La mejora de la seguridad del paciente crítico en el proceso farmacoterapéutico.

AUTORES

1. Rubén Yagüe Pasamón. Grado en Enfermería. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Laura Marín Abolafia. Grado en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Sigrid Bretón Torrecilla. Grado en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Raquel Hernandis Cardos. Grado en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. David Parra Olivar. Grado en Enfermería. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. María Plumed Tejero. Grado en Enfermería. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Almozara, Zaragoza.

RESUMEN

La seguridad del paciente es un asunto prioritario a nivel internacional en la actualidad. La complejidad de la asistencia sanitaria, y específicamente, del proceso farmacoterapéutico, ha supuesto grandes avances en la mejora de la salud de la sociedad, pero, paradójicamente, también ha incrementado el riesgo de ocurrencia eventos adversos. Estos riesgos se maximizan en unidades de cuidados intensivos (UCIs), en las que el estado del paciente es crítico. La responsabilidad de la farmacoterapia es multidisciplinar, siendo la enfermera un agente esencial, tanto en la preparación y administración de medicamentos, como en la prevención y detección de eventos adversos. Todos estos aspectos justifican la imperiosa necesidad de poseer un sistema de evaluación y mejora continua del proceso farmacoterapéutico en UCIs.

PALABRAS CLAVE

Administración de los servicios de salud, calidad de la atención en salud, tratamiento farmacológico, seguridad del paciente, gestión de riesgo, administración de la seguridad, errores de medicación, cuidados intensivos.

ABSTRACT

Patient safety is an international priority. The complexity of health care, and specifically, of the pharmacotherapeutic process, has had an important role in the improvement of the health of society, but, paradoxically, it also increased the risk of adverse events. These risks are higher in intensive care units (ICU), where the patient’s health condition is critical. The responsibility of pharmacotherapeutic process is multidisciplinary. In fact, nurses are essential agents, because of their role in the preparation and administration of medications, and the prevention and detection of adverse events. All those facts make necessary to have an evaluation and continuous improvement system of the pharmacotherapeutic process in Intensive Care Units.

KEY WORDS

Administration of health services, quality of health care, drug treatment, patient safety, risk management, security administration, medication errors, intensive care.

INTRODUCCIÓN

La sociedad en la que nos movemos en la actualidad es muy diferente de la de hace solo unas décadas. Las nuevas tecnologías y los avances científicos han permitido que los individuos tengan un mayor acceso a la información y el conocimiento. Ello, junto con el aumento de la calidad de vida de los ciudadanos (debidos a los avances científicos y sociales entre otros aspectos), ha hecho que la calidad y la seguridad sean un asunto prioritario a tratar por las administraciones sanitarias. Ahora ya no interesa solo la curación, también importa la prevención y la calidad en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la preocupación por la seguridad del paciente no es una dimensión nueva en el trabajo de la enfermera. La necesidad de seguridad ya fue recogida por Maslow en su teoría Jerarquía de las necesidades humanas en 1943 y solo era superada en prioridad a las necesidades fisiológicas del individuo¹. Tampoco debemos olvidar que el propio modelo asistencial de la enfermera Virginia Henderson (Tendencia de suplencia y ayuda) recoge la seguridad del paciente como una de las 14 necesidades humanas básicas².

La complejidad y multifactorialidad de los procesos que se llevan a cabo en la asistencia sanitaria, hacen que sean susceptibles de la ocurrencia de errores, complicaciones y efectos adversos derivados de la organización y de los profesionales. Antes de entrar en materia aclararemos tres términos básicos para la comprensión del tema: Evento adverso, evento adverso potencial y error sin daños. Evento adverso hace referencia a una situación indeseada no causada por una patología, sino por un error en el proceso de diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente. Error adverso potencial es un evento adverso que podría haber tenido consecuencias en el paciente y sin embargo fue detectado y solventado antes de su aparición; Por último, error sin daños es aquel error en la atención que no tiene consecuencias negativas sobre el paciente³.

El problema relativo a los errores de la medicación es de una magnitud importante⁶ y esto ha causado que, desde hace unos años, organizaciones como Organización Mundial de la Salud (OMS), el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) y el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) y las administraciones sanitarias consideran la seguridad del paciente, y dentro de ello, los errores en la medicación, un asunto a tratar de manera prioritaria ^1,3.

OBJETIVOS

1. Poner de manifiesto los antecedentes, el estado actual, la complejidad y la importancia de la seguridad del paciente relativa al proceso farmacoterapéutico.
2. Resaltar la preponderancia que tiene el proceso farmacológico, más específicamente, en la seguridad del paciente en la unidad de cuidados críticos.
3. Destacar la necesidad de establecer y mejorar protocolos y programas de mejora continua de la seguridad del paciente en el proceso farmacoterapéutico en cuidados intensivos.
4. Establecer las líneas estratégicas, basándonos en la evidencia científica, para garantizar la seguridad del paciente en el proceso farmacológico en unidades de cuidados intensivos.

METODOLOGÍA

Material y método:

La presente investigación se ha planteado como una investigación monográfica acerca de la seguridad del proceso farmacológico en una unidad de cuidados intensivos, en la que se propone, tras una revisión no sistemática de la literatura científica sobre la evidencia más relevante al respecto, un programa para la mejora global de la seguridad del proceso farmacoterapéutico en las unidades de cuidados intensivos, dadas su complejidad e importancia . Para ello, se realizaron búsquedas bibliográficas en bases de datos Scielo, Cinahl y google académico combinando los descriptores en ciencias de la salud: Administración de los servicios de salud, calidad de la atención en salud, tratamiento farmacológico, seguridad del paciente, gestión de Riesgo, Administración de la seguridad, errores de medicación y cuidados intensivos.

En total se seleccionaron 14 publicaciones, de las cuales 11 eran artículos de revistas científicas, 1 libro y 2 protocolos específicos acerca del asunto tratado emitidos por instituciones gubernamentales como el Observatorio para la seguridad del paciente de la Junta de Andalucía y el ministerio de sanidad de Chile.

Posteriormente, en base a la evidencia científica estudiada, se procedió a establecer las líneas estratégicas que debería tener un plan de mejora de la calidad del proceso farmacoterapéutico para su aplicación en unidades de cuidados intensivos.

RESULTADOS

La importancia de la seguridad del proceso farmacoterapéutico:

El proceso relacionado con la farmacoterapia en el entorno hospitalario (prescripción médica), procesado de la orden, dispensación (farmacia) y administración) es un conjunto de procedimientos muy complejos que implican a múltiples profesionales⁷, pero también al paciente y a la organización. Una deficiencia en cualquiera de estos eslabones puede causar el evento adverso asociado a la medicación. Los factores que pueden estar implicados en la aparición de errores de medicación están relacionados con dos aspectos importantes: el humano (falta de motivación o formación, sobrecarga, desgaste del profesional sanitario, etc.) y la organización (déficit de recursos humanos, problemas en infraestructuras y recursos materiales de la organización, etc.)³. Por todo ello, la seguridad en la administración de medicamentos en una unidad de cuidados intensivos es un asunto crucial. El perfil del paciente crítico es el de un enfermo con un estado de salud inestable, que requiere cuidados y procedimientos muy específicos y, en muchos casos, una terapia farmacológica de gran complejidad. En este ámbito particular, los errores de medicación y sus consecuencias pueden llegar a ser más graves que en otros servicios, pudiendo incluso llegar a desembocar en el éxitus del paciente. Todas estas razones justifican ampliamente la implementación de un plan que asegure la calidad y el uso adecuado de la medicación.

El creciente interés por las consecuencias de los errores relacionados con el proceso farmacoterapéutico ha llevado a que se implementen medidas y programas dirigidos a su solución desde diferentes perspectivas profesionales. Por ejemplo, hay estudios que hablan de la implementación del sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias⁸ y otras investigaciones que plantean medidas y estrategias globales relacionadas con las buenas prácticas en el uso de medicamentos ⁷.

Causas principales de los riesgos de seguridad en el proceso farmacoterapéutico:

1. Identificación del paciente inadecuada⁹:
   • Tendencia a usar el número de habitación / box para identificar al paciente.
   • No siempre se verifica la identidad del paciente.
   • Algunos pacientes no portan pulseras de identificación personal.
2. Complejidad en la administración farmacológica:
   • Algunos medicamentos tienen un nombre / apariencia similar (por ejemplo, Prazac® (prazosina) y Prozac® (Fluoxetina) ¹⁰).
   • Disponibilidad de los mismos fármacos a diferente concentración / dosis en la farmacia de la unidad (ej: metilprednisolona 1 gramo (1000 mg.) y metilprednisolona 20 mg)¹¹.
   • Dilución o método de preparación inadecuado¹².
   • Uso indistinto del nombre comercial / principio activo, que puede llevar a error¹¹
   • Incompatibilidades medicamentosas¹² especialmente frecuentes en pacientes polimedicados.
3. Deficiencias en la prescripción médica:
   • Persistencia de la prescripción médica oral o telefónica en determinadas situaciones⁷
   • Uso de abreviaturas¹².
   • Mala especificación (o falta de especificación) de la vía de administración. Ej: vía parenteral¹².
   • Ambigüedad y expresión inadecuada (o falta de expresión) de la posología¹¹
   • Falta de indicación de la velocidad de perfusión¹².
   • Expresión inadecuada de la dosis: uso inadecuado del punto y la coma para expresar la dosis (ej: 2,000 mg / 2.000 mg), uso innecesario del cero después de una coma en números enteros (2,00 mg); ausencia de puntos en unidades de la magnitud de millar o millón (ej: 100000 UI)⁶.

Todos estos aspectos se previenen con el empleo adecuado de un buen programa de gestión clínica de pacientes críticos.

Condiciones laborales:

• • Desorden, falta de luminosidad o falta de espacio en sitio donde se prepara y carga la medicación⁹.
  • Distracciones externas⁹.
  • Sobrecarga de trabajo¹⁴.
  • Rutina y desmotivación que aumentan la probabilidad de cometer errores¹⁴.
  • Limitaciones en la formación en seguridad farmacológica^4,11,14.
  • Falta de confianza hacia el profesional por parte del paciente¹⁴.

Líneas estratégicas en la mejora de la seguridad farmacoterapéutica en cuidados intensivos:

Los aspectos esenciales, que proponemos en este estudio, sobre los que debería cimentarse cualquier programa de garantía de calidad en el proceso farmacoterapéutico de una unidad de cuidados intensivos, se derivan del análisis de las principales causas de riesgo anteriormente detectadas. De este modo, las actuaciones a ejecutar y monitorizar en dichos programas deberían estar encuadradas en las siguientes líneas estratégicas:

1. Implementar métodos que aseguren una prescripción médica, preparación y administración adecuados: Uso de sistemas informáticos de ayuda a la prescripción de eficacia y seguridad demostradas. Algunas de las características que debería tener el software son las siguientes:
   • • Identificación inequívoca del prescriptor y el paciente.
     • Evitar uso de abreviaturas.
     • Indicación obligatoria de dosis, unidad de medida, la posología y la duración del tratamiento.
     • Tras la cumplimentación de la orden médica, el sistema debe poder plasmarla en tablas o gráficas que faciliten la preparación de la medicación y el registro de su administración.
     • Así mismo, el programa debe obligar a la identificación del profesional que administra el tratamiento.
2. Establecimiento protocolos de actuación relativos a la seguridad en la preparación y administración de medicamentos: Creación e implantación de un protocolo para la preparación y administración de medicamentos basado en los principios de los “cinco correctos”⁹. Estos últimos principios se centran en el estudio de los diferentes aspectos de la preparación y administración de medicamentos (el medicamento, el paciente, la dosis, la vía y la hora de administración del medicamento), y de llevarse a cabo adecuadamente, garantizan una administración segura y en condiciones óptimas del medicamento. A continuación explicaremos cada uno de estos elementos por separado:
   • • Administrar el medicamento correcto: este aspecto trata la identificación del medicamento correcto (algunos tienen nombre o presentación parecidos; por ejemplo: Prozac® (Fluoxetina) y Prazac® (Prazosina))¹⁰. Si hay dudas o la prescripción es ilegible preguntar a la supervisora o al médico que hizo la orden antes de administrarlo¹¹. También preguntaremos en caso de existir abreviaturas o nombres no reconocidos (muchas prescripciones hacen uso de abreviaturas o nombres utilizados en la investigación de un fármaco)¹². Si una jeringuilla porta un medicamento ya cargado, deberá identificarse con su nombre y dosis.
     • Administrarlo al paciente correcto: este aspecto previene los errores debidos a la mala identificación del paciente. Hay que asegurarse de que es el paciente destinatario y también debemos preguntarle al paciente su nombre y sus apellidos antes de la administración y que éste responda en alto (si es posible). En caso contrario, se puede recurrir a la pulsera de identificación.
     • Administración de la dosis correcta: uno de los errores más frecuentes de la administración de medicación en el entorno hospitalario se debe a la dosificación¹³. Debemos comprobar dos veces la dosis prescrita y preguntarle al médico que la prescribió si observamos dosis extremadamente altas o bajas. También debemos asegurarnos de la unidad de dosificación y tener especial precaución con los fármacos de estrecho margen terapéutico.
     • Administrar el medicamento por la vía correcta: debemos asegurarnos de que la vía se indica correctamente en la orden de prescripción. Si nos parece que la vía es extraña para un determinado fármaco o la vía no está explícitamente indicada preguntaremos al médico que ordenó la administración.
     • Administrar el medicamento a la hora correcta: de lo contrario, preguntaremos al médico si lo administramos de todas maneras o si debemos esperar a la siguiente hora de administración.

Tampoco se deben descuidar los “4 principios del yo” de la administración: yo preparo el medicamento, yo lo administro, yo lo registro y yo me responsabilizo de la actuación, pues en muchos casos, la preparación, administración y registro del medicamento se no se lleva a cabo por el mismo profesional¹⁴.

Además de todo lo anterior, el protocolo debe recoger la comprobación de alergias e incompatibilidades farmacológicas y la valoración, previa a la administración, de la necesidad y la idoneidad del tratamiento en las circunstancias específicas del paciente.

El protocolo habrá de ser de obligado cumplimiento por todos los profesionales de la unidad para garantizar la adherencia, y consecuentemente, su éxito.

1. Evitar distracciones durante la preparación y administración de fármacos
2. Fomento de la notificación voluntaria de los errores: Este sistema permitirá detectar y analizar los errores más frecuentes en la preparación y administración de medicación, para reducir su incidencia y evitar las consecuencias potenciales de estos errores, que en el caso de pacientes críticos podrían ser severas.
3. Fomento de la implicación de los profesionales: a través de reuniones con el personal (para informarles acerca de los proyectos y sus objetivos), formación de grupos de trabajo (para fomentar el empoderamiento y la implicación de los profesionales), tareas de formación (para fomentar las prácticas seguras y la motivación y la concienciación de los profesionales en lo relativo a la seguridad del paciente. Un método eficaz para incrementar la asistencia y aprovechamiento de las sesiones formativas por los profesionales, es dotarlas de acreditación como formación continuada, de tal forma que sean un mérito válido para la evaluación de la carrera profesional).

CONCLUSIONES

1. La seguridad clínica del paciente es un asunto considerado como prioritario en materia de salud por importantes organizaciones como la Organización Mundial de la Salud, el Consejo Internacional de Enfermería y el Instituto Para el Uso Seguro de Medicamentos del Ministerio de Sanidad del gobierno de España.
2. El proceso farmacológico en la atención hospitalaria es un proceso muy complejo y multifactorial e implica a varios profesionales adecuadamente coordinados.
3. El manejo adecuado de la medicación (que incluye tanto la prescripción, como la preparación y administración) y las buenas prácticas de prescripción y la formación del personal son elementos esenciales para garantizar la seguridad del paciente.
4. La aplicación y mantenimiento de programas de evaluación y mejora continua de la seguridad del paciente en lo relativo al proceso farmacoterapéutico en unidades de cuidados intensivos es esencial, en tanto que la complejidad y los riesgos asociados al proceso farmacológico son muy elevados, debido a la inestabilidad del paciente y la polimedicación con fármacos que, en muchos casos, tienen un estrecho margen terapéutico.
5. Atendiendo a la literatura científica, las principales las líneas estratégicas sobre las que debe basarse un protocolo serían: el establecimiento de sistemas que garanticen una prescripción adecuada, la implementación de protocolos de actuación relativos a la seguridad de la preparación y administración de medicamentos la puesta en marcha de sistemas que eviten las distracciones durante la preparación y la administración de medicamentos, y el fomento del uso de sistemas de notificación voluntaria de errores para su detección, abordaje precoz y la mejora continua del sistema.

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