La importancia de la vitamina D en el embarazo.

AUTORES

1. Andrea Echart Broto. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.
2. Rocío Conde Lamelas. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.
3. Inés Ruiz Salvador. Matrona. Hospital Reina Sofía de Tudela.
4. Raquel Santaliestra Elvira. C.A.P. Monzón de Huesca.
5. Sara Ena Belloc. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.
6. Lidia Salas Gil. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.

RESUMEN

La vitamina D es esencial para el correcto funcionamiento del organismo, y durante el embarazo, es indispensable para conseguir el desarrollo fetal óptimo.

Es importante garantizar el aporte de vitamina D durante esta etapa, para conseguir unos resultados maternofetales favorables, no obstante, respecto a la suplementación existe cierta controversia.

PALABRAS CLAVE

Vitamina D, embarazo, ingesta diaria recomendada, suplementación, deficiencia de vitamina D.

ABSTRACT

Vitamin D is essential for the proper functioning of the body, and during pregnancy, it is essential in order to achieve an optimal fetal development.

It is important to guarantee the supply of vitamin D during this stage, to achieve favorable maternal and fetal outcomes; however, there is some controversy regarding supplementation.

KEY WORDS

Vitamin D, Pregnancy, Recommended daily intake, supplementation, vitamin D deficiency.

INTRODUCCIÓN

La vitamina D es una hormona esteroidea que contribuye de forma clave en la homeostasis del calcio y la mineralización ósea. Promueve la absorción del calcio y el fósforo a nivel intestinal, el mantenimiento de los huesos en condiciones óptimas, y el correcto funcionamiento del sistema inmunitario y los músculos.

La deficiencia de vitamina D está asociada con un mayor riesgo de trastornos inflamatorios crónicos, alergias, infecciones, trastornos autoinmunes, enfermedades cardiovasculares e incluso cáncer.

Durante el embarazo, su déficit tiene un impacto negativo en la salud materno-fetal. Las bajas concentraciones de vitamina D en las embarazadas se han asociado con complicaciones del embarazo, como preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino, que pueden promover resultados neonatales adversos, como deficiencias en la mineralización ósea y alteraciones del neurodesarrollo.

Este déficit vitamínico en las gestantes es un hecho confirmado por numerosos estudios, que informan de la necesidad de optimizar sus niveles. Por ello, por un lado, se estima que podría ser necesario suplementar con vitamina D durante el embarazo a nivel profiláctico. Por otro lado, no está claro si estos suplementos tienen efectos beneficiosos o perjudiciales para la madre y el futuro neonato^1,2.

OBJETIVO

Describir la importancia del déficit de vitamina D durante el embarazo, así como evaluar y valorar la necesidad de administrar suplementos para su prevención.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica en las principales bases de datos como Cochrane y Pubmed, acotando la búsqueda a los últimos 5 años y a publicaciones en inglés y español. Se consultaron también guías de organizaciones y guías de práctica clínica (GPC) como la National Institute of Health and Care Excellence (NICE).

RESULTADOS

Se ha descrito una alta prevalencia de hipovitaminosis D en las gestantes, pese a que se sigue alentando a todas ellas a que se nutran adecuadamente, a través de una dieta sana y equilibrada. Este déficit de magnitud epidémica, también se describe en niños, y a nivel mundial.

Con respecto a las fuentes de vitamina D y los factores relacionados con su déficit, se deben tener en cuenta:

• Uno de los más relevantes, es la exposición solar UVB. Se debe considerar tanto el tiempo de exposición como las horas solares del día. La incorporación de la mujer al mundo laboral influye en el tiempo de exposición. En función de la estación del año, los niveles séricos de vitamina D pueden descender hasta un 20%.
• En el caso de la dieta, muy pocos alimentos contienen vitamina D de forma natural. El pescado graso (salmón, atún, caballa) o los aceites de hígado de pescado, están entre las mejores fuentes de vitamina D.
• El estatus social también parece relevante, puesto que se ha relacionado el déficit de vitamina D con las condiciones socioeconómicas desfavorables.

Respecto a la importancia en el embarazo, algunos autores han encontrado asociaciones entre el déficit de vitamina D y un riesgo elevado de presentar diabetes gestacional y/o parto prematuro.

En otros estudios, se ha estudiado la relación entre la deficiencia de vitamina D y el desarrollo de preeclampsia e hipertensión gestacional¹.

Una revisión Cochrane concluyó que las embarazadas que reciben suplementos de vitamina D, tienen un aumento sérico al término de la gestación y una posible reducción del riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional y bajo peso al nacer. También puede influir en la reducción del riesgo de eventos adversos maternos como la hemorragia posparto grave, aunque debe tenerse en cuenta que este resultado se basó en un único ensayo.

Por otro lado, la administración de suplementos de vitamina D y calcio probablemente reduce el riesgo de preeclampsia, pero puede aumentar el riesgo de parto prematuro. Estos resultados justifican estudios de investigación posteriores³.

Respecto al peso al nacimiento, diferentes revisiones sistemáticas y metaanálisis confirman que la vitamina D es un nutriente esencial para el crecimiento y desarrollo fetal, y presenta efectos bien establecidos sobre este parámetro.

Una revisión sistemática mostró que niveles prenatales de vitamina D bajos, están frecuentemente asociados a un peor desarrollo mental, motor y del lenguaje de los recién nacidos en comparación con las madres con concentraciones más elevadas.

Según la última actualización de la OMS, la administración de suplementos de vitamina D durante el embarazo aumenta las reservas maternas y puede afectar positivamente la disponibilidad de vitamina D para el feto⁴.

Otro estudio reciente, mostró las altas tasas de deficiencia materna de vitamina D, apoyando la suplementación a todas las embarazadas y no solamente a aquellas con factores de riesgo.

Aun así, la necesidad, la seguridad y la eficacia de los suplementos de vitamina D de manera preventiva durante el embarazo no están claras. Algunas publicaciones señalan que su administración durante el embarazo aumenta las reservas maternas, disminuyendo ciertos riesgos como la diabetes gestacional. Por otro lado, la vitamina D puede causar toxicidad con síntomas no específicos: anorexia, poliuria y arritmias cardiacas. También puede propiciar una elevación de los niveles de calcio en sangre con el consiguiente daño cardiovascular, renal e, incluso, del sistema nervioso central, produciendo cuadros confusionales¹.

En referencia a la toxicidad secundaria a los suplementos de vitamina D, se muestran posiciones totalmente contrarias, aunque no se han hallado estudios que documenten casos de intoxicación o teratogenia. Por ello, parece que el beneficio de tomar suplementos de vitamina D tiene un peso mayor que los posibles inconvenientes⁵.

Mientras estudios recientes asocian el déficit de vitamina D con diversas patologías del embarazo como la preeclampsia o la diabetes, otros estudios concluyen que los resultados hallados al comparar placebo con suplementos de vitamina D fueron inconsistentes y que se precisan más estudios para demostrar de forma sólida estas asociaciones.

La calidad de los estudios encontrados es muy heterogénea, por lo que los resultados obtenidos pueden presentar limitaciones. Existen discrepancias acerca de qué niveles de vitamina D estarían indicando realmente una deficiencia, ya que los estudios existentes no aportan valores de referencia consistentes para definir este déficit. Por ello, sería necesario que las sociedades científicas establecieran un consenso sobre tales valores.

La NICE recomienda los suplementos de vitamina D de forma rutinaria; sin embargo, la OMS no recomienda aportar estos suplementos de manera sistemática durante la gestación, argumentando que no existen datos suficientes para evaluar directamente los beneficios y perjuicios de su uso. Por otro lado, la SEGO no recomienda realizar un cribado a todas las gestantes, sino suplementar a las que presentan una carencia de vitamina D, con unas pautas que quedan a juicio del facultativo que decida realizarlo^5,6.

Dos revisiones sistemáticas indican que la suplementación con vitamina D estaría indicada en mujeres embarazadas en las que se constate deficiencia de vitamina D. A este respecto, los documentos encontrados comentan que la determinación de los niveles séricos de vitamina D no estaría indicada de forma rutinaria a toda las embarazadas; podría estar indicada en caso de gestantes con alto riesgo de deficiencia de vitamina D (piel oscura, dieta vegana, poca exposición solar, antecedentes de un bebé con raquitismo o un índice de masa corporal (IMC) > 30)^7,8.

Un sumario de evidencia indica que no está clara la importancia clínica del aumento de las concentraciones séricas de vitamina D, y que tampoco está claro si la administración de suplementos debería valorarse como parte de la atención prenatal de rutina. Son necesarios ensayos aleatorios adicionales y suficientemente grandes para confirmar los efectos de los suplementos de vitamina D en los resultados del embarazo⁶.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Aunque la investigación acerca del efecto de la vitamina D durante el embarazo sobre el neurodesarrollo aún es limitada, se sugiere que niveles bajos tienen un impacto negativo en el neurodesarrollo de los niños, principalmente en el desarrollo del lenguaje. Los hijos de madres con concentraciones mayores de vitamina D tienen mejores puntuaciones en los diferentes test del neurodesarrollo. Estos resultados deben interpretarse con precaución, ya que se basa en la evidencia de estudios observacionales con posibles sesgos. Se requieren investigaciones adicionales para comprender cómo el déficit materno de vitamina D puede afectar el desarrollo cerebral en el niño⁹.

Diferentes estudios muestran que la suplementación con vitamina D durante el embarazo mejora las concentraciones de vitamina D maternas y neonatales, y puede desempeñar un papel beneficioso en la resistencia a la insulina materna y el crecimiento fetal.

Sobre la cantidad de vitamina D necesaria en el embarazo, se requieren más estudios, como ensayos clínicos aleatorizados de respuesta a dosis de alta calidad, que evalúen la cantidad específica necesaria en esta etapa¹.

Por otro lado, pese a que la evidencia afirma que la suplementación prenatal con vitamina D aumenta las concentraciones maternas y neonatales, los efectos de esta suplementación no están respaldados por pruebas sólidas. Para que las GPC y las políticas en salud hablen de la cantidad requerida de vitamina D para un embarazo saludable, se necesita conocer la cantidad de vitamina D que se asocia con resultados de salud positivos.

Una revisión encontró evidencia favorable respecto a la suplementación en diabetes gestacional. Además, la evidencia sugirió que la suplementación aumenta el peso al nacer del bebé, por lo que la vitamina D puede jugar un papel importante en el crecimiento fetal y está en línea con anteriores metanálisis, aunque un reciente ECA obtuvo resultados contrarios.

Este último ensayo refirió que la suplementación iniciada en la segunda mitad del embarazo en mujeres que presentaban deficiencia severa de vitamina D y alto riesgo de restricción del crecimiento intrauterino, podría tener efectos positivos para el neonato. Sin embargo, el crecimiento fetal se ve afectado por factores más allá de la dieta materna.

Otros resultados maternos e infantiles como la preeclampsia, la hipertensión gestacional, finalización de la gestación mediante cesárea, las concentraciones de calcio sérico materno, la edad gestacional y la longitud del bebé, entre otros; se encontró que la evidencia era limitada, y no se obtuvo una asociación entre estos factores y la suplementación materna con vitamina D.

Los futuros ensayos deben ser diseñados más allá de la evaluación del estado de la vitamina D y deben ser suficientemente potentes para probar clínicamente los resultados relacionados con el embarazo^1,10,11.

Otra revisión concluyó que administrar suplementos de vitamina D sola a las embarazadas, probablemente reduce el riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional y bajo peso al nacer, y podría reducir el riesgo de hemorragia posparto grave. Se necesitan otros ensayos aleatorios rigurosos, de alta calidad y más grandes para evaluar los efectos de la administración de suplementos de vitamina D durante el embarazo, en particular en relación con el riesgo de eventos adversos maternos³.

Si bien la reposición de vitamina D durante el embarazo minimiza el riesgo de ciertos resultados adversos, como el parto prematuro, la preeclampsia o la diabetes gestacional, los mecanismos de cómo ocurren estos procesos no se comprenden completamente.

Como conclusión, no debemos obviar la relevancia de la vitamina D en la salud de la mujer, especialmente durante la gestación. Su implicación es fundamental tanto en la mujer como en el bebé. Su carencia supone un problema de carácter epidémico, infradiagnosticado e infratratado, debido a la falta de estudios rigurosos y consensos al respecto. La recomendación de suplementar con vitamina D como parte de la atención prenatal habitual a todas las pacientes, todavía debe clarificarse, puesto que no se ha encontrado unanimidad en la recomendación de realizar esta profilaxis de forma rutinaria.

Además, también es preciso determinar cuáles son los parámetros para definir los límites cuantitativos del déficit de vitamina D, así como la dosificación de manera segura y efectiva a las gestantes en general.

Mientras tanto, aplicar medidas higiénico-dietéticas mediante educación sanitaria basada en la evidencia, es la opción más segura⁵.

Es fundamental continuar avanzando en la investigación, se requieren estudios adicionales para definir mejor los riesgos y beneficios asociados con nuevas intervenciones y las posibles implicaciones para la salud de la madre y el bebé.

BIBLIOGRAFÍA

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