La pista estaba en los ojos: detección precoz de displasia septo–óptica en un lactante

AUTORES

1. Aída Lorente López. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Inés Loreto Gallán Fariña. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Celia Fuentes Sánchez. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Clara Azón Antón. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Ignacio Aparicio del Rio. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Celia Moya López. Servicio de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La displasia septo–óptica es un trastorno congénito poco frecuente caracterizado por la presencia variable de hipoplasia del nervio óptico, defectos de la línea media cerebral e hipopituitarismo. Se describe el caso de un lactante de tres meses remitido por ausencia de fijación y seguimiento visual, nistagmus horizontal, hipertonía e ictericia prolongada. La exploración oftalmológica evidenció hipoplasia bilateral extrema de los nervios ópticos y la resonancia magnética mostró adelgazamiento del quiasma óptico. Los estudios hormonales confirmaron un hipopituitarismo congénito con déficit de cortisol, hormona tiroidea e hipogonadismo hipogonadotropo. El exoma trío identificó una variante patogénica heterocigota en OTX2, relacionada con malformaciones oculares y disfunción hipofisaria. Tras el inicio de tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y levotiroxina, el paciente presentó una evolución neurológica excelente, con normalización del tono, adquisición adecuada de hitos motores y buen desarrollo del lenguaje. Persistió, sin embargo, una discapacidad visual grave secundaria a la hipoplasia estructural de los nervios ópticos. Este caso destaca la importancia de considerar la displasia septo–óptica en lactantes con nistagmus, ictericia prolongada o ausencia de seguimiento visual, así como la relevancia de la valoración oftalmológica precoz y del abordaje multidisciplinar.

PALABRAS CLAVE

Displasia septo–óptica, hipopituitarismo congénito, nervio óptico, nistagmus, mutación OTX2.

ABSTRACT

Septo-optic dysplasia is a rare congenital disorder characterized by variable combinations of optic nerve hypoplasia, midline brain defects and hypopituitarism. We describe a three-month-old infant referred for absent visual tracking, horizontal nystagmus, axial hypertonia and prolonged jaundice. Ophthalmologic evaluation revealed severe bilateral optic nerve hypoplasia, and brain MRI showed chiasmal thinning. Hormonal studies confirmed congenital hypopituitarism with cortisol, thyroid hormone and gonadotropin deficiencies. Trio exome sequencing identified a pathogenic heterozygous variant in OTX2. After initiating replacement therapy with hydrocortisone and levothyroxine, the patient demonstrated excellent neurological progression, achieving appropriate motor and language milestones, although severe visual impairment persisted. This case highlights the importance of early suspicion, ophthalmologic assessment and multidisciplinary management in infants with visual abnormalities and prolonged neonatal symptoms.

KEY WORDS

Septo-optic dysplasia, congenital hypopituitarism, optic nerve hypoplasia, nystagmus, OTX2 mutation.

INTRODUCCIÓN

La displasia septo–óptica (DSO) es una malformación congénita infrecuente que presenta una amplia variabilidad clínica. Se caracteriza por la presencia variable de tres componentes: hipoplasia del nervio óptico, alteraciones de la línea media cerebral e hipopituitarismo¹. Su incidencia se estima en 1/10.000 recién nacidos, aunque el infradiagnóstico es probable debido a su heterogeneidad². El hipopituitarismo congénito puede estar ausente en el cribado neonatal, por lo que signos como ictericia prolongada, nistagmus o ausencia de fijación visual deben motivar una evaluación dirigida³^,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un lactante varón de tres meses de edad remitido a consulta especializada por ausencia de fijación y seguimiento visual, asociado a nistagmus horizontal, hipertonía axial y apendicular e ictericia persistente de evolución prolongada. En controles pediátricos previos se había objetivado un tono muscular aumentado con reflejos osteotendinosos exaltados y ausencia de respuesta visual a estímulos, si bien el paciente conservaba sonrisa social, contacto afectivo adecuado y una reactividad auditiva conservada, lo que sugería una afectación neurosensorial selectiva.En la exploración física destacaba un tinte ictérico generalizado, la presencia de un soplo sistólico grado II/VI sin repercusión hemodinámica y genitales externos con pene filiforme, sin otras dismorfias craneofaciales ni malformaciones evidentes. La exploración neurológica reveló hipertonía axial y de las extremidades, reflejo plantar extensor bilateral, marcada irritabilidad y ausencia completa de fijación visual, acompañada de nistagmus horizontal y tendencia a exotropía intermitente. Ante estos hallazgos, se activó el protocolo de estudio de retraso psicomotor, con especial orientación hacia metabolopatías, alteraciones estructurales del sistema nervioso central y patología endocrina. La ecografía ocular no mostró alteraciones relevantes; sin embargo, el examen de fondo de ojo evidenció una hipoplasia extrema bilateral de los nervios ópticos. En el ojo derecho se observó un canal escleral pigmentado sin fibras nerviosas visibles, mientras que en el izquierdo se identificó un muñón óptico claramente hipoplásico. La resonancia magnética cerebral confirmó el adelgazamiento bilateral de los nervios ópticos y del quiasma, junto con un discreto aumento de los espacios de líquido cefalorraquídeo, sin otras malformaciones estructurales asociadas.El estudio endocrinológico puso de manifiesto un hipopituitarismo múltiple, con déficit de cortisol, hormona tiroidea e hipogonadismo hipogonadotropo. El análisis genético mediante exoma trío identificó la variante patogénica heterocigota OTX2 c.425C>G (p.Pro142Arg), confirmando el diagnóstico etiológico. Se inició de forma inmediata tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y levotiroxina, observándose durante el seguimiento una evolución neurológica muy favorable, con normalización progresiva del tono y de los reflejos, desaparición de la irritabilidad y adquisición adecuada de los hitos motores y del lenguaje. No obstante, persistió una discapacidad visual grave secundaria a la hipoplasia estructural de los nervios ópticos.

DISCUSIÓN

La displasia septo-óptica (DSO) constituye una entidad incluida dentro de un espectro clínico amplio y heterogéneo, cuyo debut puede manifestarse mediante signos iniciales poco específicos, como ictericia prolongada, micropene, nistagmus o ausencia de seguimiento visual^1,3,4. En este contexto, la exploración oftalmológica precoz resulta fundamental, ya que la hipoplasia del nervio óptico representa uno de los hallazgos más característicos y orientadores del diagnóstico².

Es importante destacar que un cribado neonatal normal no excluye la presencia de hipopituitarismo congénito, lo que refuerza la necesidad de una elevada sospecha clínica ante signos de alarma³. La identificación de una mutación en el gen OTX2 en este paciente subraya el papel clave de la genética en la evaluación de malformaciones oculares asociadas a alteraciones endocrinas y del neurodesarrollo.

El pronóstico neurológico en estos pacientes depende en gran medida del reconocimiento temprano del cuadro y del inicio precoz del tratamiento hormonal sustitutivo. En el caso descrito, la intervención temprana permitió una evolución neurológica favorable, si bien las secuelas visuales persistieron al estar determinadas por una alteración estructural irreversible. Este caso pone de manifiesto la importancia de un abordaje multidisciplinar, la actualización continua de los protocolos diagnósticos y la evaluación exhaustiva de todo lactante con alteraciones visuales y del desarrollo neurológico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Orphanet. Síndrome de De Morsier (displasia septo–óptica). Disponible en: https://www.orpha.net
2. Molina G, Mora M, Martínez A. Displasia septo–óptica: revisión narrativa. Rev Méd Sinergia. 2020,5(3):145.
3. Manual MSD. Hipopituitarismo: insuficiencia hipofisaria. Disponible en: https://www.msdmanuals.com
4. Crawford JS, Borchert M. Optic nerve hypoplasia syndrome: a review of the epidemiology and clinical associations. J Neuro-Ophthalmol. 2013,32(1):58–67.

ANEXOS

Figura 1. Resonancia Magnética en la que se objetiva adelgazamiento bilateral de los nervios ópticos y del quiasma.