La letra pequeña del tratamiento

AUTORES

1. Ana Belén Solano Checa. ORCID: 0009-0001-7195-4237. Médico Adjunto Medicina Familiar y Comunitaria C.S Tamarite (Huesca). España.
2. Azucena Villanueva Pérez. ORCID: 0009-0005-4444-9314. Médico Residente 4º año Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario San Jorge, Huesca. España.
3. Alejandro Fournier Bedoya. ORCID: 0009-0009-2586-7309. F.E.A Urgencias del Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
4. María Lalueza Cosculluela. ORCID: 0009-0000-9804-3751. F.E.A Urgencias del Hospital Reina Sofía (Tudela). España.
5. Miriam Gabás Eito. ORCID: 0009-0009-4827-1479. Médico Residente 4º año Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España). España.
6. María Pérez Urieta. ORCID: 0009-0008-8556-5436. Médico Adjunto Medicina Familiar y Comunitaria C.S Jaca (Huesca). España.
7. Laura Hernández Camacho. ORCID: 0009-0002-6406-5463. F.E.A Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

Presentamos un caso de un paciente joven que tras varias semanas de diagnosticarse de Colitis Ulcerosa e iniciar tratamiento con Mesalazina empieza a tener clínica de dolor torácico. Tras múltiples pruebas en el Hospital se observa elevación de Troponinas, discreta alteración en electrocardiograma y en Resonancia Magnética cardiaca cuadro compatible con miocarditis.

Al revisar los efectos secundarios graves de la mesalazina, se objetiva miocarditis, diagnóstico que encaja con la clínica y resultados de nuestro paciente.

Tras la retirada del fármaco, el paciente en pocos días empieza a mejorar hasta remitir por completo.

PALABRAS CLAVE

Miocarditis, enfermedades inflamatorias del intestino, mesalazina y colitis ulcerosa.

ABSTRACT

We present a case of a young patient who, after several weeks of being diagnosed with Ulcerative Colitis and starting treatment with Mesalazine, began to experience chest pain. After multiple tests in the Hospital, an elevation of Troponins was observed, a slight alteration in the electrocardiogram and in cardiac Magnetic Resonance, a picture compatible with myocarditis.

When reviewing the serious side effects of mesalazine, myocarditis was observed, a diagnosis that fits with the clinical symptoms and results of our patient.

After withdrawal of the drug, the patient begins to improve within a few days until completely remitted.

KEY WORDS

Myocarditis, inflammatory bowel disease, mesalazine, ulcerative colitis.

INTRODUCCIÓN

La miocarditis se define como la inflamación del miocardio y su etiología es muy diversa e incluye procesos infecciosos, tóxicos o enfermedades autoinmunitarias. La presentación clínica es muy diversa, más allá del cuadro clásico con dolor torácico agudo, e incluye casos de miocardiopatía no filiada cuya etiología puede ser inflamatoria. Teniendo en cuenta que hay pacientes que pueden beneficiarse de tratamientos dirigidos, la búsqueda de la etiología debe iniciarse desde el momento en que se sospecha una miocarditis¹.

Numerosos fármacos se han relacionado con la aparición de miocarditis, por efecto directo tóxico o por inducir reacción de hipersensibilidad².

Las respuestas por hipersensibilidad generalmente se asocian a síntomas del estado general como rash cutáneo y eosinofilia, en relación con el inicio de un nuevo fármaco o su exposición tras un período prolongado. Se suele encontrar infiltrado de eosinófilos o linfocitos en la biopsia miocárdica durante la fase aguda. En ocasiones ello conduce a la aparición de cambios crónicos, identificándo fibrosis histológica y miocardiopatía dilatada o restrictiva, aunque generalmente cursa con buen pronóstico tras el cese del fármaco².

El electrocardiograma está alterado en la mayoría de los casos, pero suele ser inespecífico y un ECG normal no descarta el diagnóstico. La alteración más frecuente es la elevación del ST en las derivaciones inferolaterales o difusa, pero pueden observarse otras alteraciones de la repolarización, ondas Q patológicas, anomalías de la onda T, QRS prolongado, bloqueos o extrasístoles frecuentes. La presencia de bloqueo auriculoventricular avanzado debe hacer que se sospeche sarcoidosis cardiaca, enfermedad de Lyme o miocarditis asociada con inmunoterapia¹.

Ante la sospecha clínica de miocarditis, su diagnóstico se basa en una combinación de distintas pruebas diagnósticas, entre las que actualmente destacamos la resonancia magnética cardiaca (RMC) como técnica de imagen no invasiva de elección. Una de las ventajas que ofrece respecto a otras técnicas de imagen es la capacidad de estudiar marcadores de lesión tisular, como el edema intracelular e intersticial, las zonas de hiperemia y la necrosis/fibrosis³.

La elevación de los biomarcadores cardiacos (troponina I y T) se produce en una minoría de pacientes, pero cuando estos son positivos son útiles para confirmar el diagnóstico. Los marcadores de inflamación inespecíficos, como la velocidad de sedimentación, la proteína C reactiva (PCR) y el recuento de leucocitos, están elevados frecuentemente, pero su baja especificidad limita su valor diagnóstico³.

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica intestinal de etiología multifactorial, que afecta al colon y el recto. Los síntomas más frecuentes son diarrea y rectorragia, los cuales se pueden acompañar a menudo de otros síntomas como fiebre, dolor abdominal, tenesmo y urgencia defecatoria⁴.

El tratamiento farmacológico de primera línea para el brote de CU leve-moderada y el mantenimiento de la remisión de la enfermedad es mesalazina (ácido 5-aminosalicílico, 5-ASA) o sus derivados. Actualmente, se disponen de formulaciones tanto orales como tópicas y se pueden utilizar independientemente o en combinación, dependiendo de la extensión y la gravedad de la inflamación del colon⁴.

Se considera un fármaco seguro, con una buena tolerancia y con efectos adversos poco frecuentes, entre los que destacan por su potencial gravedad cuadros de hipersensibilidad con afectación renal, pulmonar o miopericárdica^5.

El tratamiento ante la sospecha de efectos adversos por el fármaco se basa en la supresión del fármaco y la administración de antiinflamatorios no esteroideos. Hay que tener en cuenta que los antiinflamatorios no esteroideos pueden desencadenar un brote de EII por lo que cuando este tratamiento falla o está contraindicado se pueden administrar corticoides⁶.

El diagnóstico se realiza por la cronología clínica y la respuesta ante la supresión del fármaco. No existen series amplias de pacientes y la prueba de reintroducción actualmente no está indicada ante la posibilidad de reacciones adversas severas (incluso taponamiento cardiaco o fibrilación ventricular)⁶.

Las alteraciones electrocardiográficas y el derrame suelen resolverse en torno a los 7-14 días de la suspensión del tratamiento⁶.

Hoy en día existen diversos tratamientos disponibles para las enfermedades inflamatorias intestinales, específicamente para enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa las cuales han mostrado utilidad en disminuir la morbilidad y mortalidad. Estos tratamientos no están exentos de efectos adversos importantes, que pueden provocar en ciertos casos complicaciones graves. Es así, como la decisión terapéutica en este tipo de enfermedades depende de muchos factores, y el paciente debe ser informado mediante un análisis detallado de los múltiples tratamientos y efectos adversos que conllevan cada uno y decidir la mejor decisión terapéutica⁷.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 21 años sin antecedentes de interés, que acude a la consulta de Atención Primaria por dolor centrotorácico irradiado hacia boca de un día de evolución. Refiere que es un dolor que empeora con la sedestación y asociado a molestias en hipogástrico de varios días de evolución. No síndrome catarral ni fiebre en días previos. No disnea ni otra clínica acompañante.

Hace un mes acudió a urgencias por episodio de deposiciones sanguinolentas. Posteriormente tras valoración y pruebas complementarias el servicio de Digestivo lo diagnosticó de Colitis Ulcerosa y se decidió iniciar tratamiento con Mesalazina con la que lleva aproximadamente dos semanas.

Exploración: Auscultación Cardiaca: rítmico, no roce pericárdico. No otras alteraciones.

Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 138 latidos por minuto y bloqueo de rama derecha no conocido previamente.

Tras observar alteración en Electrocardiograma y clínica referida, se decide derivar a urgencias hospitalarias para ampliar estudio.

Analítica: Aumento de troponina (142 ng/mL), dímero D (1002 ng/mL) y leve linfopenia. Resto sin alteraciones.

Ecocardiografía y Radiografía de tórax sin alteraciones.

Tras los resultados se decide ingreso en el Servicio de Cardiología, en cuyo servicio se realiza RMN cardiaca compatible con miocarditis aguda.

Tras varios días ingresado con tratamiento antiinflamatorio no esteroideo y corticoides pautados por el servicio de Digestivo, el paciente tiene buena evolución y es dado de alta del Hospital.

CONCLUSIONES

La colitis ulcerosa es una enfermedad que dentro de su tratamiento inicial están indicados los fármacos con propiedades antiinflamatorias como es la Mesalazina.

Es un fármaco de primera línea para enfermedades inflamatorias intestinales y en algunas ocasiones se ha asociado a miocarditis ya sea por reacción al fármaco o afectación sistémica. Sus reacciones adversas suelen ser leves como vómitos, diarrea o dolor abdominal, pero en ocasiones puede haber complicaciones graves como miocarditis, alteración pancreática o hepática que tras retirada del fármaco suelen mejorar.

Tras varios días de tratamiento y la retirada del fármaco, la mayoría de los pacientes suelen mejorar su sintomatología como es el caso de nuestro paciente que mejoró sus síntomas digestivos y cardíacos sin nuevos episodios ni otras complicaciones posteriores.

Con este caso clínico queremos dar valor al seguimiento de los pacientes tras inicio de fármacos como en este caso fue la Mesalazina, ya que en ocasiones puede haber efectos adversos graves en los que tenemos que estar en alerta y tratar lo antes posible.

BIBLIOGRAFÍA

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7. Axel Mena Quintero. Dr. Victor Manuel Paz Flores. Estudio Descriptivo de los pacientes de la clínica del Intestino en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Universidad Nacional Autónoma de México. 9.195. 2009.Disponible en: http://132.248.9.195/ptd2009/agosto/0647052/0647052.pdf