La conización como tratamiento de lesiones producidas por el virus del papiloma humano. Plan de cuidados estandarizado

24 marzo 2024

AUTORES

  1. Carlota Enguita Guinovart. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Ana María García-Belenguer Montón. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Sara Gimeno Sanjuan. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Ana del Valle Rodríguez Delgado. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Celia Sánchez Álvarez. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Adela Villarreal Pellejero. Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El virus del papiloma humano (VPH) es una infección transmitida principalmente a través de la actividad sexual. La mayoría de las infecciones son transitorias y se resuelven, pero un porcentaje pequeño puede persistir y aumentar el riesgo de desarrollar lesiones neoplásicas. El objetivo del tratamiento de las lesiones precancerosas del cuello uterino es eliminarlas y prevenir el cáncer. El tratamiento escisional, como la conización cervical, es una opción común y se adapta a las características de la lesión. En este artículo se realiza un plan de cuidados estandarizado de enfermería en la atención previa y posterior a la conización.

PALABRAS CLAVE

Virus del papiloma humano, conización, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Human papillomavirus (HPV) is an infection transmitted primarily through sexual activity. Most infections are transient and will resolve, but a small percentage may persist and increase the risk of developing neoplastic lesions. The goal of treatment of precancerous lesions of the cervix is to eliminate them and prevent cancer. Excisional treatment, such as cervical conization, is a common option and is individualized to the characteristics of the lesion. This article provides a standardized nursing care plan for pre- and post-conization.

KEY WORDS

Human papillomavirus, conization, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

El virus del papiloma humano (VPH) es una infección transmitida principalmente a través de la actividad sexual. Se estima que alrededor del 75% de las mujeres y el 85% de los hombres, se infectan del VPH en algún momento de sus vidas. La mayoría de estas infecciones son transitorias y se resuelven. Sin embargo, aproximadamente el 10% de las mujeres infectadas tienen una infección persistente, lo que aumenta el riesgo de desarrollar lesiones neoplásicas1.

El VPH es el principal responsable de la mayoría de los casos de neoplasias cervicales y sus lesiones precursoras. Los genotipos de VPH de alto riesgo oncogénico, especialmente el 16 y el 18, son los más agresivos y causan alrededor del 70% de las lesiones cervicales invasivas.

Existen varios factores que aumentan el riesgo de persistencia de la infección por VPH y el desarrollo de lesiones premalignas y malignas. Estos incluyen el genotipo y carga viral, la inmunodepresión, el tabaquismo, el uso prolongado de anticonceptivos orales, la alta paridad y la coinfección con otras infecciones de transmisión sexual.

En general, el tratamiento de las lesiones precancerosas del cuello uterino reduce la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino (CCU). Sin embargo, es importante tener en cuenta el riesgo individual de progresión y regresión de las lesiones para la elección del tratamiento, la cual debe ser individualizada y basada en la evaluación de los riesgos y beneficios para cada paciente.

Para el diagnóstico y manejo adecuado de las lesiones precancerosas del cuello uterino, se utiliza la terminología histopatológica llamada LAST (Terminología Escamosa Anogenital Inferior). Esta clasificación divide las lesiones escamosas intraepiteliales asociadas al VPH en dos grados: lesiones de “bajo grado” (LSIL) y lesiones de “alto grado” (HSIL)1.

  • LSIL: Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. Incluye VPH, displasia leve y/o CIN1 (neoplasia intraepitelial cervical de grado 1). Generalmente regresan espontáneamente.
  • HSIL: Lesión escamosa de alto grado que incluye displasia moderada/severa, CIS; CIN2 y CIN3. Tiene un mayor potencial de progresión hacia el cáncer de cérvix.

 

El objetivo principal del tratamiento de las lesiones precancerosas del cuello uterino es eliminar estas lesiones y prevenir el desarrollo de cáncer de cuello uterino. Sin embargo, también es importante minimizar los efectos adversos asociados al tratamiento y evitar el sobretratamiento. La elección del tratamiento depende de diversos factores, incluida la experiencia del profesional y el equipo utilizado.

En el caso de un diagnóstico citológico de HSIL o ASC-H, se recomienda realizar una colposcopia para evaluar la lesión y determinar el tratamiento adecuado. Si la colposcopia muestra una lesión de bajo grado (LSIL), se recomienda realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico.

Cuando se confirma el diagnóstico histológico de LSIL/CIN1 exocervical precedido de una citología HSIL, ASC-H o ACG, se recomienda realizar un co-test (citología y prueba del VPH) al año. Si existe una discordancia diagnóstica mayor (citología de alto grado y biopsia de bajo grado), se puede considerar un tratamiento escisional.

Si tenemos un diagnóstico histológico de LSIL/CIN1 endocervical precedido de una citología HSIL, ASC-H o ACG, se recomienda realizar un tratamiento escisional (escisión tipo 2 o 3) debido al riesgo de infradiagnóstico de lesiones subyacentes de alto grado.

Para los diagnósticos histológicos de HSIL/CIN2-3, hay que diferenciar entre el tratamiento para CIN2 y CIN3, puesto que los casos de HSIL/CIN2 constituyen un grupo heterogéneo con riesgo variable de progresión/regresión. Diversos estudios afirman que los casos de

HSIL/CIN 2 sin tratamiento presentan el 50% de regresión, un 32% de persistencia y una progresión a HSIL/CIN3 en un 18%2.

Por contra, las pacientes con HSIL/CIN3 que no reciben tratamiento presentan un riesgo de progresión a CCU del 50% a largo plazo, el cuál disminuye al ser correctamente tratadas hasta el 0,7%. Por lo tanto, existe evidencia de que el tratamiento de dichas lesiones reduce la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix. El tratamiento escisional es la opción preferente.

El tratamiento escisional consiste en la extirpación de una lesión y obtención de una muestra para su estudio histológico, con el objetivo de eliminar por completo la lesión y para su evaluación y diagnóstico. En este caso, el tratamiento escisional es la conización cervical, en la que se realiza una exéresis de la zona de transformación, eliminando las lesiones precancerosas del cuello uterino. Suele conllevar la extirpación de una parte del exocérvix y una parte interna correspondiente al endocérvix.

La escisión debe adaptarse al tamaño y características de la lesión, y se clasifica en 3 tipos diferentes.

  • Escisión tipo 1: incluye únicamente exocérvix y no supera los 8 mm de profundidad.
  • Escisión tipo 2: Incluye una pequeña parte de canal endocervical visible mediante colposcopia.
  • Escisión tipo 3: indicada en lesiones con afectación endocervical extensa e implica una escisión más profunda del canal endocervical.

 

Además, se cuenta con diferentes técnicas. La más utilizada en la actualidad es la escisión con asa diatérmica (LEEP), que es rápida, sencilla y de bajo costo.

Otras opciones incluyen la conización con láser, que requiere un equipo más complejo y entrenamiento adicional, y ha sido progresivamente sustituido por el asa diatérmica, y la conización con bisturí frío. Fue la primera técnica utilizada, pero actualmente está en desuso.

En general, se recomienda adaptar los procedimientos escisionales a las características de las lesiones cervicales a tratar y el objetivo principal es extirpar la totalidad de la lesión sin fragmentar la muestra quirúrgica3,4.

También existe un pequeño riesgo de complicaciones. La hemorragia puede aparecer tanto en el postoperatorio inmediato como en el tardío. En caso de ser moderado/abundante se recomienda acudir a urgencias, aunque estos casos sólo aparecen en un 2% de las conizaciones.

Otras complicaciones asociadas al procedimiento son las reacciones adversas a los anestésicos utilizados o laceraciones en el canal vaginal, pero tienen muy baja incidencia.

La infección de la herida quirúrgica también es muy infrecuente, cursa con flujo abundante y maloliente y dolor pélvicos, y puede ir acompañada de fiebre.

A largo plazo, las posibles consecuencias de las escisiones cervicales afectan al campo reproductivo. Muy raramente, puede aparecer una estenosis del cérvix, o ir ligado a abortos o partos pretérmino. El principal factor de riesgo de los abortos y partos prematuros en mujeres sometidas a conizaciones parece ser el acortamiento del cuello uterino debido a la eliminación de tejido cervical durante la conización5.

Para llevar a cabo el procedimiento se debe utilizar anestesia, ya sea local en cérvix o regional (peridural o intradural), o sedación con anestesia endovenosa. Es una técnica que se realiza de manera ambulatoria. En muy raros casos se hará uso de una anestesia general y será necesario el ingreso.

Se quiere realizar un plan de cuidados estandarizado para aquellas pacientes que vayan a ser sometidas a tratamiento escisional. Como se ha mencionado anteriormente, la conización suele ser un procedimiento que no requiere ingreso. Sin embargo, es igualmente importante realizar una correcta acogida de la paciente, y posteriormente realizar los cuidados pertinentes que garanticen el alta a domicilio sin complicaciones.

1. Check list pre-conización:

  • Comprobar la identificación de la paciente.
  • Revisar el estudio preoperatorio: Análisis sanguíneo básico, electrocardiograma, visita realizada por Anestesia.
  • Comprobar las 8 horas de ayuno en caso de realizarse con anestesia loco-regional.
  • Revisar posibles alergias.
  • Comprobar que la paciente se ha quitado la ropa interior y lleva el camisón.
  • Comprobar que se retiran todos los objetos personales y/o metálicos que la paciente pueda llevar (anillos, pendientes, pulseras, gafas…).
  • Venoclisis con abbocath de 18-20G y medición de constantes: tensión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno.
  • Mantenimiento de la vía venosa periférica con un suero fisiológico al 0.9%.

 

Además, se realizará una valoración sistematizada con las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

2. Diagnóstico pre-conización:

[00146]: Ansiedad.

Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Población en riesgo: Personas en el período perioperatorio.

Factores relacionados: dolor, estresores.

Características definitorias: Nerviosismo, aumento de la tensión arterial y frecuencia cardíaca. Expresa preocupación, angustia, inseguridad o distrés.

NOCS relacionados:

[1212] Nivel de estrés.

Indicadores:

  • [121201] Aumento de la presión arterial.
  • [121203] Aumento de la frecuencia respiratoria.
  • [121213] Inquietud.
  • [121222] Ansiedad.

 

[2009] Estado de comodidad: Entorno.

Indicadores:

  • [200910] Privacidad.
  • [200911] Disponibilidad de espacio para visitantes.
  • [200915] Entorno tranquilo.
  • [200916] Control del ruido

 

[3003] Satisfacción del paciente/usuario: cuidados.

Indicadores:

  • [300101] El personal ha demostrado cortesía.
  • [300103] El personal ha demostrado amabilidad.
  • [300109] Frecuencia de control por parte del personal.
  • [300119] Información proporcionada sobre las opciones de cuidados.

 

NICS relacionados:

[5610] Enseñanza: Prequirúrgica.

Actividades:

  • Informar al paciente y a la familia de la duración esperada de la operación.
  • Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente, sus antecedentes, nivel cultural y el grado de conocimiento de la cirugía.
  • Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la cirugía.
  • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente sus inquietudes.
  • Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas/laboratorio, micción, preparación de la piel, terapia i.v., vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al quirófano), según corresponda.
  • Informar acerca de lo que se oirá, olerá, verá, saboreará o sentirá durante el proceso.

 

[5820] Disminución de la ansiedad

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 

Tras la intervención se realizará una nueva valoración completa de la paciente en la unidad de recuperación postanestésica (URPA), y se proporcionarán los cuidados pertinentes a las pacientes, tras la anestesia loco-regional, sedación o general.

3. Diagnósticos post-conización:

[00206]: Riesgo de sangrado.

Definición: Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

Condición asociada: Régimen terapéutico.

NOCS relacionados:

[0413] Severidad de la pérdida de sangre.

Indicadores:

  • [41307] Sangrado vaginal.
  • [41301] Pérdida sanguínea visible.
  • [41309] Disminución de la presión arterial sistólica.
  • [41310] Disminución de la presión arterial diastólica.

 

[2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

Indicadores:

  • [230502] Presión arterial sistólica.
  • [230503] Presión arterial diastólica.
  • [230505] Temperatura corporal.
  • [230506] Frecuencia cardíaca apical .
  • [230510] Frecuencia respiratoria.
  • [230512] Saturación de oxígeno.
  • [230513] Nivel de conciencia.

 

NICS Relacionados:

[1410] Manejo del dolor: Agudo.

Actividades:

  • Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).
  • Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
  • Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos y dosis.

 

[4010] Prevención de hemorragias.

Actividades:

  • Revisar la historia clínica del paciente para determinar factores de riesgo específicos (p. ej., cirugía, trauma, úlceras, hemofilia, coagulación deficiente, inhibición de la coagulación por el tratamiento con medicación).
  • Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej., hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario).
  • Mantener el acceso i.v., según corresponda.

 

[00132] Dolor agudo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Características definitorias: Alteración de los parámetros fisiológicos, conducta expresiva, expresión facial de dolor, informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.

Factores relacionados: factores lesivos.

NOCS relacionados:

[1605] Control del dolor.

  • [160502] Reconoce el comienzo del dolor.
  • [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.
  • [160511] Refiere dolor controlado.
  • [160516] Describe el dolor.

 

[2102] Nivel del dolor.

  • [210201] Dolor referido.
  • 210206] Expresiones faciales de dolor.
  • [210208] Inquietud.
  • [210212] Presión arterial.
  • [210224] Muecas de dolor .
  • [210225] Lágrimas.
  • [210227] Náuseas.

 

[3016] Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor.

  • [301601] Dolor controlado.
  • [301602] Nivel de dolor controlado regularmente.
  • [301608] Información proporcionada sobre opciones para manejar el dolor.
  • [301613] Información proporcionada sobre manejo del dolor después del alta.

 

NICS relacionados:

[2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.).

  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
  • Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
  • Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
  • Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.
  • Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
  • Mantener la esterilidad del sistema i.v. permeable.
  • Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.
  • Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
  • Comprobar la presencia de infiltración y flebitis en el lugar de infusión.
  • Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

 

[2210] Administración de analgésicos.

  • Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y culturales).
  • Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.

 

CONCLUSIONES

El VPH es el causante de la mayoría de las lesiones malignas y premalignas en el cuello del útero. El tratamiento escisional es la opción preferente para la eliminación de estas lesiones. Se trata de un procedimiento rápido, con pocas complicaciones y que facilita tanto el tratamiento de las lesiones como su posterior estudio histológico. Llevar a cabo un plan de cuidados pre y post- conización permite aplicar con rigor la misma atención a todas las pacientes y a la vez individualizar según los procesos de cada una de ellas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC). Prevención secundaria del cáncer de cuello de útero. Conducta clínica ante resultados anormales de las pruebas de cribado [Internet]. Aepcc.org. 2022 [citado el 1 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.aepcc.org/wp-content/uploads/2022/11/Guia-Prevencion-cancer-cervix-2022.pdf
  2. Tainio K, Athanasiou A, Tikkinen KAO, Aaltonen R, Cárdenas J, Hernándes, et al. Clinical course of untreated cervical intraepithelial neoplasia grade 2 under active surveillance: systematic review and meta-analysis. BMJ [Internet]. 2018; k499. [citado el 1 de febrero de 2024]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.k499
  3. Rubio D, González M, Prieto MA, Paniagua JJ, de Nicolás M. Conización cervical: conocimientos actuales y evaluación de las diferentes técnicas quirúrgicas. Prog Obstet Ginecol (Internet) [Internet]. 2004;47(6):272–7. [citado el 1 de febrero de 2024]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s0304-5013(04)76003-3
  4. Santesso N, Mustafa RA, Wiercioch W, Kehar R, Gandhi S, Chen Y, et al. Systematic reviews and meta-analyses of benefits and harms of cryotherapy, LEEP, and cold knife conization to treat cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynaecol Obstet [Internet]. 2016;132(3):266–71. [citado el 1 de febrero de 2024]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.07.026
  5. Kyrgiou, M., Athanasiou, A., Paraskevaidi, M., Mitra, A., Kalliala, I., Martin-Hirsch, P., Arbyn, M., Bennett, P., & Paraskevaidis, E. Adverse obstetric outcomes after local treatment for cervical preinvasive and early invasive disease according to cone depth: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.)[Internet]. 2016, 354, i3633. [citado el 3 de febrero de 2024]. Disponible en: https://doi.org/10.1136/bmj.i3633
  6. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 1 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

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