomatología⁸.

Aunque la isquemia arterial aguda puede presentarse en el contexto del síndrome VEXAS, sus etiologías más frecuentes incluyen causas traumáticas e iatrogénicas, así como fenómenos embólicos y trombóticos. Entre las causas embólicas, predominan los émbolos de origen cardíaco, especialmente en pacientes con fibrilación auricular, trombo mural tras un infarto agudo de miocardio, aneurisma ventricular izquierdo, vegetaciones endocárdicas o mixoma auricular. Otras fuentes embólicas incluyen el embolismo paradójico, los ateroembolismos y el trombo mural aórtico, particularmente en situaciones de hipercoagulabilidad. Asimismo, los aneurismas y los restos ateromatosos de segmentos arteriales proximales, especialmente del sector femoropoplíteo, pueden actuar como focos embolígenos. La etiología más frecuente de la isquemia arterial aguda es la trombótica, que puede deberse a una obstrucción aterosclerótica preexistente, estados de hipercoagulabilidad, vasoespasmo o disección aórtica⁸.

La clínica de la isquemia arterial aguda se caracteriza clásicamente por la aparición súbita de las denominadas “seis P”: dolor intenso (pain), palidez (pallor), ausencia de pulso (pulselessness), parestesias (paresthesia), parálisis (paralysis) y poiquilotermia (poikilothermia). La intensidad y combinación de estos signos y síntomas permiten estratificar la gravedad del cuadro según la clasificación de Rutherford, que constituye una herramienta fundamental para la toma de decisiones terapéuticas⁸. En los estadios iniciales (Rutherford I), la extremidad es viable, con dolor leve y sin déficit neurológico, mientras que en la isquemia amenazante (Rutherford IIa y IIb) aparecen dolor intenso, parestesias progresivas y déficit motor incipiente, reflejando compromiso neuromuscular reversible. En los estadios avanzados (Rutherford III), la presencia de anestesia profunda, parálisis franca y rigidez muscular indica daño tisular irreversible, situación en la que las estrategias de revascularización suelen ser ineficaces y la amputación se convierte en la opción terapéutica indicada.

La presentación clínica varía según el nivel de la oclusión arterial. En las oclusiones aórticas agudas, los pacientes pueden presentar dolor lumbar o abdominal, déficit motor bilateral en extremidades inferiores, livideces extensas y ausencia de pulsos femorales, con riesgo asociado de insuficiencia renal y compromiso visceral. La oclusión ilíaca suele manifestarse de forma unilateral, con dolor súbito, palidez y frialdad desde la región inguinal, acompañadas de déficit sensitivo-motor según la severidad de la isquemia. La afectación del sector femoropoplíteo, la localización más frecuente, se asocia a dolor intenso en muslo o pantorrilla, desaparición de pulsos distales y evolución rápida hacia compromiso neurológico, siendo la permeabilidad de la arteria femoral profunda un determinante clave del pronóstico de la extremidad. En las oclusiones poplíteas e infrapoplíteas, especialmente cuando son trombóticas o secundarias a embolización de aneurismas poplíteos, el cuadro suele ser más distal, con dolor intenso en pantorrilla o pie, rápida progresión a necrosis y elevado riesgo de pérdida de la extremidad⁸.

Desde el punto de vista etiológico, cuando la isquemia arterial aguda no representa una reagudización de una enfermedad arterial periférica crónica y los pulsos en la extremidad contralateral son palpables, la sospecha clínica se orienta hacia una causa embólica. Por el contrario, la presencia de claudicación previa, pulsos disminuidos bilateralmente y antecedentes de enfermedad aterosclerótica sugieren un mecanismo trombótico sobre lesión arterial preexistente⁹.

El diagnóstico de la isquemia arterial aguda es fundamentalmente clínico y no debe retrasar el tratamiento en casos de amenaza inmediata para la extremidad. El Doppler arterial continuo permite una evaluación rápida y no invasiva del flujo arterial, diferenciando señales trifásicas, bifásicas o ausentes, y contribuye a la localización aproximada de la oclusión. La ecografía Doppler color aporta información adicional sobre la anatomía vascular, la extensión de la trombosis y el estado de la circulación colateral, siendo especialmente útil en pacientes hemodinámicamente estables. La angiotomografía computarizada (angio-TC) constituye la técnica de imagen de elección en la mayoría de los centros, al permitir una evaluación rápida y detallada del árbol arterial, facilitando la planificación de estrategias de revascularización quirúrgica o endovascular. En situaciones seleccionadas, la angiografía convencional mantiene un papel relevante, especialmente cuando se plantea un tratamiento endovascular inmediato, ya que combina diagnóstico y posibilidad terapéutica en un mismo procedimiento⁸.

El tratamiento de la isquemia arterial aguda debe individualizarse en función del grado de compromiso de la extremidad según la clasificación de Rutherford, del tiempo de evolución y del estado general del paciente⁹. En los casos de Rutherford I (extremidad viable), el manejo inicial incluye anticoagulación sistémica inmediata con heparina no fraccionada para prevenir la progresión trombótica, junto con vigilancia clínica estrecha y estudios de imagen diferidos que permitan planificar una revascularización electiva si está indicada. En la isquemia amenazada marginalmente (Rutherford IIa), la extremidad es potencialmente salvable y se recomienda una estrategia de revascularización urgente, que puede incluir trombólisis dirigida por catéter, trombectomía percutánea o quirúrgica, o tratamiento endovascular, dependiendo de la localización de la oclusión, la etiología (embólica o trombótica) y la disponibilidad de recursos. En la isquemia amenazada inmediatamente (Rutherford IIb), caracterizada por déficit motor incipiente, la revascularización debe realizarse de forma inmediata, generalmente mediante trombectomía quirúrgica con catéter de Fogarty o revascularización quirúrgica abierta, ya que el tiempo es un factor crítico para evitar la progresión a daño irreversible, en estos casos, la trombólisis aislada suele ser insuficiente debido al retraso inherente a su efecto. Finalmente, en la isquemia irreversible (Rutherford III), evidenciada por anestesia profunda, parálisis franca y rigidez muscular, las técnicas de revascularización están contraindicadas por el alto riesgo de síndrome de reperfusión, rabdomiólisis, insuficiencia renal y sepsis, siendo la amputación primaria el tratamiento indicado como medida de salvamento vital. En todos los estadios, el manejo debe complementarse con optimización hemodinámica, corrección de alteraciones metabólicas, analgesia adecuada y tratamiento etiológico específico, así como con una valoración multidisciplinaria para reducir la morbimortalidad asociada⁸.

El tratamiento del síndrome VEXAS es complejo y aún carece de guías terapéuticas estandarizadas, por lo que las estrategias se basan en evidencia de series clínicas, revisiones y razonamiento fisiopatológico⁴^,⁶. El objetivo principal es modular la inflamación sistémica y mitigar las complicaciones hematológicas, lo que puede influir indirectamente sobre el riesgo trombótico.

Los glucocorticoides sistémicos constituyen el pilar del tratamiento inicial, al aliviar de manera eficaz la inflamación y mejorar síntomas constitucionales y cutáneos, así como mitigar las citopenias. Sin embargo, el control sostenido con dosis elevadas se asocia a efectos adversos importantes y limita su uso prolongado. Otros inmunosupresores clásicos (metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida) han mostrado respuestas parciales o temporales⁴^,⁶.

Las terapias dirigidas, como los inhibidores de IL-6 (tocilizumab) o JAKi (ruxolitinib, baricitinib), han demostrado en series clínicas mejorías inflamatorias y sintomáticas, aunque la evidencia es limitada y procedente de series pequeñas⁴. Agentes hipometilantes como la azacitidina han mostrado respuesta parcial en pacientes con citopenias y fenotipos hematológicos mixtos⁶. El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos constituye la única intervención potencialmente curativa, pero se reserva para pacientes seleccionados con enfermedad grave⁴^,⁶.

No existen datos prospectivos que demuestren que la terapia inmunomoduladora prevenga consistentemente eventos trombóticos, sin embargo, el control inflamatorio podría reducir indirectamente el riesgo trombótico⁵. La anticoagulación terapéutica está indicada en pacientes con eventos tromboembólicos confirmados y, debido al alto riesgo de recurrencia, puede considerarse prolongada o indefinida⁵. La tromboprofilaxis farmacológica se recomienda en situaciones de riesgo elevado (hospitalización, inmovilización, exacerbaciones inflamatorias)⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente con antecedentes personales de hipertensión arterial, hepatopatía crónica y síndrome VEXAS en tratamiento con azatioprina. Había sido previamente intervenido por el Servicio de Cirugía Vascular mediante trombectomía femoropoplítea, implantación de endoprótesis Viabahn de 6 × 5 cm en el primer segmento de la arteria poplítea, profundoplastia con parche de pericardio bovino y fasciotomías tricompartimentales en el miembro inferior izquierdo, en el contexto de isquemia arterial aguda.

El paciente acude a Urgencias por cuadro de isquemia no revascularizable, asociado a dolor en reposo. A la exploración, se encuentra en buen estado general, hemodinámicamente estable y afebril. En el miembro inferior derecho presenta pulso femoral y poplíteo conservados, con ausencia de pulsos distales y flujos monofásicos, sin lesiones cutáneas y con relleno capilar no enlentecido. En el miembro inferior izquierdo se objetiva pulso femoral presente, ausencia de pulsos distales, necrosis húmeda de todos los dedos y de la cara posterior de la pantorrilla, con abundante exudado seropurulento y fetidez. Ante estos hallazgos, se decide amputación supracondílea urgente del miembro inferior izquierdo.

Se realiza abordaje mediante colgajo posterior de muslo izquierdo. Seccionados los compartimentos anterior y medio con bisturí eléctrico, se diseca el paquete vascular femoral, identificando arteria y vena femoral, procediéndose a la ligadura de cabos proximal y distal con seda. Se localiza el nervio ciático, que se secciona y liga en sus extremos proximal y distal. Posteriormente, seccionado el compartimento posterior con cuchillo y realizada la sección ósea mediante sierra. Se efectúa lavado profuso con agua oxigenada y suero fisiológico, seguido de revisión exhaustiva de la hemostasia.

Se colocan drenajes Redón nº14 submuscular y Redón nº10 subcutáneo. Se realiza cierre por planos del músculo y la fascia, y cierre cutáneo mediante grapas metálicas. Vendaje final con Velband y venda de crepé.

El postoperatorio transcurrió en la planta de Angiología y Cirugía Vascular, sin incidencias, con adecuada evolución del lecho de amputación y conservación del pulso femoral, por lo que se decidió el alta hospitalaria a domicilio.

DISCUSIÓN

Aunque inicialmente descrito como una entidad de predominio hematológico y reumatológico, el síndrome VEXAS se asocia a una afectación vascular relevante, en la que la trombosis arterial y venosa constituye una causa principal de morbilidad⁴^–⁷. En este contexto, la trombosis arterial aguda puede presentarse de forma abrupta y con una evolución particularmente agresiva, incluso en arterias previamente sanas, lo que condiciona un riesgo elevado de pérdida de la extremidad.

La trombosis asociada al síndrome VEXAS se enmarca dentro del concepto de inmunotrombosis, caracterizado por activación persistente de la inmunidad innata, disfunción endotelial y activación de la coagulación⁶^,⁷. Más allá de su interés fisiopatológico, este mecanismo tiene una implicación clínica directa: explica la rápida progresión de la isquemia, la limitada capacidad de desarrollo de circulación colateral y el menor margen temporal para el salvamento de la extremidad mediante revascularización.

Desde el punto de vista quirúrgico, la evaluación de la viabilidad de la extremidad según la clasificación de Rutherford resulta fundamental para orientar la estrategia terapéutica⁹. En pacientes con VEXAS, la progresión acelerada hacia estadios de isquemia amenazada o irreversible limita con frecuencia las opciones de revascularización. En este escenario, la trombectomía quirúrgica o las técnicas endovasculares pueden resultar ineficaces, especialmente cuando existe compromiso neuromuscular avanzado, lo que obliga a considerar la amputación primaria como una intervención de salvamento vital más que como un fracaso terapéutico⁸.

El caso presentado ilustra esta situación clínica. A pesar de un manejo inicial acorde con las recomendaciones para la isquemia arterial aguda, la extensión distal de la trombosis y la rápida evolución hacia necrosis tisular hicieron inviable cualquier estrategia de revascularización, siendo necesaria una amputación supracondílea de urgencia. Este desenlace pone de relieve que, en el contexto del síndrome VEXAS, la toma de decisiones debe ser precoz y realista, priorizando la seguridad del paciente y la prevención de complicaciones sistémicas graves, como el síndrome de reperfusión, la rabdomiólisis o la sepsis.

Otro aspecto clave es el elevado riesgo de recurrencia trombótica descrito en pacientes con VEXAS. Las series clínicas más amplias han demostrado tasas significativas de trombosis recurrente, tanto arterial como venosa, incluso en pacientes que reciben anticoagulación terapéutica⁵. Por este motivo, la anticoagulación prolongada o indefinida debe considerarse en pacientes con eventos trombóticos no provocados, siempre tras una evaluación individualizada del riesgo hemorrágico, especialmente en presencia de trombocitopenia o insuficiencia medular.

El control de la inflamación sistémica continúa siendo un componente esencial del manejo integral. Aunque los glucocorticoides y las terapias dirigidas pueden reducir la actividad inflamatoria, su impacto sobre la prevención de eventos trombóticos no está claramente establecido⁴^,⁶. En la práctica clínica, el tratamiento inmunomodulador debe entenderse como un complemento al manejo vascular y no como una estrategia suficiente para prevenir complicaciones trombóticas. En pacientes seleccionados, el abordaje hematológico específico puede contribuir a estabilizar la enfermedad, pero no elimina la necesidad de vigilancia vascular estrecha.

En conclusión, la trombosis arterial aguda en el síndrome VEXAS representa una entidad con características propias, marcada agresividad clínica y alto riesgo de pérdida de la extremidad. Para el cirujano vascular, el reconocimiento precoz de esta enfermedad, la aplicación rigurosa de criterios de viabilidad según Rutherford y la integración de decisiones quirúrgicas y médicas en un enfoque multidisciplinario son fundamentales para optimizar los resultados clínicos y reducir la morbimortalidad asociada.

CONCLUSIONES

1. El síndrome VEXAS se asocia a un riesgo elevado de trombosis arterial y venosa, que puede manifestarse como isquemia arterial aguda con amenaza inmediata de la extremidad.
2. La evaluación clínica rápida y la estratificación según la clasificación de Rutherford son esenciales para guiar la urgencia y tipo de intervención.
3. Las técnicas de imagen, Doppler arterial, ecografía color y angiotomografía, permiten confirmar el diagnóstico y planificar estrategias de revascularización quirúrgica o endovascular.
4. La revascularización temprana es determinante en isquemia amenazada, mientras que la amputación es la opción indicada en isquemia irreversible para salvar la vida del paciente.
5. El manejo del VEXAS requiere control de la inflamación sistémica mediante glucocorticoides, terapias inmunomoduladoras y, en casos seleccionados, trasplante hematopoyético.
6. La anticoagulación y la tromboprofilaxis son pilares en la prevención de recurrencia trombótica, especialmente durante brotes inflamatorios, hospitalización o inmovilización.
7. Este caso evidencia la necesidad de un enfoque multidisciplinario que integre cirugía vascular, hematología y medicina interna para optimizar resultados clínicos en pacientes con VEXAS y complicaciones trombóticas graves.

BIBLIOGRAFÍA

1. Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, Ombrello MJ, Collins JC, Pei W, et al. Somatic mutations in UBA1 and severe adult-onset autoinflammatory disease. N Engl J Med. 2020,383:2628–38.
2. Grayson PC, Patel BA, Young NS. VEXAS syndrome. Blood. 2021,137:3591–4.
3. Obiorah IE, Patel BA, Groarke EM, et al. Bone marrow findings in VEXAS syndrome. Haematologica.2021,106:2151–60.
4. Ferrada MA, Grayson PC, Patel BA, et al. Vasculitis in VEXAS syndrome. Ann Rheum Dis. 2022,81:123–9.
5. Kusne Y, Groarke EM, Abou Zahr S, et al. Venous and arterial thrombosis in patients with VEXAS syndrome. Blood. 2024,143:2107–17.
6. Thet S, Morrow D, Li Y, et al. Thrombosis in VEXAS syndrome. J Thromb Thrombolysis. 2022,54:1–9.
7. Guédon A. VEXAS syndrome: from a vascular perspective. Blood. 2024,143:2118–20.
8. Rutherford RB. Vascular Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.