Intervenciones desde la fisioterapia en incontinencia urinaria.

15 marzo 2022

AUTORES

  1. Noelia Espeso Ambroj. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Beatriz Comet Cepero. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Sara Coronas Turmo. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Alaitz Saiz Ferrer. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La incontinencia urinaria (IU) es un problema de salud común, su prevalencia aumenta con la edad y afecta en la calidad de vida de hombres y mujeres. En muchos casos sigue siendo tabú, apenas existen personas que acuden al médico por esta situación, por la gran repercusión social que esto genera en los pacientes.

La evaluación inicial es necesaria para realizar un diagnóstico básico y poder identificar causas y factores de riesgo. Dentro de las IU encontramos distintos tipos, en algunas es suficiente la intervención con técnicas conservadoras y otras son necesarias técnicas quirúrgicas.

Desde la fisioterapia, existen técnicas con evidencias científicas de mejoría en pacientes que sufren este problema de salud, mejorando por tanto la calidad de vida en ellos.

 

PALABRAS CLAVE

Incontinencia urinaria, fisioterapia, nervio tibial posterior, neuromodulación.

 

ABSTRACT

Urinary incontinence (UI) is a common health problem, its prevalence increases with age and affects the quality of life of men and women. In many cases it is still taboo, there are hardly any people who go to the doctor for this situation, due to the great social repercussions that this generates in patients.

The initial evaluation is necessary to make a basic diagnosis and to be able to identify causes and risk factors. Within the UI we find different types, in some the intervention with conservative techniques is sufficient and others surgical techniques are necessary.

From physiotherapy, there are techniques with scientific evidence of improvement in patients suffering from this health problem, improving both their quality of life.

 

KEY WORDS

Urinary incontinence, physical therapy, posterial tibial nerve, transcutaneous electric nerve stimulation.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La incontinencia urinaria (IU), tal y como la define la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), es toda queja de pérdida involuntaria de orina 1-3. Este concepto incluye aspectos tales como los síntomas, los signos físicos, la observación urodinámica y la condición en conjunto 1.

La IU tiene una alta prevalencia en la población adulta, siendo de entre dos a cuatro veces mayor en mujeres que en hombres1. Es un problema sobre todo de índole social que afecta a la calidad de vida de quienes la presentan interfiriendo tanto en la autonomía como en la autoestima1,2,4. A pesar de su prevalencia, existe un bajo índice de consulta para ser tratada1,5. Esto es así por los distintos tabúes de la sociedad5 (suele infravalorarse)3 pero no es una consecuencia inevitable, sino que puede y debe tratarse5.

La literatura existente reseña que la prevalencia de IU en adultos jóvenes es de un 20-30%, en edad media del 30-40% y en edades avanzadas 30-50%1. Destacan también a pacientes institucionalizados, principalmente mujeres, la cual ronda entre el 50-60%1.

La evaluación inicial es clave para poder realizar un diagnóstico básico con el fin de identificar las posibles causas y/o factores de riesgo1. Para que esto se haga correctamente son necesarias la anamnesis, la exploración física, el diario miccional1 y otras pruebas diagnósticas4.

Existen distintos tipos de incontinencia urinaria: incontinencia de esfuerzo (IUEE), incontinencia de urgencia (IUU), incontinencia mixta (IUM), incontinencia continua (IUC), enuresis nocturna, incontinencia por rebosamiento, incontinencia funcional y otras1,4,5.

La incontinencia de esfuerzo está asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal y se da durante acciones como toser, reír, correr, etc1,4,5.

 

La incontinencia de urgencia es aquella en la que el paciente se queja de la aparición repentina, clara e intensa de miccionar, de ahí esa denominada “urgencia” ya que es difícil la demora; surge como consecuencia de la contracción involuntaria del detrusor vesical1,4. Puede ser causada por una enfermedad neurológica o sin causa detectable1,3. Es la más común en personas de más de 75 años y afecta a un 40-80% de hombres4.

En la incontinencia mixta se combinan las dos anteriores, es decir, se asocia a los esfuerzos y a la urgencia, y afecta en mayor medida a mujeres (30-40%) y de más de 60 años1,4. La incontinencia continua es involuntaria y continua, puede deberse a una fístula, entre otras causas más graves1,4.

Por enuresis nocturna se conoce a la pérdida involuntaria producida en el momento del sueño1,4.

La incontinencia por rebosamiento, inconsciente o retención crónica de orina, sucede de forma involuntaria en pacientes sin deseo miccional; es interesante reconocerla en pacientes geriátricos1,4.

La incontinencia funcional se da en pacientes que no tienen problemas en el aparato urinario pero debido a problemas físicos, cognitivos y/o ingesta de medicación, no llegan al baño a tiempo.

Y otras incontinencias tales como pérdidas debido a la risa en inglés denominado “giggle incontinence” 1,4.

El tipo de IU con mayor prevalencia en mujeres es la de esfuerzo (48%), seguida de la de urgencia (17%)5. Mientras que en hombres la incontinencia con mayor prevalencia es la de urgencia (12,7-17%)3.

Para el tratamiento de las incontinencias urinarias, existen distintas alternativas que incluso son complementarias1. En primer lugar, será necesario determinar el tipo de incontinencia y su repercusión, las preferencias del paciente y su estilo de vida, las condiciones médicas asociadas, la aplicabilidad del tratamiento y el balance del riesgo-beneficio para el paciente1.

El tratamiento esencial, en un primer momento, es el tratamiento conservador el cual engloba desde medidas higiénico-dietéticas, modificación del entorno y/o de la conducta, medidas paliativas y rehabilitación del suelo pélvico1. Existe también el tratamiento farmacológico y el quirúrgico, este como última opción o en casos donde el tratamiento conservador ha fallado1.

Desde la fisioterapia, existe una labor fundamental y necesaria para intervenir con los pacientes con IU llevando a cabo algunas de las técnicas que recoge el tratamiento conservador, incluyendo una valoración5.

Es principalmente en la rehabilitación del suelo pélvico donde interviene el fisioterapeuta dado el carácter no invasivo, los resultados en cuanto al alivio de los síntomas, la combinación con otros tratamientos y el mínimo riesgo de efectos secundarios5.

 

Esta rehabilitación consiste en el conjunto de técnicas que se enfocan a mejorar el tono de la musculatura del suelo pélvico, favoreciendo a la acción de soporte de las estructuras pélvicas, la adecuada movilidad uretral y la respuesta contráctil rápida y coordinada frente a los esfuerzos. También existen la electroestimulación y el biofeedback como métodos para conseguir la mejoría y coordinación en la contracción de la musculatura del suelo pélvico1,5.

Los ejercicios de Kegel, indicados para la IUE, IUU y IUM, son ejemplo de técnica conservadora que desde 1968 fueron creados para el fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico8. Mediante estos la literatura avala mejoras en el 80% de los casos estando el 50% satisfechos con los resultados obtenidos9.

La electroestimulación es otra de las técnicas conservadoras y consiste en la activación de circuitos neurológicos y aquellas fibras musculares que se encargan de mantener la continencia. Esta estimulación se hace de forma superficial o intracavitaria9. Por lo general, se utilizan frecuencias más bajas en las IU de urgencia que en las de esfuerzo9. Algunos estudios reseñan que los resultados a través de la electroestimulación son más significativos en las IUU7,10.

Existe otra opción de tratamiento para la Incontinencia Urinaria, la neuromodulación10; aunque se utiliza como tal, es una propiedad normal del sistema nervioso. Consiste en modular eléctrica o químicamente un segmento nervioso y modificar el comportamiento fisiológico de un sistema10. Actúa bien inhibiendo o facilitando el paso de señales nerviosas con el fin de suplir las necesidades o deficiencias del órgano a tratar10. La neuromodulación puede efectuarse mediante la estimulación directa en las raíces nerviosas sacras o, bien, los nervios periféricos10.

En fisioterapia se utiliza la Estimulación Eléctrica Periférica, en concreto la estimulación tibial cuyo objetivo es mejorar funcionalidad en incontinencia de esfuerzo e inhibición en la de urgencia. Esta técnica consiste en activar el nervio tibial posterior en el punto descrito por Stoller9,10 coincidiendo con el SP-6 de la acupuntura, generando una activación aferente hacia el centro sacro de la micción. Esta técnica se indica en incontinencia de esfuerzo cuando la rehabilitación tradicional es ineficaz, en incontinencia de urgencia cuando no hay respuestas a tratamiento farmacológico ni a otras técnicas9.

Con esta, la idea es buscar un área inervada por raíces sacras (S2 y S3), la cual se encuentra arriba del maléolo interno10. El nervio tibial posterior, cuenta con fibras mixtas sensitivas y motoras que se originan de raíces nerviosas sacras y suprasacras (L4-S3) que modulan el sistema nervioso somático y autonómico del suelo pélvico10. La estimulación aferente de este nervio hace efecto en la religión medular sacra, y también estudios muestran que no solo repercute a este nivel sino también en la corteza10.

 

La técnica que utilizan la mayoría de los protocolos para la estimulación del nervio tibial posterior es la descrita por Stoller10. Consiste en insertar la aguja electrodo (con ángulo de 60 grados longitudinal y paralelo a la tibia) a 5 centímetros (3 dedos) en dirección cefálica al maléolo interno (medial) y 2 centímetros (1 dedo) posteriores a la tibia en una depresión del tejido (unilateral), realizando movimientos giratorios hasta introducirla a una profundidad de 3-5 cm10. Se puede alternar el pie de punción en cada sesión; es decir, una vez derecho, otra izquierdo10. El electrodo adhesivo de superficie se coloca en el borde interno de la superficie plantar del mismo lado10.

Han comercializado un sistema poco invasivo, denominado Urgent PC®, aceptado por la DFA, el cual es un sistema portátil formado por un electro estimulador y un cable guía con un electrodo de superficie adhesivo y una pinza de estimulación o pinza cangrejo10. Esta pinza, se conecta a la aguja electrodo y al neuroestimulador, transfiriendo la corriente eléctrica del estimulador del nervio tibial10.

Los parámetros de duración y frecuencia del impulso en este sistema son constantes en 200 milisegundos y 20 Hertz (Hz) 10. Mientras que la intensidad de corriente o amplitud del impuso se puede modificar según la respuesta de cada paciente, desde 0 a 9 miliamperios10.

La evidencia muestra que no existen mejores resultados a mayor duración, ni a mayor frecuencia de impulso ni siendo bilateral la aplicación de la técnica. Sí que han visto efectos mayores cuando existen sesiones más frecuentes10, aunque tras estas sesiones, es necesario una terapia de mantenimiento para continuar con los resultados positivos.

El biofeedback pretende que el paciente sea consciente de procesos fisiológicos inconscientes, es decir, que sea este quien tome conciencia de la continencia intentando lograr el control voluntario. Para esto se hace uso de un aparato que realiza distintas señales visuales y/o auditivas las cuales recibe el paciente ante un determinado acto8. Este biofeedback se puede realizar mediante electrodos de superficie o de forma intracavitaria.

 

CONCLUSIONES

La atención fisioterápica, tal y como señalan los estudios, es necesaria para aquellos pacientes que presentan incontinencia urinaria. Además de atender a distintos hábitos higiénico-dietéticos, conductuales, entre otros, los pacientes también tienen que contar con la atención desde el área de fisioterapia. Es necesario realizar valoraciones iniciales para poder aplicar las técnicas más recomendadas en función del tipo de incontinencia que presenten. También son necesarias las valoraciones de seguimiento y finales para conocer si existen cambios y mejoras.

La evidencia muestra que en la mayoría de pacientes son necesarias técnicas fisioterápicas combinadas, que van desde ejercicios de Kegel, electroestimulación, biofeedback y en algunos casos neuromodulación. Con estas los pacientes mejoran, en definitiva, su calidad de vida.

 

BIBLIOGRAFÍA

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