La función de enfermería en la técnica de la hemofiltración

AUTORES

1. Daniel Francés Muñoz. Graduado Universitario en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Belén Lladró Sáenz. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
3. Maria Iglesias Montori. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Laura Gracia Sesé. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Josselyn Gabriela Tipán Chiliguano. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Christian Cardiel Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La historia del estudio del sistema renal y sus enfermedades se remonta a civilizaciones antiguas. La técnica de la diálisis fue descrita por Thomas Graham en 1861 basándose en conceptos como la difusión y la ósmosis. La primera diálisis en humanos se realizó en 1924, y la hemodiálisis comenzó a utilizarse en 1977 como tratamiento continuo para el fracaso renal agudo.

La hemodiálisis filtra la sangre a través de un filtro extracorpóreo, eliminando excedentes de líquidos y toxinas. Existen modalidades de técnicas de reemplazo renal basadas en principios fisicoquímicos como la difusión, convección y adsorción. Se requiere un acceso vascular para estas técnicas, que puede ser permanente (fístula arteriovenosa) o transitorio (catéter), siendo el Shaldon el catéter más utilizado.

Las técnicas de reemplazo renal son invasivas, por lo que no están exentas de complicaciones, así que los cuidados de enfermería son cruciales para prevenirlas. Los cuidados incluyen monitoreo constante del paciente, control y mantenimiento del acceso vascular, manejo del hemofiltro, y educación del paciente sobre su tratamiento y cuidados.

PALABRAS CLAVE

Terapia de reemplazo renal continuo, catéteres venosos centrales, proceso de enfermería, educación continua en enfermería.

ABSTRACT

The history of the study of the renal system and its diseases dates back to ancient civilizations. The technique of dialysis was described by Thomas Graham in 1861 based on concepts such as diffusion and osmosis. The first dialysis in humans was performed in 1924, and hemodialysis began to be used in 1977 as a continuous treatment for acute renal failure.

Hemodialysis filters the blood through an extracorporeal filter, removing excess fluids and toxins. There are modalities of renal replacement techniques based on physicochemical principles such as diffusion, convection and adsorption. Vascular access is required for these techniques, which can be permanent (arteriovenous fistula) or temporary (catheter), being the Shaldon catheter the most commonly used.

Renal replacement techniques are invasive, so they are not free of complications, so nursing care is crucial to prevent them. Care includes constant monitoring of the patient, control and maintenance of vascular access, management of the hemofilter, and patient education about their treatment and care.

KEY WORDS

Continuous renal replacement therapy, central venous catheters, nursing process, continuing nursing education.

INTRODUCCIÓN

La función del riñón es la de limpiar la sangre de toxinas y reducir el líquido que sobra en forma de orina. Además, también produce hormonas necesarias para el organismo ¹.

Se tiene conocimiento del sistema renal y sus patologías desde las primeras civilizaciones. Egipcios y griegos dejaron las primeras referencias al riñón, romanos y árabes plantearon la posibilidad de eliminar toxinas por difusión en el agua a través de la piel. Estas primeras ideas junto con una sucesión gradual de descubrimientos e inventos, sentarán las bases de la futura diálisis ^{2, 3}.

Jean Antoine descubrió la difusión de soluto y disolvente a través de ósmosis a principios del siglo XVIII. Otros estudios explicaron el funcionamiento de las membranas semipermeables, permitiendo su uso para el tratamiento del fracaso renal, aunque no será hasta 1861 cuando Thomas Graham describa la técnica de la diálisis (proceso que consiste en el movimiento de solutos de manera selectiva a través de una membrana semipermeable)^2,3.

La primera diálisis se realizó en animales en 1912. En 1924 se comenzó a aplicar en humanos y, gracias al descubrimiento de la heparina, en 1945 se consiguió que sobrevivieran los primeros pacientes con fracaso renal^2,3.

Por extensión, el término diálisis también se aplica para la hemodiálisis (técnica de depuración extrarrenal de la sangre a través de membranas semipermeables), empleada para suplir las funciones de los riñones en pacientes con insuficiencia renal aguda/crónica^1,3.

La hemodiálisis comienza a emplearse en 1977 en las Unidades de Cuidados Intensivos como terapia continua para el tratamiento del fracaso renal agudo, ya que se trata de la primera causa de muerte no coronaria y es multifactorial (fracaso multiorgánico acompañado de shock séptico)^2,3.

En los inicios del siglo XX es cuando tenemos las primeras noticias relacionadas con los cuidados de enfermería en pacientes con insuficiencia renal. Bárbara Coleman fue la primera autora de enfermería en publicar un artículo de carácter científico y académico en el que describe el papel de la enfermera durante la diálisis³.

OBJETIVO

Dar a conocer las técnicas de hemofiltración a las enfermeras que comienzan su trabajo en la Unidad de Cuidados Intensivos.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos Google Académico sobre las técnicas de hemofiltración, la función enfermera y el catéter Swan-Ganz.

RESULTADOS

La hemodiálisis consiste en filtrar periódicamente el exceso de líquidos y las sustancias tóxicas del organismo mediante el paso de la sangre del paciente por un filtro extracorpóreo. Una solución de sustitución vuelve a añadir parte o toda el agua y electrolitos extraídos, antes o después del paso de la sangre por el filtro. Los solutos no deseados no se sustituyen disminuyendo de esta forma su concentración en la sangre del paciente^1,2.

Estos tratamientos se denominan técnicas de reemplazo renal, se emplean para realizar lo que los riñones no pueden hacer durante un periodo de tiempo determinado, y actúan según unos principios fisicoquímicos^1,3:

• Difusión: Mecanismo de transferencia de solutos a través de una membrana semipermeable que separa dos soluciones. Por un gradiente de concentración diferente, los solutos van de la solución de mayor concentración a la menos concentrada. Los solutos desplazados dependerán de su tamaño y del tamaño de los poros.
• Convección o ultrafiltración: Mecanismo de transferencia de solutos y solvente a través de una membrana semipermeable que separa dos soluciones. Con un diferente gradiente de presión, los solutos pasa de la solución de mayor presión a la de menor presión. Los solutos que se desplazan dependerán de su tamaño y del tamaño de los poros.
• Adsorción: Mecanismo por el que los solutos son retenidos o atrapados en la superficie de la membrana.

Según el principio fisicoquímico bajo el que actúa, existen varias modalidades de técnicas de reemplazo renal³:

• Ultrafiltración lenta continua: convección. Introducida en 1930 por Brull y Geiger, aunque hasta 1966 no se generalizó su aplicación.
• Hemofiltración continua arteriovenosa y venovenosa: convección. Tras el estudio de Bluemle y Henderson sobre nuevas membranas para hemodiálisis, Benjamin Burton, en 1976, nombró el empleo de estas membranas como «hemofiltración», una nueva técnica que mejoró el tratamiento en pacientes críticos. En 1977, al pinchar por error la arteria, Peter Kramer descubrió la hemofiltración arteriovenosa.
• Hemodiálisis continua arteriovenosa y venovenosa: difusión. En 1987, Uldall describe la hemodiálisis venovenosa continua, basándose en la técnica desarrollada por Geronemus, a la que le aplica una bomba para impulsar la sangre. En España uno de los primeros artículos sobre esta técnica aparece en 1988.
• Hemodiafiltración continua arteriovenosa y venovenosa: difusión y convección. En 1984, modificando la técnica de Kramer, Geronemus y Schneider por un lado, y Ronco por otro lado, añadieron membranas, filtros y soluciones de diálisis, consiguiendo añadir el principio difusivo a la técnica.

En 2002 la principal causa para realizar estas técnicas es la insuficiencia renal aguda, aunque a partir de 2020, las terapias continuas venovenosas son susceptibles de ser empleadas para el soporte de órganos extracorpóreos (alteraciones hepáticas, patologías autoinmunes, sepsis…), pasando a denominarse terapias de depuración extracorpórea³.

Para la realización de estas técnicas se precisa de un acceso vascular, existen dos tipos¹:

1. Permanente: la fístula arteriovenosa (es el prototipo de acceso vascular y es el objetivo a conseguir en los pacientes que inician hemodiálisis y puede ser autóloga [vasos propios del paciente] o mediante injerto).
2. Transitorio: los catéteres. Si no es posible realizar fístula, pasan a ser permanentes.

Los catéteres son tubos flexibles y huecos. La implantación de un catéter venoso central se debe plantear cuando no se puede realizar una fístula o cuando sea necesario tratamiento renal sustitutivo de urgencia sin disponer de otro acceso. Aunque las guías no lo recomiendan como acceso vascular permanente, su uso está aumentando debido al aumento de pacientes crónicos sin acceso vascular que precisan hemodiálisis^1,4.

El catéter más empleado para la hemodiálisis es el Shaldon, un catéter central (15-25 cm) no tunelizado de doble lumen. Este catéter se utiliza como acceso vascular temporal (mientras se coloca un acceso permanente) o como una opción a largo plazo^2,4,5.

Dicho catéter tiene dos luces: la arterial (de color rojo y por donde se extrae la sangre hacia el monitor de hemodiálisis) y la venosa (de color azul y por donde entra de nuevo al cuerpo ya depurada). Aunque una luz se denomina arterial, ambas luces están ubicadas en una vena².

Las vías de acceso son venas grandes y llevan un orden de elección: primero venas yugulares internas, venas yugulares externas, venas femorales y, finalmente, venas subclavias. La vena yugular interna es la vena elegida más frecuentemente, debido a su fácil acceso y su menor índice de complicaciones^1,2,4.

Para realizar el procedimiento, el médico de medicina intensiva inserta el Shaldon (de la misma forma que se inserta un catéter venoso central) con técnica estéril estricta en la vena elegida. Enfermería asistirá en la canalización y preparará la máquina de depuración cebando el circuito con suero salino heparinizado. Se colocará anticoagulación si se precisa y, una vez purgado, se programarán los parámetros en la máquina para realizar la técnica de reemplazo renal deseada. Por último, se conectará el circuito al catéter iniciando la terapia indicada por el intensivista^2,3,5.

Esta terapia es cada vez más usada en la UCI y se trata de una técnica invasiva, por lo que no está exenta de complicaciones. Es por esto que el personal de Enfermería debe conocer las complicaciones que pueden aparecer, ya sea relacionada con el catéter Shaldon o durante la terapia^2,5.

Complicaciones relacionadas con el Shaldon^1,2,4,5 :

• Infección: es la complicación más frecuente y grave de los catéteres venosos centrales. Prevenible manteniendo la esterilidad. Se definen varios tipos de infecciones:
  • Bacteriemia. Infección sistémica.
  • Tunelitis o infección del túnel subcutáneo. Aparecerá inflamación y exudado purulento, asociado o no a bacteriemia. Esta infección suele precisar recambio del catéter.
  • Infección del orificio de salida del catéter. Aparece exudado purulento a través del orificio de salida. Se suelen resolver con antisépticos locales y antibióticos.
  • Colonización.
• La estenosis del vaso es una complicación muy frecuente, suele pasar inadvertida y es grave porque compromete la colocación de accesos vasculares en el mismo miembro.
• Disfunción del catéter: por mala colocación, acodamiento o trombosis (ante una trombosis se indica la retirada del catéter).
• Sangrado o hematoma del punto de inserción.
• Reacciones alérgicas o shock anafiláctico: por los materiales de los que se componen/esterilizan el Shaldon o el filtro.

Complicaciones que pueden aparecer durante la terapia^2,3:

• Recirculación: se filtra la sangre ya filtrada con el inconveniente de la pérdida de eficacia del tratamiento. Al invertir las luces se aumenta esta complicación.
• Fuga de sangre: en la línea del líquido dializado se encuentra un sensor infrarrojo que detecta cambios de coloración en el agua debido a la fuga de sangre. Requiere detener el procedimiento y realizar un cambio en el filtro.
• Desconexión accidental de las líneas.
• Presión venosa o de retorno: Si hay un gran aumento debemos pensar en obstrucción de la línea venosa por coágulo, aire o clampeo de línea, así como extravasación. Si hay una caída en la presión se pensará en una desconexión en la línea de retorno, pudiendo desencadenar en una pérdida considerable de sangre.
• Entrada de aire o burbujas en el circuito extracorpóreo: algunos modelos tienen cámara o trampa para atrapar las burbujas. Si pasa al paciente por una rotura o desconexión del catéter produce embolismo aéreo.
• Coagulación del hemofiltro: un aumento de la presión transmembrana es indicativo de la obstrucción lenta del filtro.
• Alteraciones hemodinámicas: hipotensión, hipertensión o arritmias.
• Alteraciones del balance de líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-base.
• Alteraciones metabolismo-catabolismo.
• Alteración de la temperatura corporal: estas técnicas pueden provocar hipotermia.
• Anemia y hemolisis.

La gestión de los cuidados de Enfermería en pacientes con catéter Shaldon es un verdadero desafío y una necesidad para el equipo de enfermería, ya que su cuidado previene la aparición de complicaciones, reduciendo la morbilidad y mortalidad de estos pacientes y alargando la vida útil del catéter^4,5.

Así pues, además de los cuidados habituales del paciente crítico, los cuidados proporcionados por enfermería se centrarán en^1,2,3,4,5:

• Monitorización continua del paciente (constantes, volúmenes, flujos, presiones, balances, anticoagulación, estado hidroelectrolítico…): es crucial para detectar y prevenir cualquier complicación.
• Acceso vascular: colaborar en la colocación; control del funcionamiento del catéter; detección de signos de infección, hematoma o sangrado; mantener una asepsia estricta es crucial para disminuir riesgo de infecciones y complicaciones. Los cuidados diarios comprenden la limpieza del sitio de inserción con soluciones antisépticas y el cambio de apósitos según protocolo, permitiendo mantener el catéter en buen estado durante más tiempo.
• Adecuado montaje, cebado y mantenimiento del hemofiltro, así como la conexión y desconexión del mismo al Shaldon (dejándolo permeable y anticoagulado para la próxima sesión).
• Iniciar el tratamiento según la pauta del intensivista.
• Evaluar constantemente la tolerancia del paciente a la terapia. Vigilar la temperatura del paciente y colocar el calentador del hemofiltro si se precisa.
• Revisión del circuito: ajuste correcto de las conexiones, detención de aire en el sistema, prevención de acodamientos o pinzamientos, vigilar la permeabilidad, resolver los problemas del sistema (control de alarmas), vigilar coagulación del circuito…
• En el caso de un catéter permanente, la educación del paciente (comprensión de los cuidados y participación activa en el cuidado) es esencial para proporcionar una atención integral y de calidad. Fomenta el autocuidado y estimula la adherencia al tratamiento. Alarga la vida y funcionamiento del acceso vascular y contribuye a prevenir complicaciones.
• Formar a otras enfermeras.

CONCLUSIONES

Las técnicas de reemplazo renal siempre han tenido gran importancia en el tratamiento del paciente crítico, ganando más importancia en el momento en que se comenzaron a emplear para el soporte de otros órganos de forma extracorpórea. Por este motivo, es crucial para el personal de enfermería (dado su alto grado de implicación en la realización de estas técnicas) tener conocimientos y estar actualizados en el empleo de estas técnicas.

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