Isquemia mesentérica aguda de origen embólico: diagnóstico precoz mediante angio-TC en urgencias

AUTORES

1. Saida Macho Fillat. Médico Interno Residente (R4) de Medicina Familiar y Comunitaria en el CS San José Centro (Zaragoza sector II,). Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
2. Andrea Ochoa Conrado. Médico Interno Residente (R2) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
3. Irene Pilar Montón Blasco. Médico interno residente (R3) de cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
4. Teresa Rueda Ortín. Facultativo Especialista de Área en Endocrinología y Nutrición. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid (España).
5. Carmen Pilar Villalba Pérez. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza (España).
6. María Wenlin Lasala Lahoz. Médico Interno Residente (R1) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).

RESUMEN

La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una emergencia vascular con elevada mortalidad si no se diagnostica de forma precoz. Presentamos el caso de una mujer de 72 años con fibrilación auricular que acudió a Urgencias por dolor abdominal intenso de inicio súbito desproporcionado a la exploración. La angio-TC confirmó oclusión embólica de la arteria mesentérica superior. Se realizó revascularización endovascular y resección intestinal limitada con buena evolución. Este caso enfatiza la importancia de la sospecha clínica y de la angio-TC urgente en pacientes de riesgo.

PALABRAS CLAVE

Isquemia mesentérica aguda, embolia, fibrilación auricular, angio-TC, revascularización endovascular, dolor abdominal.

ABSTRACT

Acute mesenteric ischemia (AMI) is a vascular emergency with high mortality if not diagnosed early. We present the case of a 72-year-old woman with atrial fibrillation who presented to the Emergency Department with severe abdominal pain of sudden onset disproportionate to physical findings. CT angiography confirmed embolic occlusion of the superior mesenteric artery. Endovascular revascularization and limited intestinal resection were performed with good outcome. This case emphasizes the importance of clinical suspicion and urgent CT angiography in at-risk patients.

KEY WORDS

Acute mesenteric ischemia, embolism, atrial fibrillation, CT angiography, endovascular revascularization, abdominal pain.

INTRODUCCIÓN

La isquemia mesentérica aguda es una entidad poco frecuente (0,09-0,2% de los ingresos quirúrgicos agudos) pero con mortalidad que alcanza el 50-70% si el diagnóstico se retrasa. Las guías ESVS 2025¹ actualizan el manejo, recomendando angio-TC con fases arterial y venosa de forma urgente ante la sospecha clínica, y desaconsejando el uso de un único biomarcador (lactato o dímero D) para confirmar o descartar el diagnóstico.

La forma embólica (40-50% de los casos) se asocia típicamente a fibrilación auricular, valvulopatías o infarto de miocardio reciente. El síntoma cardinal es el dolor abdominal intenso de inicio súbito, desproporcionado a los hallazgos de la exploración física en las fases iniciales. La presencia de factores de riesgo (FA, aterosclerosis, estados de hipercoagulabilidad) debe elevar el índice de sospecha.

El diagnóstico de certeza se basa en la angio-TC, que permite identificar el nivel de oclusión, la viabilidad intestinal y posibles complicaciones. El tratamiento actual prioriza la revascularización (preferentemente endovascular en centros experimentados) seguida de resección del intestino no viable si es necesario, idealmente en centros con disponibilidad 24/7 de cirugía vascular y general.

Presentamos un caso de IMA embólica en paciente con fibrilación auricular, en el que la sospecha clínica y la angio-TC precoz permitieron una intervención quirúrgica y endovascular combinada con resultado favorable.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 72 años, hipertensa, con fibrilación auricular permanente anticoagulado con acenocumarol (INR habitualmente en rango), que acudió a Urgencias a las 02:00 h por dolor abdominal intenso de inicio súbito hace 3 horas, localizado en mesogastrio, de carácter continuo y sin irradiación. Negaba náuseas, vómitos o cambios en el ritmo intestinal. El INR de control reciente era 1,8 (infraterapéutico).

Exploración: TA 135/80 mmHg, FC 98 lpm (FA), temperatura 36,5 °C, SatO₂ 96%. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en mesogastrio, sin signos de peritonismo ni defensa. Peristaltismo disminuido. Analítica: leucocitos 14.200/µL, PCR 28 mg/L, lactato 3,8 mmol/L, creatinina 1,0 mg/dL, dímero D 2.100 ng/mL, INR 1,7. ECG: fibrilación auricular a 95 lpm sin alteraciones de la repolarización.

Ante el dolor desproporcionado, la FA con anticoagulación subóptima y la elevación del lactato, se sospechó isquemia mesentérica y se realizó angio-TC abdominal urgente con fases arterial y venosa. Esta demostró un defecto de repleción en la arteria mesentérica superior a 4 cm de su origen, compatible con émbolo, con disminución de la realce de asas de yeyuno proximal. No había signos claros de perforación ni líquido libre abundante.

Se activó al equipo multidisciplinar (Cirugía General + Cirugía Vascular). Se realizó arteriografía y tromboaspiración endovascular con recuperación parcial del flujo, seguida de laparotomía exploradora que identificó un segmento de 40 cm de yeyuno con signos de isquemia irreversible, que se reseció con anastomosis primaria. El postoperatorio transcurrió en UCI con anticoagulación con heparina no fraccionada. Fue dada de alta al 12º día con anticoagulación oral y seguimiento conjunto.

DISCUSIÓN

Las guías ESVS 2025¹ establecen una recomendación de clase I para la realización de angio-TC con contraste en fases arterial y venosa ante la sospecha de IMA, independientemente de la función renal. Señalan explícitamente que un único valor de lactato o dímero D no debe usarse para confirmar ni descartar el diagnóstico, aunque la elevación del lactato se asocia a mayor gravedad.

La clave diagnóstica sigue siendo la sospecha clínica: dolor abdominal intenso y desproporcionado en un paciente con factores de riesgo (especialmente FA). El retraso diagnóstico es el principal determinante de la mortalidad. La revascularización debe intentarse siempre que sea posible antes o durante la resección intestinal, y los centros de referencia con experiencia en técnicas abiertas y endovasculares ofrecen mejores resultados.

El tratamiento endovascular (tromboaspiración, trombólisis local o stent) ha ganado protagonismo en los últimos años, especialmente en oclusiones proximales y pacientes de alto riesgo quirúrgico. La evaluación de la viabilidad intestinal puede beneficiarse de técnicas como la fluorescencia con verde de indocianina, aunque su uso aún no está generalizado.

Este caso ilustra cómo en Urgencias la combinación de dolor desproporcionado + FA + lactato elevado debe conducir de forma inmediata a la realización de angio-TC y a la activación de un equipo multidisciplinar. La formación en el reconocimiento de esta entidad poco frecuente pero grave es esencial para reducir la mortalidad.

CONCLUSIÓN

La isquemia mesentérica aguda embólica debe sospecharse ante dolor abdominal intenso y desproporcionado en pacientes con fibrilación auricular u otros factores de riesgo. La angio-TC urgente es la prueba de elección según las guías ESVS 2025. El tratamiento combinado de revascularización y resección intestinal en centros experimentados mejora la supervivencia. Mantener un alto índice de sospecha en Urgencias y Atención Primaria es fundamental.

BIBLIOGRAFÍA

1. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Diseases of the Mesenteric and Renal Arteries and Veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2025.
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