Pseudotumor rico en histiocitos. A propósito de un caso

AUTORES

1. Sofía Martín-Consuegra Ramos. FEA Hematología y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
2. Irene Rivas Estabén. FEA Hematología y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
3. María Calderón Calvente. FEA Medicina Nuclear. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Mar Herrero Gutiérrez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Marta Sofía Ordás Miguélez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Pablo Estuardo López Gómez. MIR Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

El pseudotumor rico en histiocitos es una lesión benigna, infrecuente, probablemente asociada a inflamación crónica o reacciones autoinmunes, que se ha descrito en pacientes con tumores sólidos o hematológicos que han recibido previamente tratamiento quimioterápico o radioterápico. Se caracteriza por un acúmulo de histiocitos en torno a focos de necrosis. En el 18F-FDG PET-TC puede simular masas tumorales residuales, por lo que es preciso llevar a cabo estudio anatomopatológico de las lesiones para un adecuado diagnóstico diferencial de estas entidades. Al ser lesiones inflamatorias benignas, presentan un pronóstico favorable, pudiendo en muchas ocasiones llevarse a cabo tratamiento conservador.

A continuación, presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de linfoma no hodgkin folicular estadio IV óseo y hallazgo de un pseudotumor rico en histiocitos tras primera línea de tratamiento con inmunoquimioterapia.

PALABRAS CLAVE

Pseudotumor inflamatorio, histiocitos, histología, linfoma.

ABSTRACT

Histiocyte-rich pseudotumor is a benign, uncommon lesion, likely associated with chronic inflammation or autoimmune reactions. It has been described in patients with solid or hematological tumor disease who have previously received chemotherapy or radiotherapy treatment. It is characterized by an accumulation of histiocytes around areas of necrosis. On 18F-FDG PET-CT, it can simulate residual tumor masses, so it is necessary to carry out an anatomopathological study of the lesions for an adequate differential diagnosis of these entities. As they are benign inflammatory lesions, they have a favorable prognosis, and conservative treatment can often be carried out.

Below, we present the case of a patient diagnosed with stage IV follicular non-Hodgkin’s lymphoma and an histiocyte-rich pseudotumor after first line treatment with immunochemotherapy.

KEY WORDS

Inflammatory pseudotumor, histiocytes, histology, lymphoma.

INTRODUCCIÓN

El pseudotumor rico en histiocitos (PTRH) es una lesión benigna muy infrecuente, de causa desconocida, aunque se cree que puede ser debida a un estado inflamatorio crónico o reacciones autoinmunes1. Se caracterizan por presentar a nivel histológico acúmulos de histiocitos cargados de lípidos y células gigantes multinucleadas, alrededor de focos necróticos y con presencia de linfocitos y eosinófilos, como una respuesta a la necrosis tumoral². Sin embargo, no debe objetivarse la celularidad tumoral en el estudio anatomopatológico de estas lesiones². Por ello, se han descrito casos tras tratamiento quimioterápico en pacientes con tumores sólidos o neoplasias hematológicas. Supone un reto en el diagnóstico diferencial de masas residuales tras tratamiento quimioterápico o radioterápico, dado que, por técnicas de imagen, puede resultar difícilmente distinguible de una masa tumoral persistente³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente de 76 años remitido a consulta de hematología desde el servicio de medicina interna ante diagnóstico de linfoma no Hodgkin folicular tras estudio por dolor abdominal en fosa ilíaca derecha con irradiación lumbar.

Como antecedentes médicos presenta enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial, marcapasos, prótesis valvular aórtica, hiperplasia benigna de próstata, síndrome coronario agudo sin elevación del ST 10 años antes y accidente isquémico transitorio 10 años antes. Antecedente quirúrgico de intervención de hernia inguinal. Como hábitos tóxicos es exfumador desde hace 30 años y consume alcohol de forma muy esporádica.

En cuanto a su situación basal actualmente está jubilado, es independiente para actividades básicas de la vida diaria y realiza todos los días labores en el campo como recolección de frutos.

En la entrevista clínica, el paciente refiere dolor refractario a analgesia convencional, que únicamente mejora con corticoterapia. Niega fiebre, síndrome constitucional, infecciones de repetición, astenia, prurito u otra sintomatología de nueva aparición.

Se realiza una exploración física completa, donde se objetiva que a la exploración abdominal no se palpan masas ni visceromegalias. Tampoco se palpan adenopatías patológicas a ningún nivel. No se observan otros hallazgos patológicos destacables.

Se realiza estudio de extensión con las siguientes pruebas complementarias:

•Analítica sanguínea:

• Hemograma: Hb 14 g/dl, VCM 96 fl, leucocitos 6.73 x10⁹/l, neutrófilos 5.38 x10⁹/l, linfocitos 0.61 x10⁹/l, monocitos 0.62 x10⁹/l, plaquetas 291 x10⁹/l.

• Bioquímica: creatinina 1.13 mg/dl, ácido úrico 5.4 mmol/l,

bilirrubina 0.55 mg/dl, LDH 374 U/L, enzimas hepáticas e iones con valores dentro de normalidad.

Beta 2 micrglobulina: 0.25 mg/dL.

• Ácido fólico: 7.88 ng/ml.

• Vitamina B12: 374 pg/ml.

• Proteinograma: hipogammaglobulinemia en el límite inferior.

• Inmunoglobulinas: IgG 442 mg/dL, IgM 37 mg/dL, IgA 54 mg/dL.

• TAC cérvico-toraco-abdomino-pélvico: Hígado con captación homogénea del medio de contraste, sin observar lesiones focales. Páncreas normal. Bazo normal. Suprarrenal derecha normal. Nódulo hipodenso de 28 x 18 mm, en glándula suprarrenal izquierda, compatible con adenoma. Riñones con buena concentración del medio de contraste, sin dilatación del sistema excretor. Apéndice cecal ligeramente engrosado, pero sin observar signos inflamatorios asociados. Divertículos muy numerosos en sigma y descendente, sin observar signos inflamatorios. Múltiples adenopatías/conglomerados adenopáticos captantes de contraste, a nivel centroabdominal, mesentéricos, la de mayor tamaño se extiende hacia vacio derecho, de aproximadamente 53 x 27 x 70 mm. Se asocian con aumento de densidad de la grasa mesentérica a nivel centroabdominal. Adenopatía inguinal izquierda de 12 x 10 mm, con mayor captación de contraste que las descritas a nivel centroabdominal. Vejiga de paredes lisas. Ateromatosis aorto-iliaca. Crecimiento de aurícula izquierda.
• 18F-FDG PET-TC: Adenopatías supra e infradiafragmáticas (de predominio en mesenterio) y lesión hipermetabólica en D3 sugerentes de infiltración por su enfermedad de base (LNH). Depósito patológico de FDG en lóbulo prostático izquierdo que sugerimos correlacionar con valores de PSA y estudio dirigido si procede para descartar neoplasia prostática.
• Ecocardiograma: Dilatación biauricular severa. HVI moderada con FEVI conservada. Insuficiencia mitral ligera por dilatación anular. Prótesis mecánica aórtica normofuncionante. VD levemente dilatado, normocontractil. PAPs estimada normal.

• Estudio medular:

Citomorfología: 50% serie mieloide, sin alteraciones destacables. 41% serie eritroide, sin alteraciones citomorfológicas. 7% sistema linfoplasmocitario, con muy aislados linfocitos de talla media. 2% sistema mononuclear-fagocítico, sin alteraciones destacables. Megacariocitos presentes.

Inmunofenotipo: 0.85% de celularidad corresponde a linfocitos B clonales con fenotipo similar al de la adenopatía.

FISH: reordenamiento BCL2 negativo.

Cariotipo: 46, XY.

Con todos estos resultados, se diagnostica de un linfoma no hodgkin folicular estadio IV óseo.

Recibe primera línea de tratamiento con esquema inmunoquimioterápico R-CHOP. Recibe inmunoquimioterapia con buena tolerancia y sin presentar incidencias a la administración ni otras complicaciones asociadas. La sintomatología presentada al diagnóstico de la neoplasia hematológica se resuelve por completo tras el inicio del tratamiento inmunoquimioterápico.

Tras finalizar la primera línea de tratamiento, se realiza evaluación de la respuesta de la enfermedad hematológica al tratamiento, con los siguientes resultados:

• Estudio medular:

Citomorfología: 74% serie mieloide 74%, de los cuales, un 43% corresponde a granulocitos segmentados y un 13% a mielocitos y promielocitos. 14% serie eritroide. 11% sistema linfoplasmocitario, de los cuales un 10% corresponde a linfocitos y un 1% a células plasmáticas. 1% sistema mononuclear-fagocítico. Megacariocitos presentes.

Inmunofenotipo: No se detectan, en la presente muestra, linfocitos de inmunofenotipo anómalo con frecuencia superior a 0.0015% de la celularidad medular.

18F-FDG PET-TC: Adenopatías activas mesentéricas múltiples (al menos 10 lesiones), con SUVmáx 15.8, DS 5, de hasta 16 mm de LDi. Si bien puede existir un componente de adenitis mesentérica (existe rarefacción de la grasa mesentérica, de forma difusa), dada la afectación predominante al diagnóstico en esta localización, no puede descartarse la persistencia de afectación tumoral metabólicamente activa. No obstante, existe una clara regresión morfológica de las lesiones mesentéricas tipo masa confluyentes presentes en el estudio basal. El nivel de SUVmáx no es del todo comparable por ser exámenes realizados en diferentes equipos (persiste Deauville 5), por lo que, a pesar de su aumento (SUVmáx basal 7.6), se considera más que pueda tratarse de una respuesta metabólica parcial que de una progresión de enfermedad. Respuesta metabólica completa del resto de lesiones adenopáticas, sin identificar otras lesiones nodales activas en otras localizaciones. Correcto metabolismo esplénico, sin identificar lesiones focales. Actividad difusa leve en médula ósea, de aspecto reactivo.

Ante hallazgos sugestivos de recaída/refractariedad, con complejidad para la confirmación histopatológica dada la localización de las adenopatías patológicas, se solicita biopsia de adenopatías mesentéricas a la unidad de Radiología Intervencionista.

Se realiza biopsia de adenopatía mesentérica con el siguiente resultado anatomopatológico: Las células son positivas para CD68 (marcador de histiocitos) y vimentina. Son negativas para CD79a, PAX5 (a nivel nuclear) CKAE1AE3, S100, SALL4 y CD45. – CD10 y BCL6: positividad focal para el primero y no significativa para el segundo. Índice proliferativo de Ki67: 10%. Diagnóstico: Lesión histiocitaria, sugestiva de pseudotumor rico en histiocitos.

Ante resultados compatibles con respuesta completa del linfoma no hodgkin folicular, en paciente asintomático, se inicia tratamiento de mantenimiento con un anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) cada 8 semanas hasta completar 12 dosis, según las recomendaciones establecidas en guías clínicas.

De forma concomitante, se programan controles mediante pruebas de imagen para seguimiento evolutivo del pseudotumor rico en histiocitos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Debido a la baja frecuencia de esta entidad, la bibliografía disponible es escasa y basada en series de casos. Sin embargo, se han reportado casos de pseudotumor rico en histiocitos tras tratamiento quimioterápico y/o radioterápico de pacientes con linfoma de Hodgkin⁴, linfoma de Burkitt⁵, linfoma mediastínico primario de células B grandes² o tumor sólido de mama⁶. En la literatura, generalmente los casos descritos de pseudotumor rico en histiocitos son a nivel torácico o abdominal, siendo concordante con los hallazgos del caso clínico que presentamos.

Son lesiones que habitualmente aparecen como una manifestación tardía de un proceso de reparación de tejidos. Se han objetivado casos tras tratamiento quimioterápico o radioterápico, por lo que se ha propuesto que puedan producirse como una respuesta a la necrosis tumoral inducida por la quimioterapia con una liberación de citocinas y sustancias quimiotácticas que estimulan la migración de monocitos al área de necrosis y que se diferencian posteriormente en histiocitos^2,7.

Clínicamente, la sintomatología presentada por el paciente puede depender tanto de la localización como del tamaño de este proceso, por lo que, podrá presentarse tanto de manera asintomática como con clínica inespecífica como dolor abdominal o dolor donde se localice el PTRH, fiebre, síndrome constitucional, náuseas o vómitos⁵.

Es imprescindible llevar a cabo un correcto diagnóstico diferencial, ya que estas lesiones pueden simular masas residuales del proceso oncológico previo en las pruebas de imagen empleadas para la reevaluación de la enfermedad oncológica. Un resultado positivo en el 18F-FDG PET-TC en el estudio de reevaluación debe ser interpretado con cuidado, dadas las limitaciones diagnósticas que puede presentar esta prueba².

En estos supuestos, siempre debe llevarse a cabo una evaluación médica completa, con una entrevista clínica y exploración física exhaustivas. Finalmente, el estudio anatomopatológico de las masas residuales sugestivas de persistencia del proceso tumoral es fundamental para poder llevar a cabo el diagnóstico definitivo de un pseudotumor rico en histiocitos y, primordialmente, poder descartar la persistencia del proceso oncológico, con la repercusión clínica y terapéutica que esto puede suponer.

En cuanto al manejo de estos procesos inflamatorios, en la literatura se indica que el pseudotumor rico en histiocitosis puede llevar a cabo una regresión espontánea, con disminución progresiva de la actividad metabólica en el 18F-FDG PET-TC⁵, por lo que, en pacientes asintomáticos, se podría valorar tratamiento conservador, realizando un seguimiento evolutivo mediante evaluación médica completa y 18F-FDG PET-TC. En caso de sintomatología derivada del PTRH, como dolor secundario a compresión en lesiones de mayor tamaño, se podría valorar tratamiento quirúrgico o tratamiento médico para reducir la inflamación desencadenante del PTRH.

Al ser lesiones inflamatorias benignas, presentan un pronóstico favorable.

El caso clínico presentado refleja, a nivel práctico, la importancia de lo que se explica anteriormente. Ante un paciente asintomático y con una evolución clínica satisfactoria tras recibir tratamiento inmunoquimioterápico para la neoplasia hematológica, el estudio de reevaluación inicial de la enfermedad arroja datos en el 18F-FDG PET-TC que orientarían a una respuesta parcial o persistencia de la enfermedad, con un peor pronóstico asociado. Sin embargo, tras la confirmación histológica de un pseudotumor rico en histiocitos, se puede también confirmar la adecuada respuesta del linfoma folicular al tratamiento recibido, lo cual implica un mejor pronóstico del paciente y se evitan procedimientos y tratamientos adicionales, que no estarían exentos de posibles riesgos y toxicidades derivados de los mismos.

BIBLIOGRAFÍA

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