La parálisis braquial obstétrica. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Lucía Rosa Secorún Enjuanes. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Silvia Morales Esquinas. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Ixea Abos Navarro. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Susana Monfort Ferris. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Rocio Buisan Espias. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una parálisis flácida del miembro superior del neonato por una lesión del plexo braquial en el período neonatal asociada al parto. Su expresión clínica varía dependiendo de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y de la extensión del traumatismo.

De manera general las causas de la PBO pueden agruparse en dos tipos: la traumática en el momento del parto y la producida intraútero. Los factores de riesgo implicados más importantes son la distocia de hombro, la macrosomía y el parto instrumental.

La incidencia de la PBO tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas. Sin embargo, se trata de uno de los traumatismos obstétricos más frecuentes.

En la práctica, el diagnóstico es clínico, y la evolución durante los primeros días permite establecer el pronóstico.

Después de un parto difícil, el diagnóstico es sencillo. La extremidad superior se presenta flácida, hipotónica y colgante, en contraste con la hipertonía en flexión fisiológica de la extremidad contraria, y sin la clásica respuesta al explorar reflejos como el moro.

El pronóstico de estas lesiones varía desde la recuperación completa hasta la presencia de secuelas permanentes en los casos de lesiones severas e irreversibles del plexo.

El manejo de la parálisis braquial obstétrica requiere de un equipo multidisciplinario. En la actualidad se da preferencia al tratamiento conservador. Una vez diagnosticada la afección, se impone el inicio precoz del tratamiento conservador. Su principal objetivo será mantener al máximo la integridad funcional del miembro, evitando complicaciones y contribuir a la recuperación funcional del plexo. En caso de quedar lesiones permanentes, el inicio precoz del tratamiento conservador facilita el éxito de los tratamientos quirúrgicos.

El tratamiento quirúrgico se recomienda sólo en aquellos casos donde exista fracaso del tratamiento conservador.

 

PALABRAS CLAVE

Parálisis obstétrica, neuropatías del plexo braquial, plexo braquial, lesiones prenatales.

 

ABSTRACT

Obstetric brachial palsy (OBP) is a flaccid paralysis of the upper limb of the newborn due to a brachial plexus injury in the neonatal period associated with childbirth. Its clinical expression varies depending on the nerve roots that are injured and the extent of the trauma.

In general, the causes of PBO can be grouped into two types: traumatic at the time of delivery and intrauterine causes. The most important risk factors involved are shoulder dystocia, macrosomia, and instrumental delivery.

The incidence of OBP has tended to decrease in recent years, especially due to the use of better obstetric practices. However, it is one of the most common obstetric trauma.

In practice, the diagnosis is clinical, and the evolution during the first days makes it possible to establish the prognosis.

After a difficult delivery, the diagnosis is straightforward. The upper limb appears flaccid, hypotonic and hanging, in contrast to the hypertonia in physiological flexion of the opposite limb, and without the classic response when exploring reflexes such as the Moorish.

The prognosis of these injuries varies from complete recovery to the presence of permanent sequelae in cases of severe and irreversible injuries to the plexus.

The management of obstetric brachial palsy requires a multidisciplinary team. At present, preference is given to conservative treatment. Once the condition is diagnosed, early initiation of conservative treatment is required. Its main objective will be to maintain the maximum functional integrity of the limb, avoiding complications and contributing to the functional recovery of the plexus. In case of permanent lesions, the early initiation of conservative treatment facilitates the success of surgical treatments.

Surgical treatment is recommended only in those cases where there is failure of conservative treatment.

 

KEY WORDS

Paralysis, obstetric, brachial plexus neuropathies, brachial plexus, prenatal injuries.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una parálisis flácida del miembro superior del neonato por una lesión del plexo braquial en el período neonatal asociada al parto^1,2,3.

William Smellie realizó la primera descripción de la parálisis braquial obstétrica en 1764 y Duchenne de Boulogne acuñó el término en 1872. En 1877, Erb analizó cuatro casos de parálisis braquial obstétrica y realizó estudios acerca de la excitación del plexo braquial con corrientes eléctricas. Klumpke describió, en 1885, la parálisis de las raíces inferiores del plexo braquial. A finales del siglo XIX se realizaron estudios sobre la fisiopatología, y a principios del siglo XX se empezaron a practicar intervenciones quirúrgicas. En la actualidad se cuenta con técnicas de microcirugía, protocolos de actuación y tratamiento rehabilitador de esta lesión, con buenos resultados¹.

La PBO ocurre por una lesión mecánica del plexo braquial, que tiene lugar en el momento del nacimiento, como complicación del trabajo durante el parto. Su expresión clínica varía dependiendo de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y de la extensión del traumatismo⁴.

El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores ventrales de C5-C6-C7-C8 y D1 que dan lugar a la mayoría de los nervios que controlan el movimiento en los miembros superiores, por lo que las lesiones del plexo braquial ocasionan pérdida de fuerza con afectación de la sensibilidad del miembro superior⁴.

Clasificación según los componentes del plexo braquial lesionado:

La clasificación más usada es la que describe estos 3 tipos clínicos^1,4,5:

1. Parálisis superior o de Erb-Duchenne: afectación de las raíces C5-C6, y en ocasiones C7. Es la más frecuente y se caracteriza por parálisis del hombro y antebrazo.
2. Parálisis inferior o de Klumpke: con afectación de las raíces C8 y T1. Es menos frecuente que la anterior y se afectan los músculos intrínsecos de la mano.
3. Parálisis total: por afectación de todo el plexo: con parálisis flácida y arreflexia de todo el miembro superior.

Existe un cuarto tipo, más grave aún: parálisis total con signo de Horner. El síndrome de Claude Bernard-Horner es la asociación de miosis, enoftalmos y ptosis palpebral homolateral, que se produce por la afección de la raíz de T1⁵.

 

Clasificación según la lesión del nervio (Clasificación de Seddon)^4,6:

• Neuropraxia: Consiste en el deslizamiento de la mielina sobre el axón, en los casos más severos, en una desmielinización segmentaría. El axoplasma, las células de Schwann y el tejido conectivo perineural quedan indemnes.

La recuperación espontánea en estos casos es rápida (suele mejorar en dos semanas), ya que es una interrupción temporal de la conducción.

• Axonotmesis: Existe lesión axonal con desmielinización, permaneciendo intactos el tejido conectivo y las células de Schwann.

La recuperación espontánea es posible, ya que el nervio tiene capacidad de regenerarse y la conservación de la vaina guía el crecimiento axonal en la dirección correcta.

• Neurotmesis: Discontinuidad de axoplasma, mielina, células de Schwann y tejido conectivo perineural, no produciéndose nunca la regeneración espontánea.

El déficit definitivo de inervación muscular (después de los 12-24 meses) dará lugar paulatinamente a deformidades osteoarticulares, por desequilibrio de fuerzas entre músculos activos y sus antagonistas, paralizados y retraídos⁵.

En el tratamiento de la PBO será indispensable un abordaje multidisciplinario, donde se diseñe un programa de atención para el cuidado y la seguridad perinatal del paciente, a modo de prevenir las complicaciones y llevar el bienestar a la madre y el niño⁵.

 

ETIOLOGÍA:

Lo habitual es que la PBO se asocia a partos cefálicos dificultosos en los que existe una tracción y compresión del plexo braquial durante las maniobras de liberación del hombro anterior. También se la describe en cesáreas y partos pelvianos ⁷.

Los factores de riesgo implicados más importantes son la distocia de hombro, la macrosomía y el parto instrumental. Históricamente la PBO ha sido considerada como consecuencia de una excesiva tracción y extensión lateral sobre el cuello fetal durante el parto, por la extensión, desgarro o avulsión de las raíces nerviosas cervicales y la primera torácica. Sin embargo, la parálisis braquial puede ocurrir en ausencia de tracción u otro factor de riesgo identificable, lo que sugiere una causa de lesión intrauterina. Sin embargo, existen escasos datos acerca de la frecuencia real de la etiología intraútero en la PBO y la mayoría de los estudios sólo presentan elementos sugestivos de ella ².

Por lo tanto, de manera general las causas de la PBO pueden agruparse en dos tipos: la traumática en el momento del parto y la producida intraútero ^{4, 7}.

1. PBO traumática: Las primeras relacionadas con los partos distócicos por mala presentación, fetos macrosómicos, partos instrumentados o como consecuencia de maniobras intempestivas durante el parto en las que se produce la distensión forzada del espacio entre la cabeza y el hombro al producirse tracción sobre la cabeza con el hombro enclavado en la sínfisis del pubis en la presentación cefálica, o por la tracción sobre el tronco y el cuello con la cabeza enclavada en la presentación pelviana.
2. PBO intraútero: Las producidas intraútero se relacionan con bandas amnióticas o factores que lesionen el plexo, procesos infecciosos por virus neurotropos, isquémicos, y mal posición intraútero.

Factores contribuyentes de la PBO son ^{4, 7}:

• Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas).
• Distocia de hombros: La distocia de hombros es un término que se utiliza con mucha frecuencia asociado a la PBO, pero es muy difícil corroborar su existencia real. Se produce un fallo en la salida de los hombros del bebé después de salir la cabeza, con maniobras habituales (cantidad usual de presión) en la presentación cefálica, por lo que requiere tracción y maniobras específicas para desimpactar la cintura escapular. Este concepto dependerá del grado de esfuerzo y el sentido de urgencia que exista en ese momento, dependiendo de cada caso en particular; y de la objetividad-juicio del obstetra a cargo.
• Trabajo de parto prolongado o dificultoso.
• Contractura de los músculos pélvicos maternos.
• Relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas).
• Exceso de peso para la edad gestacional (más de 4000 g o macrosómicos).
• Madres multíparas.
• Presentación pelviana.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

La incidencia de la PBO tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas ^{4, 7}. Sin embargo, se trata de uno de los traumatismos obstétricos más frecuentes, con una incidencia variable, entre 0,5-3 de cada 1.000 nacidos vivos en países desarrollados ^{1, 2}.

La presentación pelviana tiene 5 veces más riesgo de PBO que la cefálica. Es rara en niños que nacen sin ayuda artificial, y es más frecuente en niños con alto peso al nacer (macrosómicos, peso superior a los 4000 g), en general, 1 000 g por encima de la media ^{3, 4, 7}.

Generalmente es unilateral (bilateral sólo en el 5 % de los casos), y el miembro superior derecho es el más afectado, producto de ser más frecuente la presentación occípito ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal del parto^3,4,7.

El tipo de PBO superior (C5-C6) es el más frecuente, en proporción de 4:1^3,4,7.

 

DIAGNÓSTICO:

En la práctica, el diagnóstico es clínico, y la evolución durante los primeros días permite establecer el pronóstico⁴.

Después de un parto difícil, el diagnóstico es sencillo. La extremidad superior se presenta flácida, hipotónica y colgante, en contraste con la hipertonía en flexión fisiológica de la extremidad contraria, y sin la clásica respuesta al explorar reflejos como el moro. Se valoran además otras extremidades para descartar posibles alteraciones^4,7.

A los varios días del nacimiento pueden ser dolorosas las movilizaciones pasivas del brazo como consecuencia de la neuritis post traumática, y palparse una zona de tumefacción en la fosa infraclavicular^4,7.

Manifestaciones clínicas según el tipo de PBO⁴:

• Parálisis superior/ de Duchene-Erb: Lesión a nivel de los segmentos C5 y C6, o en el tronco primario superior. Los músculos afectados son el supraespinoso y el infraespinoso. Puede asociar además parálisis diafragmática, facial y de la lengua; y también en las formas severas se afecta el deltoides, bíceps, braquial anterior y subescapular.

Especialmente cuando no se realiza un tratamiento fisioterapéutico apropiado suelen surgir contracturas en rotación interna del hombro que de persistir puede determinar alteraciones en la articulación del hombro.

• Parálisis inferior/ de Klumpke: Se lesionan el tronco inferior o los ramos ventrales de los segmentos C8 y TI. Debuta inicialmente con la parálisis de todo el miembro superior, pero seguida de una recuperación de las zonas proximales y quedando paralizados la musculatura distal inervada por C8 y DI entre otros los flexores del carpo, los flexores largos de los dedos, los músculos intrínsecos de la mano. Al examen se aprecia pérdida del reflejo de prehensión y atrofia de las eminencias tenar e hipotenar, la sensibilidad con frecuencia suele ser normal.

Tiende a tener una postura de flexión y supinación del codo, extensión del carpo, hiperextensión de los metacarpos falángicos y mínima flexión de los dedos.

• Parálisis total: Forma clínica más severa, porque la lesión del plexo es más extensa, generalmente de mal pronóstico de recuperación. Se aprecia que al pasar los días se mantiene el brazo péndulo sin respuesta a los movimientos reflejos ni actividad voluntaria, y se asocia a fracturas de clavícula.

 

Examen físico:

En la exploración de estos pacientes lo primero es observar la actividad espontánea de la extremidad lesionada, estimulando la piel a partir de las 4-6 semanas. Según va creciendo el niño, se realizan también mediciones de la extremidad y se valora la movilidad articular pasiva y activa⁷.

Para la evaluación motora en los niños, de manera más simplificada, se usa la escala de evaluación motora de Gilbert y Tassin (1987) del Medical Research Council⁸ (Tabla 1, anexo I). La evaluación sensitiva de los niños es todavía más difícil, pero se puede realizar una aproximación para su registro utilizando la escala de Narakas (1987)⁸ (Tabla 2, anexo I).

El examen muscular se realiza a partir de las 48 horas, pues el cuadro clínico puede variar rápidamente. Se observa la gesticulación espontánea o provocada por estímulos cutáneos. Se valoran también los movimientos espontáneos y los reflejos normales que están presentes al nacer⁷:

• Reflejo de Moro: en el primer tiempo de la maniobra, se observa la actividad de los músculos abductores y rotadores externos del hombro, los extensores de la muñeca y los dedos y los abductores del pulgar; en el segundo tiempo, la actividad de los músculos aductores y rotadores internos del hombro y el codo.
• Reflejo de prensión: permite observar los flexores de los dedos.

El examen físico permite una precisión diagnóstica en el 90 % de los casos. Todos los músculos de la extremidad afectada deben ser evaluados. Las diferentes escalas son un instrumento útil para una correcta evaluación⁷.

 

PRONÓSTICO:

El pronóstico de estas lesiones varía desde la recuperación completa hasta la presencia de secuelas permanentes en los casos de lesiones severas e irreversibles del plexo⁴.

El pronóstico y la evolución dependen de la extensión de la lesión; no hay regeneración si hay ruptura axonal completa. El tiempo de máxima recuperación varía de 1-18 meses⁷.

En el estudio de Aranda-Rodríguez y cols., un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes afectos de PBO nacidos entre enero de 2000 y diciembre de 2004. Se diagnosticaron en total 49 pacientes afectos de PBO, de los cuales, a los 12 meses un 86 % de ellos presentaban movilidad simétrica³.

El inicio precoz de la fisioterapia ha cambiado en gran medida la evolución del proceso y reducido considerablemente las lesiones permanentes⁴.

 

TRATAMIENTO DE LA PBO:

El manejo de la parálisis braquial obstétrica requiere de un equipo multidisciplinario integrado por pediatras, neurólogos, rehabilitadores, fisioterapeutas y cirujanos ortopédicos especializados en la microcirugía de la PBO⁷.

En la actualidad se da preferencia al tratamiento conservador, o sea, la rehabilitación con terapia física, implicando a los padres como parte importante de la futura recuperación del niño⁷.

Una vez diagnosticada la afección, se impone el inicio precoz del tratamiento conservador. Su principal objetivo será mantener al máximo la integridad funcional del miembro, evitando complicaciones osteo-mio-articulares y contribuir a la recuperación funcional del plexo, en caso de quedar lesiones permanentes, el inicio precoz del tratamiento conservador facilita el éxito de los tratamientos quirúrgicos.

El tratamiento quirúrgico se recomienda sólo en aquellos casos donde exista fracaso del tratamiento conservador⁴.

Aunque en la etapa temprana/aguda, dentro de los primeros 12 meses de vida, las técnicas microquirúrgicas de reparación nerviosa se emplean con mayor frecuencia y de una manera precoz, pero no como una opción de tratamiento que compita con las cirugías secundarias (paliativas), sino como una herramienta más, complementaria de una terapéutica multidisciplinaria y prolongada durante el tiempo de crecimiento⁵.

 

Tratamiento quirúrgico:

Algunos autores abogan por el tratamiento quirúrgico temprano, en caso de la ausencia de reducción de los bíceps a la edad de tres meses. Otros prefieren esperar hasta la edad de seis meses antes de considerar un procedimiento quirúrgico, cuando no hay sospecha de avulsión de la raíz del bíceps. Un tratamiento rehabilitador temprano conservador, basado en un programa de rehabilitación intensivo, puede conducir a buenos resultados funcionales para pacientes que recuperarán los bíceps espontáneamente entre tres y seis meses⁷.

Estudios revisados plantean que los pacientes con déficit neurológico persistente entre los 3 y 6 meses de vida tienen un alto riesgo de disfunción neurológica definitiva, por lo que es necesario valorar la necesidad de microcirugía del plexo⁷.

La cirugía casi siempre está indicada en lesiones C5-C6, y no es aconsejable realizarla tardíamente (6-9 meses). También es importante realizar EMG y mielografía antes de la cirugía ⁷.

 

Tratamiento fisioterápico:

Debe iniciarse de forma temprana, de ello dependerá el resultado final y el grado de recuperación neurológica. Algunos autores plantean comenzar a las 2 a 3 semanas con movimientos articulares suaves y estimulación sensoperceptiva⁷.

Es necesario mantener la amplitud del movimiento articular y estimular el movimiento activo con distintos juegos. A medida que crecen, sigue siendo importante la rehabilitación, pues hay que lograr incorporar el miembro al esquema corporal, y reeducar la posición del miembro superior y del tronco. Finalmente, se debe recuperar la fuerza muscular, tratando de alcanzar el máximo desarrollo de actividades, aun en presencia de una función neural y muscular incompletas⁷.

Los objetivos principales son asegurar las condiciones musculares necesarias para la recuperación funcional, tan pronto como se produzca la regeneración nerviosa, y entrenar el control motor con la práctica de actividades como el alcance y prensión de objetos⁶.

Para asegurar la recuperación del máximo potencial muscular, después de la regeneración, el entrenamiento motor de acciones específicas debe ser muy insistente, tan pronto como los músculos estén reinervados y sean capaces de contraerse. Hay que asegurar unas condiciones funcionales óptimas que impliquen la prevención de acortamientos musculares, tejidos blandos y deformidades articulares⁶.

 

TRES PRIMERAS SEMANAS:

Durante las tres primeras semanas de vida del niño se desaconseja cualquier movilización de la extremidad paralizada, evitando cualquier estiramiento excesivo que podría ser perjudicial a nivel de la cicatrización de las lesiones nerviosas. El riesgo de retracción muscular en este período es bajo. La extremidad superior tiende hacia una aducción-rotación interna de hombro. Es importante que la madre aprenda la forma de atender a su bebé sin forzar el brazo, a menudo doloroso. Hay que tener en cuenta que, en algunos casos, puede estar asociada a una fractura de clavícula y esto provoca el llanto del niño⁶.

1. Extremidad en reposo, inmovilizada en aducción y rotación interna (manga prendida a la ropa).
2. No movilizar para evitar dolor (posible fractura de clavícula), o estiramientos excesivos a nivel de la zona de cicatrización.
3. Orientaciones sobre el manejo adecuado del niño^6,7,8.

 

DESDE LA CUARTA SEMANA Y HASTA EL TERCER MES:

1. Cinesiterapia pasiva: movilizaciones pasivas suaves, con ligera tracción y dentro de la amplitud fisiológica de la articulación. Evitar estiramiento excesivo de los tendones y músculos. Con una mano hacer contención firme y suave del segmento a movilizar.
2. Entrenamiento y desarrollo psicomotor: ayuda a acelerar la actividad de los músculos que solo están afectados temporalmente. Se pueden escoger actividades y objetos que estimulen la acción de tocarlos o cogerlos (sonajeros, móviles de cuna, juguetes de colores vivos o que emitan sonidos).
3. Estimulación sensitiva: La pérdida sensitiva suele ser menor que la afectación motriz, pero hay pérdida total de la sensibilidad cuando la parálisis es total. Se debe tener en cuenta la etapa de desarrollo motor del niño.
4. Tratamiento postural: Alternar durante el día varias posiciones para complementar las movilizaciones pasivas. Evitar las posturas viciosas. Debe mantenerse el brazo en abducción, la rotación externa, el codo flexionado y la mano abierta.
5. Férulas: De material termoplástico, para mantener la muñeca en ligera flexión dorsal y el pulgar ligeramente separado.
6. Electroterapia: No existe acuerdo en la utilización de la electroestimulación, ya que no se tiene demostración de su eficacia para acelerar el proceso de recuperación o reinervación, pero es una herramienta terapéutica^6,7.

 

DESDE EL CUARTO MES EN ADELANTE (A LOS DOS AÑOS):

1. Valorar actividad del bíceps: si puede llevarse la mano a la boca, quiere decir que hay buena recuperación. De lo contrario se debe valorar la posibilidad quirúrgica reparadora del plexo braquial.
2. Movilizaciones pasivas y apoyarse en la etapa de desarrollo psicomotriz del niño; evitar la aducción con rotación interna del hombro, la flexión de codo, pronación del antebrazo y flexión de la muñeca.
3. Se estimulará la integración en el esquema corporal del miembro afectado (haciendo hincapié en la manipulación bimanual), equilibrio en sedestación, apoyo de la mano en distintas posiciones como en cuadrupedia o marcha autónoma (insistiendo en el braceo).
4. Enseñanza de técnicas de higiene postural (para evitar maniobras compensatorias), y de las distintas actividades de la vida diaria adecuadas a la edad del niño.
5. Uso de férulas: Férula dorsal de muñeca si existe déficit de extensión con movilidad en los dedos, para facilitar la prensión en niños que empiezan a manipular objetos. Férula palmar de reposo en posición funcional en caso de mano-muñeca flácida^6,7,8.

 

A PARTIR DE LOS DOS AÑOS:

1. Utilizar juegos para mejorar la conciencia sensitiva del brazo, estimulando la localización por el tacto: buscar objetos ocultos en la arena, reconocer y nombrar objetos corrientes con los ojos tapados y otros.
2. Terapia ocupacional: Siguiendo el desarrollo del esquema motor⁷.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Collado-Vázquez S, Jiménez-Antona C, Carrillo JM. Parálisis braquial obstétrica, una revisión histórica. Rev Neurol, 55 (10): 619-25.
2. Dieguez, M. C., Cerisola, A., Moraes, M. Parálisis braquial obstétrica de etiología prenatal. Archivos de Pediatría del Uruguay. 2013; 84 (1): 35-38.
3. Aranda-Rodríguez, C., Melián-Suárez, A., Martín-Álamo, N., Santana-Casiano, I., Carballo-Rastrilla, S., García-Bravo, A. Estudio retrospectivo de 49 pacientes con parálisis braquial obstétrica: factores de riesgo, incidencia y evolución. Rehabilitación. 2008; 42 (1): 20-26.
4. Rodríguez Díaz, M., Amigo Castañeda, P. Una mirada a la parálisis braquial obstétrica. Revista Médica Electrónica. 2011; 33 (4): 509-522.
5. Dogliotti, A. A. Conceptos actuales en la parálisis braquial perinatal: Parte 1: etapa temprana. Archivos argentinos de pediatría. 2011; 109 (4): 347-353.
6. Fagoaga Mata J. Parálisis braquial obstétrica. En: Macias L. Fagoaga J. Fisioterapia en Pediatría. 2ª ed. Madrid: Editorial médica panamericana, 2018.
7. Yanes Sierra, V., Sandobal de la Fé, E., Camero Álvarez, D., Ojeda Delgado, L. Parálisis braquial obstétrica en el contexto de la rehabilitación física temprana. Medisur. 2014; 12 (4): 635-649.
8. Martín Maroto P, Arroyo Riaño MO, Sancho Lora R. Parálisis braquial obstétrica. En: Espinosa Jorge J, Arroyo Riaño MO, Martín Maroto P, Ruiz Molina D, Moreno Palacios JA. Guía Esencial de Rehabilitación Infantil. Madrid: Editorial médica panamericana, 2019.

 

ANEXOS

ANEXO I: TABLAS REFERENCIADAS EN EL TEXTO.

Tabla 1. Escala de evaluación motora de Gilbert y Tassin. Reproducido por: Martín Maroto P, Arroyo Riaño MO, Sancho Lora R. Parálisis braquial obstétrica. En: Espinosa Jorge J, Arroyo Riaño MO, Martín Maroto P, Ruiz Molina D, Moreno Palacios JA. Guía Esencial de Rehabilitación Infantil. Madrid: Editorial médica panamericana, 2019 ⁸.

 

Tabla 2. Escala de evaluación sensitiva de Narakas. Reproducido por: Martín Maroto P, Arroyo Riaño MO, Sancho Lora R. Parálisis braquial obstétrica. En: Espinosa Jorge J, Arroyo Riaño MO, Martín Maroto P, Ruiz Molina D, Moreno Palacios JA. Guía Esencial de Rehabilitación Infantil. Madrid: Editorial médica panamericana, 2019 ⁸.