La meningitis. Trabajo monográfico

AUTORES

1. Ioana Andreea Brezuleanu. Enfermera de Urgencias Hospital Nuestra Señora de Gracia.
2. Ana Cristina Lou Moreno. Terapeuta Ocupacional. TCAE. IASS Centro Base, Zaragoza.
3. Natalia Luque Gimenez. Enfermera Consultorio Cuarte de Huerva.
4. Raquel Refusta Ainaga. Enfermera ESAD Sector III, Zaragoza.
5. Raquel Pardos Romano. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia.
6. Laura Basarte Gaspar. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Oliver.

RESUMEN

La meningitis es un proceso inflamatorio de las leptomeninges que produce alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Aunque puede estar provocada por alteraciones autoinmunes o agresiones físicas (tras quimioterapia o radioterapia), la causa más frecuente es la infecciosa, representando la infección del sistema nervioso central más frecuente. La meningitis bacteriana (MB) suele mostrar distintos hallazgos típicos en el LCR: una intensa pleocitosis (habitualmente > 300 leucocitos/mm3) con predominio de polimorfonucleares (PMN) junto con un aumento de la proteinorraquia (> 45 mg/dl) y disminución de la glucorraquia. La clínica clásica (cefalea con náuseas o vómitos, fiebre, alteración del estado mental, rigidez de nuca) está presente en menos de la mitad de los casos en adultos y es mucho menos específica en niños, ancianos, inmunodeprimidos, diabéticos y otros pacientes crónicos.La toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas desde el inicio repercuta directamente en la supervivencia de los pacientes con meningitis bacteriana y en la persistencia de secuelas tras el momento agudo, sobre todo de tipo cognitivo.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión monográfica sobre los tipos de meningitis que existen y su repercusión en la vida diaria.

PALABRAS CLAVE

Meningitis, meningitis bacteriana, meningitis aguda, líquido cefalorraquídeo, secuelas.

ABSTRACT

Meningitis is an inflammatory process of the leptomeninges that produces alterations in the cerebrospinal fluid (CSF). Although it can be caused by autoimmune alterations or physical aggressions (after chemotherapy or radiotherapy), the most frequent cause is infectious, representing the most frequent infection of the central nervous system. Bacterial meningitis (MB) usually shows different typical findings in the CSF: intense pleocytosis (usually > 300 leukocytes/mm3) with a predominance of polymorphonuclear cells (PMN) together with an increase in protein (> 45 mg/dl) and a decrease in the glycorrhachia. The classic symptoms (headache with nausea or vomiting, fever, altered mental status, stiff neck) are present in less than half of the cases in adults and are much less specific in children, the elderly, the immunocompromised, diabetics, and other chronic patients. Diagnostic and therapeutic decision-making from the beginning has a direct impact on the survival of patients with bacterial meningitis and on the persistence of sequelae after the acute moment, especially of a cognitive nature.

KEY WORDS

Meningitis, bacterial meningitis, acute meningitis, cerebrospinal fluid, sequelae.

INTRODUCCIÓN

A continuación, se citan los diferentes tipos de meningitis:

Meningitis bacteriana:

La meningitis bacteriana es una condición con alto riesgo de morbimortalidad y considerada una emergencia médica que requiere un diagnóstico y un tratamiento inmediatos. En países desarrollados su incidencia se encuentra entre 0,7 y 0,9 casos por 100.000 personas al año. En el mundo, los agentes etiológicos más frecuentes de la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad del adulto son el Streptococcus pneumoniae y la Neisseria meningitidis. Los pacientes con neutropenia son susceptibles de meningitis bacteriana por bacterias entéricas Gram negativas. La virulencia del germen, la ruta de adquisición de la bacteria y los factores de riesgo en el huésped son aspectos que predisponen al desarrollo de esta patología y que determinan la mortalidad y la discapacidad permanente en los que sobreviven¹. Las bacterias que ingresan en el torrente sanguíneo y viajan hasta el cerebro y la médula espinal pueden causar meningitis bacteriana aguda. La meningitis también puede manifestarse cuando las bacterias invaden directamente las meninges. La causa puede ser una infección de oído o de los senos paranasales, fractura de cráneo o, en casos poco frecuentes, algunas cirugías.

Diversas cepas de bacterias pueden provocar meningitis bacteriana aguda, y las más comunes son las siguientes:

o Streptococcus pneumoniae (neumococo): es la causa más frecuente de meningitis bacteriana en bebés, niños pequeños y adultos. La mayoría de las veces causa neumonía, infección de oído o infección de los senos paranasales.

o Neisseria meningitidis (meningococo): estas bacterias normalmente causan infección de las vías respiratorias superiores, pero pueden provocar meningitis meningocócica cuando ingresan en el torrente sanguíneo. Es una infección muy contagiosa que afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes. Aunque esté vacunada, toda persona que haya estado en contacto cercano con una persona con meningitis meningocócica debe tomar un antibiótico oral para prevenir la enfermedad.

o Listeria monocytogenes (listeria): se puede encontrar en quesos no pasteurizados, perritos calientes y carnes procesadas. Las mujeres embarazadas, los recién nacidos, los adultos mayores y las personas con sistemas inmunitarios debilitados constituyen la población más vulnerable. La listeria puede atravesar la barrera placentaria, y la infección en una etapa avanzada del embarazo puede ser mortal para el bebé.

o El Mycobacterium tuberculosis, que causa tuberculosis o TB, es una causa menos común de meningitis bacteriana (conocida como tuberculosis meníngea). Estas bacterias también pueden asociarse a otra enfermedad grave, la septicemia.

Las causas comunes de la meningitis bacteriana varían por grupo de edad:

• Recién nacidos: Streptococcus del grupo B, S. pneumoniae, L. monocytogenes, E. coli.
• Bebés y niños: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b (Hib), Streptococcus del grupo B.
• Adolescentes y adultos jóvenes: N. meningitidis, S. pneumoniae.
• Adultos mayores: S. pneumoniae, N. meningitidis.

Meningitis viral:

La meningitis viral es leve y a menudo desaparece por sí sola. La causa de la mayoría de los casos es un grupo de virus conocidos como enterovirus, que son más frecuentes a finales del verano y principios del otoño. Virus como el virus del herpes simple, el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de las paperas, el virus del Nilo Occidental y otros también pueden causar meningitis viral.

Meningitis fúngica:

Se contrae al inhalar esporas de hongos que se pueden encontrar en el suelo, la madera en descomposición y los excrementos de aves. La meningitis fúngica no se contagia de una persona a otra. La meningitis criptocócica es una forma fúngica frecuente de la enfermedad que afecta a las personas con deficiencias inmunitarias, como el SIDA. Es potencialmente mortal si no se trata con un medicamento antimicótico, pudiendo reaparecer a pesar del tratamiento.

Meningitis parasitaria:

Los parásitos pueden causar un tipo poco frecuente de meningitis llamada meningitis eosinofílica. La meningitis amebiana es un tipo raro que, a veces, se contrae al nadar en agua dulce y puede poner en riesgo la vida rápidamente. Generalmente, las personas se infectan cuando ingieren alimentos contaminados con estos parásitos. La meningitis parasitaria no se transmite entre personas².

CLÍNICA:

Los síntomas iniciales incluyen malestar general, náuseas, vómito o mialgias. Las manifestaciones clínicas más específicas incluyen cefalea (83 % de los casos), rigidez nucal (74 %), fiebre (74 %). La rigidez de nuca, la fiebre y la alteración de la conciencia conforman la tríada clásica descrita en la meningitis bacteriana. Con menor frecuencia, se observan crisis epilépticas (23 %), signos de focalización (22 %), coma (13 %), neuropatía craneal (9 %), rash cutáneo (8 %) y papiledema (4 %). La presencia de artritis, petequias o púrpura es más frecuente en casos de infección por N. meningitidis, en tanto que la presencia de infartos cerebrales lo es en la infección por S.pneumoniae, y las crisis epilépticas o signos focales tempranos se presentan con mayor frecuencia en la infección por L. monocitogenes. Otras infecciones concomitantes incluyen sinusitis/otitis (34 %), neumonía (9 %) y endocarditis (1 %).

Al examen físico, la irritación meníngea se manifiesta con los signos de rigidez nucal, Kernig y Brudzinski¹.

El signo de Kernig se observa con la limitación por dolor de la extensión de la rodilla al flexionar la cadera en un ángulo de 90°. El signo de Brudzinski, en cambio, se manifiesta con la flexión espontánea de la cadera y rodillas posterior a la flexión pasiva del cuello. El signo de la sacudida o jolt accentuation, aunque poco utilizado, es el signo con mayor sensibilidad, consiste en pedirle al paciente que gire la cabeza horizontalmente de dos a tres rotaciones por segundo, el incremento de la intensidad de la cefalea es el síntoma positivo³.

Los recién nacidos y los bebés pueden mostrar estos signos:

-Fiebre alta -Llanto constante -Somnolencia o irritabilidad excesivas -Dificultad para despertar del sueño Inactivid – No despertarse para comer -Alimentación deficiente -Vómitos -Rigidez en el cuerpo y el cuello².

DIAGNÓSTICO:

En la meningitis bacteriana se observa la presencia de pleocitosis que indica inflamación meníngea. La ausencia de pleocitosis no descarta el diagnóstico de meningitis bacteriana, ya que 1 a 2% de los pacientes presentan un recuento normal de leucocitos, por ejemplo, inmunocomprometidos o pacientes previamente tratados con antibióticos. Si existe predominio de neutrófilos sugiere afectación bacteriana y si hay predominio de linfocitos sugiere infección viral. La prueba de aglutinación de látex en LCR puede utilizarse para determinar rápidamente el microorganismo causante, la sensibilidad para S. pneumoniae varía de un 59-100% y N. meningitis entre 22-93%, pero ambos presentan una especificidad de 95 a 100%. Se realiza análisis sanguíneo: el hemograma presenta leucocitosis con desviación a la izquierda, pero en adultos mayores o personas con inmunodeficiencias no siempre se observa la elevación de los glóbulos blancos. Los hemocultivos son útiles para detectar germen y la susceptibilidad antibiótica cuando los cultivos de LCR son negativos, no están disponibles o la punción lumbar está contraindicada. Los hemocultivos son positivos en 50 a 80% de los casos y varía según el microorganismo, un 40% a 60% en casos de meningitis por N. meningitidis y en 75% en meningitis por S. pneumoniae.

La tinción Gram del LCR detecta rápidamente la presencia de bacterias, con una sensibilidad entre 50-99%, la cual varía dependiendo del organismo S. pneumoniae (90%), N. meningitidis (70- 90%).

La procalcitonina, es un marcador serológico de inflamación y el aumento en el valor depende directamente de la carga bacteriana o presencia de endotoxinas y se puede cuantificar a las 3 – 4 horas del inicio de la meningitis bacteriana, tiene un pico a las 12 horas y una vida media de 20 – 36 horas.

La determinación de la concentración del lactato en LCR sirve para distinguir la infección bacteriana de la vírica, una alta concentración de lactato en el líquido cefalorraquídeo es sugestiva de infección bacteriana con sensibilidad de hasta 96% y especificidad de 100%; a pesar de ello, no es específica para identificar el germen⁴.

Lactato sérico: considerado el mejor marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular, está incluido en todas las recomendaciones de valoración de los pacientes con sepsis, sepsis grave y shock séptico, pero no tiene capacidad para distinguir la etiología bacteriana de la vírica ni otras causas de SRIS no infeccioso. Los pacientes con lactato sérico > 2-2,5 mmol/l, en cualquier proceso infeccioso, tienen que ser vigilados más intensivamente porque tienen mayor mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días, incluso en situaciones de estabilidad hemodinámica con/sin bacteriemia. En los pacientes ancianos también se ha confirmado este excelente poder pronóstico de gravedad y mortalidad. Otro de los parámetros clásicos estudiados en LCR en meningitis aguda son las proteínas. En individuos sanos no deben superar los 45-50 mg/dl, con un aumento más evidente en meningitis bacteriana (media en torno a 135 mg/dl). La disminución de la concentración de glucosa en el LCR se produce como consecuencia del propio metabolismo bacteriano y es un dato típico en caso de meningitis bacteriana⁵.

La punción lumbar debe realizarse también dentro de la primera hora (idealmente previo al inicio del tratamiento antibiótico), siempre y cuando no existan contraindicaciones para ello. La necesidad de contar con una tomografía (TAC) de cráneo previa a la punción lumbar radica en el riesgo de herniación cerebral a consecuencia del descenso de la presión en el espacio subaracnoideo en pacientes con datos de hipertensión intracraneal³.

El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con la meningitis viral y la tuberculosis. Meningitis viral: los enterovirus y los herpesvirus son los agentes causales más frecuentes. Clínicamente se presenta bruscamente con fiebre y cefalea intensa, que suele acompañarse de fotofobia y vómitos. Cursa en brotes epidémicos, especialmente en los meses de verano y otoño. Para llegar a su diagnóstico, además de la clínica consideramos el análisis bioquímico y microbiológico del LCR. No se puede aplicar en los lactantes menores de 3 meses ni en los casos que hayan recibido tratamiento antibiótico previo. En caso de duda diagnóstica y en lactantes o niños con afectación del estado general (cefalea intensa, vómitos repetidos) está indicada la observación hospitalaria con fluidoterapia intravenosa y analgesia pautada. Meningitis tuberculosa: es rara en nuestro medio, aunque está resurgiendo con el incremento de la inmigración en estos últimos años. Afecta sobre todo a lactantes, que suelen presentar durante las primeras dos semanas síntomas poco específicos, como trastornos de la conducta, vómitos, decaimiento, rechazo de tomas y febrícula. Posteriormente aparecen signos de hipertensión intracraneal con posible afectación de los pares craneales III, VI y VII².

Sin embargo, la utilidad de la tomografía de cráneo (TC) simple para el diagnóstico de meningitis es limitada y su realización no debe retrasar la ejecución de la punción lumbar ni el inicio de la terapia antibiótica. Esperar la toma de una TC sin indicación no muestra beneficio clínico, aumenta costos y puede retrasar el inicio de la terapia, con desenlaces desfavorables en el paciente. La RM de cerebro simple y contrastada es la imagen de elección para detectar y monitorizar las complicaciones neurológicas de la meningitis bacteriana¹.

Además, es conveniente solicitar un ionograma para detectar lo antes posible la presencia de síndrome de secreción inadecuada de ADH.Hay que realizar estudio de coagulación completo si existe púrpura u otros signos de coagulación intravascular diseminada (CID). El hemocultivo detecta bacteriemia en un 50-60% de los casos no tratados previamente a su extracción. Es positivo con más frecuencia en los casos de meningitis neumocócicas (56%) que en las meningocócicas².

TRATAMIENTO:

Se recomienda tratamiento durante 7 días en caso de meningococo y H. influenzae, 10 días en neumococo, 14 a 21 días en estreptococos del grupo B y 21 días en bacilos gramnegativos y Listeria monocytogenes. Se indica dexametasona intravenosa a dosis de 0.15 mg/kg cada 6 horas o 10 mg IV cada 6 horas³.

La terapia con corticoides disminuye significativamente la mortalidad en adultos y la incidencia de secuelas, sobre todo sordera grave en niños, siempre y cuando se administre 30 minutos antes del tratamiento antibiótico. Sin embargo, disminuye la penetración de vancomicina en el LCR, por lo que su uso obliga a realizar una segunda punción lumbar a las 24-48 h para comprobar la esterilización del líquido, especialmente si el neumococo presenta algún grado de resistencia a penicilina.

La vacunación es la manera más eficaz de proteger contra ciertos tipos de meningitis bacteriana. Existen vacunas contra 3 tipos de bacterias que pueden causar meningitis:

• Las vacunas antimeningocócicas ayudan a proteger contra la N. meningitidis
• Las vacunas antineumocócicas ayudan a proteger contra el S. pneumoniae.
• Las vacunas contra Hib ayudan a proteger contra esa bacteria².

En pacientes que sufren una meningitis por S. pneumoniae hay que repetir la punción lumbar 24 a 36 h después de iniciar el tratamiento antibiótico para confirmar la esterilización del LCR, si al transcurrir 24 a 36 h de tratamiento antibiótico y no se ha esterilizado el LCR se debe interpretar como un signo de resistencia al antibiótico. En personas que han mantenido un contacto estrecho (contacto con las secreciones bucofaríngeas, sea por besos o por compartir juguetes, bebidas o cigarrillos) con pacientes con meningitis por N. meningitidis deben recibir quimioprofilaxis con rifampicina durante dos días. Como alternativa se puede utilizar una dosis de azitromicina o una dosis de ceftriaxona intramuscular⁴.

El aciclovir es eficaz en el tratamiento de la meningitis por virus herpes simple y se puede utilizar para tratar la meningitis por virus herpes zóster. Si se sospecha cualquiera de estos virus o si se considera la posibilidad de encefalitis por herpes simple, la mayoría de los médicos comienzan el tratamiento empírico con aciclovir y, si la PCR es negativa para estos virus, interrumpen entonces el fármaco. El pleconarilo es sólo modestamente eficaz para la meningitis por enterovirus y no está disponible para uso clínico de rutina. Los pacientes con meningitis por VIH son tratados con agentes antirretrovirales⁶. Pasos que se realizan para prevenir la meningitis:

-El lavado cuidadoso de las manos ayuda a prevenir la propagación de los gérmenes.

-Descansar lo suficiente, hacer ejercicio regularmente y mantener una dieta saludable con muchas frutas frescas, verduras y granos integrales.

– Reducir el riesgo de padecer listeriosis al cocinar la carne, inclusive las salchichas y los fiambres a aproximadamente 74 °C².

COMPLICACIONES:

La meningitis bacteriana y la enfermedad meningocócica pueden causar secuelas incapacitantes resultantes de una lesión neurológica directa o de daño secundario a la sepsis. Las secuelas son más comunes posterior a la infección por S. pneumoniae y ocurren en aproximadamente el 30% de los casos y en el 7% de los pacientes con meningitis meningocócica.

Entre las complicaciones agudas graves están: empiema subdural, crisis convulsivas, hidrocefalia, trombosis venosa cerebral y, en el caso específico de meningococo, choque séptico y púrpura fulminante. En cuanto a las secuelas neurológicas a largo plazo se ha descrito hipoacusia neurosensorial (particularmente en niños), deterioro cognitivo, alteraciones visuales, cambios del comportamiento, déficit neurológicos focales principalmente motores, hidrocefalia persistente y crisis convulsivas³.

CONCLUSIÓN

La meningitis es un proceso inflamatorio de las leptomeninges que produce alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Aunque puede estar provocada por alteraciones autoinmunes o agresiones físicas (tras quimioterapia o radioterapia), la causa más frecuente es la infecciosa, representando la infección del sistema nervioso central más frecuente. La triada clásica de la meningitis está constituida por: rigidez de nuca, fiebre y alteración de la conciencia. La punción lumbar ha de realizarse dentro de la primera hora, siempre y cuando no existan contraindicaciones para ello.En pacientes que sufren una meningitis por S. pneumoniae hay que repetir la punción lumbar 24 a 36 h después de iniciar el tratamiento antibiótico para confirmar la esterilización del LCR. La vacunación es la manera más eficaz de proteger contra ciertos tipos de meningitis bacteriana.

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