AUTORES
- Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
- Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
El síndrome de Turp es una complicación muy grave pero también inusual, que puede ocurrir en las cirugías realizadas mediante histeroscopia. Se debe a la absorción masiva de líquido de irrigación utilizado para distender la cavidad uterina. Esta absorción sistémica puede causar hiponatremia, hipoosmolaridad y sobrecarga hídrica, constituyendo un riesgo vital para la paciente.
PALABRAS CLAVE
Histeroscopia, TURP, hiponatremia, UCI.
ABSTRACT
Turp syndrome is a very serious but also unusual complication that can occur in surgeries performed using hysteroscopy. It is due to massive absorption of the irrigation fluid used to distend the uterine cavity. This systemic absorption can cause hyponatremia, hypoosmolarity and fluid overload, constituting a life-threatening risk for the patient.
KEY WORDS
Hysteroscopy, TURP, hyponatremia, UCI.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Turp es una entidad inusual que constituye complicación sistémica grave de las cirugías de resección trasuretral prostática. Sin embargo, puede producirse de forma excepcional como complicación de las cirugías uterinas realizadas mediante histeroscopia, con una incidencia menor al 1%.
Durante los procedimientos realizados mediante histeroscopia, se requiere utilizar una irrigación de líquido para distender la cavidad uterina. Normalmente se utilizan líquidos sin electrolitos, siendo la glicina al 1.5% la solución utilizada de forma más habitual. De forma inusual, la absorción excesiva de este líquido puede producir clínica sistémica comportando hiponatremia, hipoosmolaridad y sobrecarga de volumen que puede conllevar la aparición de un edema agudo de pulmón.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 40 años de edad, sin alergias medicamentosas y sin otros antecedentes médicos de interés, se interviene de forma programada de una miomectomía vía histeroscópica. Se realiza el procedimiento bajo sedación superficial. Las constantes vitales están dentro de la normalidad al inicio de la cirugía.
Se procede a la realización de la histeroscopia, utilizándose una irrigación de glicina al 1.5% y procediéndose a la extirpación de un mioma de 3cmx5cm. A los 45 minutos de inicio del procedimiento, la paciente presenta una clínica de desaturación brusca y cianosis, asociada a una disminución del nivel de consciencia. En este contexto, se procede a aislar la vía aérea mediante intubación endotraqueal y se sedorrelaja a la paciente (mediante administración de propofol, fentanilo y rocuronio). Tras la intubación y la conexión a ventilación mecánica, la paciente persiste con hipoxemia pese la administración de oxígeno a altas concentraciones. Presenta taquicardia sinusal a 120 latidos por minuto y tensión arterial de 150/75 mmHg. En la analítica sanguínea, destaca una tendencia a la acidosis metabólica con pH de 7.25 y un Bicarbonato de 18 mmol/L, así como una hiponatremia de 128 mmol/L. Se realiza una ecocardiografía a pie de cama que objetiva una función sistólica dentro de la normalidad, sin presencia de valvulopatías ni derrame pericárdico. La ecografía pulmonar objetiva patrón en líneas B (>3 por campo) en ambos hemicampos pulmonares. La radiografía torácica objetiva signos de redistribución vascular e infiltrados perihiliares.
Se procede a ingresar a la paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se realiza a su ingreso un TAC simple cerebral que descarta patología orgánica cerebral como causa del bajo nivel de consciencia. Se procede a canalización de vía de acceso central yugular derecha de forma ecoguiada así como vía arterial radial derecha para monitorización hemodinámica.
Ante sospecha de cuadro de edema agudo de pulmón, se inicia tratamiento diurético con furosemida a dosis altas, presentando buena respuesta diurética. En este contexto se consigue disminuir de forma progresiva los requerimientos de oxígeno de la paciente, desde una fiO2 de 1.0 hasta una fiO2 de 0.35.
Revisando el procedimiento realizado, se objetiva un disbalance de 4000cc entre el líquido irrigado para la realización del procedimiento durante la histeroscopia y el posteriormente recuperado, se sospecha este disbalance de líquido como causante del cuadro de edema agudo de pulmón y el resto de la clínica concomitante.
La paciente evoluciona de forma favorable durante su ingreso en UCI tras la instauración del tratamiento. Finalmente, la paciente recupera el nivel de consciencia a las 24 horas del procedimiento y se procede a weaning y extubación con éxito. Es dada de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos a las 48 horas de su ingreso.
DISCUSIÓN
Si bien el síndrome de Turp es una complicación muy inusual en los procedimientos ginecológicos, su desarrollo puede ser potencialmente fatal.
Por ello, durante estas cirugías es imprescindible ser conscientes del riesgo existente de sobrecarga hídrica, para así reconocer de forma rápida si está ocurriendo y poner tratamiento de forma temprana.
En este contexto, es imprescindible monitorizar el balance de líquido de irrigación, para detectar si este se está absorbiendo de forma excesiva. Para ello existen distintos métodos (simplemente apuntar el balance del líquido irrigado y recogido o métodos más complejos como la medición de etanol en el líquido de irrigación). Otro factor importante a considerar es la presión del líquido de irrigación, ya que se cree que el empleo de presiones altas para distender la cavidad uterina pueden favorecer la absorción de líquido1.
El tratamiento ha de instaurarse de forma precoz. El cuadro clínico dependerá del tipo de líquido utilizado para la irrigación. Las soluciones más frecuentemente utilizadas son líquidos hipotónicos, frecuentemente la glicina al 1% (osmolaridad de 200 mOsm/L). La absorción de esta sustancia puede causar un cuadro de hipoosmolaridad, hiponatremia y sobrecarga hídrica. La gravedad de la clínica de la hiponatremia variará según la velocidad de instauración. No hay que olvidar que el tratamiento de la hiponatremia requiere una cautela especial, ya que una reposición demasiado agresiva y rápida puede acarrear complicaciones graves (mielinolisis central pontina, otros trastornos cerebrales…)2.
El tratamiento de la sobrecarga de fluidos se realizará mediante la administración de diuréticos (frecuentemente furosemida). Si existe un cuadro de edema agudo de pulmón puede ser necesario aplicar presión positiva al final de la expiración (PEEP) para mejorar el cuadro de insuficiencia respiratoria(3).
BIBLIOGRAFÍA
- Mushambi, Mary C., y Karin Williamson. «AnaestheticConsiderations for HysteroscopicSurgery». BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology, vol. 16, n.o 1, marzo de 2002, pp. 35-51. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1053/bean.2002.0206.
- Sethi, Navdeep, et al. «OperativeHysteroscopyIntravascular Absorption Syndrome: A Bolt from the Blue». Indian Journal of Anaesthesia, vol. 56, n.o 2, 2012, p. 179. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.4103/0019-5049.96342.
- Wang, Ming-Tse, et al. «OperativeHysteroscopyIntravascular Absorption Syndrome Is More than Just the GynecologicalTransurethralResection of the Prostate Syndrome: A Case Series and LiteratureReview». Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 59, n.o 5, septiembre de 2020, pp. 748-53. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.tjog.2020.07.022.
