Reconstrucción perineal mediante colgajos.

AUTORES

1. Yaiza Martínez Lahoz. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Estefanía Casas Sicilia. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Néstor Castán Villanueva. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. María Domingo Bretón. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Daniel Delfau Lafuente. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. Isabel Valero Lázaro. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

Pese al progreso en cirugía mínimamente invasiva, se siguen precisando importantes resecciones, bien de carácter oncológico o bien desbridamientos por infecciones necrotizantes, que ocasionan grandes defectos perineales. Estos defectos generan un gran reto para cirujanos generales, que precisan colgajos dermograsos o miocutáneos para rellenar el espacio y cubrir el defecto. Los colgajos más comúnmente utilizados son colgajos pediculados, del músculo gracilis, glúteo o VRAM (vertical rectus abdominal muscle). La elección del colgajo más adecuado dependerá del defecto generado, la localización del mismo y la experiencia del centro donde se realice. En los últimos años, se ha mostrado cierta tendencia al uso del colgajo VRAM, ya que proporciona mayor cobertura cutánea, rellena el espacio muerto pélvico y presenta elevadas tasas de éxito.

Los colgajos miocutáneos son una opción excelente para dar cobertura a importantes defectos, disminuir las complicaciones postoperatorias y aportar mayor calidad de vida y funcionalidad al paciente.

PALABRAS CLAVE

Reconstrucción perineal, colgajo miocutáneo, colgajo perforante.

ABSTRACT

Despite the progress in minimally invasive surgery, major resections are still required, either for oncological reasons or debridement due to necrotising infections, resulting in large perineal defects. These defects create a major challenge for general surgeons, that problem requires dermal or myocutaneous flaps to fill the space and cover the defect. The most commonly used flaps are pedicle, gracilis muscle, gluteal or VRAM (vertical rectus abdominal muscle) flaps. The choice of the most appropriate flap will depend on the defect generated, the location of the defect and the experience of the centre where it is performed. In recent years, there has been a trend towards the use of the VRAM flap, as it provides greater skin coverage, fills the pelvic dead space and it has a high success rate.

Myocutaneous flaps are an excellent option for covering major defects, reducing postoperative complications and providing greater quality of life and functionality to the patient.

KEY WORDS

Perineal reconstruction, myocutaneous flap, perforator flap.

DESARROLLO DEL TEMA

Pese al auge y progreso diario de la cirugía mínimamente invasiva, fundamentalmente en cirugía oncológica programada, la patología perineal tanto oncológica como infecciosa, por ejemplo, la gangrena de Fournier (Fig. 1) crea importantes defectos perineales que representan un gran reto para cirujanos generales y plásticos¹. Los tumores perineales, en canal anal o recto bajo conllevan la realización de exanteraciones pelvianas o amputaciones abdomino-perineales (AAP), que en muchos casos ocasiones generan grandes defectos. La infección o la dehiscencia de la herida quirúrgica debido a la importante tensión que se produce en el cierre primario de grandes defectos, son las complicaciones más frecuentes tras la AAP. Están presentes en más de 15% de los pacientes y su principal factor de riesgo es la quimioterapia y radioterapia neoadyuvante. Además la cicatrización se ve afectada por la edad, el tabaco, la obesidad o la diabetes².

Los diferentes tipos de colgajos presentados a continuación pueden suponer una mejora en la calidad de vida y disminuir la morbilidad en el postoperatorio a largo plazo.

OBJETIVOS DE LA RECONSTRUCCIÓN PERINEAL:

La reconstrucción perineal, ya sea por cierre primario si no presenta grandes defectos o mediante colgajos tienen que cumplir los siguientes objetivos¹:

1. Garantizar la cobertura cutánea del defecto.
2. Mantener la funcionalidad de la zona donante como receptora, en caso de la reconstrucción mediante colgajos.
3. Rellenar el espacio muerto. En las grandes resecciones perineales, además de generar un importante defecto cutáneo, se produce un espacio muerto a nivel pélvico en el que se pueden producir seromas o hematomas. Por ello existen diferentes técnicas como la omentoplastia o las colocaciones de mallas que disminuyen el espacio muerto. La omentoplastia consiste en la movilización del epiplón seccionando el pedículo gastroepiploico izquierdo, el derecho o seccionando la arcada y quedando vascularizado por la arteria epiplóica. El epiplón se puede alojar libre en la pelvis o fijado al tejido celular subcutáneo perineal. También se ha propuesto el uso de mallas más frecuentemente biológicas porcinas y fijadas por vía perineal a los ligamentos paracoccígeos y a los extremos de los músculos elevadores seccionados. Estas mallas nos permiten disminuir las adherencias postoperatorias, reforzar el cierre posterior y prevenir la formación de hernias perineales.
4. Es fundamental una buena vascularización del colgajo para su posterior cicatrización.

OPCIONES DE RECONSTRUCCIÓN PERINEAL:

En función de la magnitud del defecto ocasionado existen diferentes opciones para cubrir el defecto y realizar el cierre perineal².

1. Cierre primario del defecto. Se realiza en resecciones perineales limitadas o en AAP limitadas en las que no se genera un gran defecto. El cierre primario puede ocasionar mayor tensión a nivel de la herida quirúrgica sin rellenar el espacio muerto pélvico generado por la resección lo que conlleva mayor probabilidad de dehiscencia o infección de herida quirúrgica.
2. Cierre por segunda intención. Se utiliza fundamentalmente cuando se produce una dehiscencia o infección de herida superficial que precisa drenaje a través de la misma. Estos pacientes suelen precisar mucha visitas a centros sanitarios y curas por parte de enfermería hasta que se logra el cierre completo del defecto, afectando a su calidad de vida.
3. Injertos cutáneos. Los injertos de piel se diferencian en función del espesor utilizado para cubrir el defecto. Se trata de injertos cutáneos de espesor parcial, aquellos que no extirpan la totalidad de la dermis del sitio donante. Son injertos cutáneos de espesor total, cuando se extirpa epidermis y dermis en su totalidad. Los sitios donantes más frecuentemente utilizados son la parte interna de las extremidades, tanto inferiores como superiores, la región supraclavicular o retroauricular.
4. Colgajos. Es la opción quirúrgica de reconstrucción más utilizada en grandes defectos perineales. Existen diferentes tipos de colgajos en función de la cobertura cutánea y el espacio muerto que se genera de la resección.
   • Colgajos cutáneos: Se componen de piel y tejido celular subcutáneo. Se transfieren de una parte a otra del cuerpo vascularizada por continuidad de plexos subcutáneos, o por pedículos arterio-venosos, como son el inguinal, deltopectoral o escapulares.
   • Colgajos miocutáneos o musculares: en función de si asocian isla cutánea y tejido celular subcutáneo subyacente. Pueden ser pediculados o libres. Este tipo de colgajos libres son menos usados desde el auge de los colgajos pediculados perforantes, que son aquellos que se extraen en base a un vaso perforante que nutre el colgajo reduciendo la morbilidad de la zona donante. Entre ellos está el colgajo del músculo dorsal ancho, el gracilis o el del músculo recto anterior.
   • Colgajos fasciocutáneos: engloban la fascia profunda y su red de vascularización perifascial proporcionando mejor vascularización que los colgajos cutáneos en regiones anatómicas como las piernas que precisan una cobertura fascial.

TIPOS DE COLGAJOS PARA LA RECONSTRUCCIÓN PERINEAL:

Los colgajos más comunes para reconstrucción perineal son colgajos pediculados de músculo gracilis o VRAM (vertical rectus abdominal muscle). En función del defecto creado y su localización se prefiere el uso de un colgajo u otro, aunque también cabe mencionar el colgajo glúteo para defectos en rafe posterior o los anterolaterales de muslo para defectos púbicos (Tabla 1).

COLGAJO GLÚTEO:

Los colgajos glúteos son usados fundamentalmente en defectos de rafe posterior, región perianal o región sacro-coccígea ocasionados por sinus pilonidales crónicos o enfermedad de Verneuil entre otras patologías.

Englobando a los colgajos glúteos, encontramos los colgajos cutáneos basados en piel y tejido celular subcutáneo, utilizados en defectos superficiales con escaso espacio muerto. El colgajo glúteo cutáneo más usado es el colgajo de avance V-Y.

El colgajo glúteo fasciocutáneo puede ser de rotación o de traslación. Es un colgajo pediculado sobre las ramas perforantes de la arteria glútea inferior. Este colgajo no incluye el músculo glúteo mayor por lo que no altera la funcionalidad del sitio donante.

El colgajo glúteo miocutáneo, son colgajos rotacionales que incluyen la parte inferior del músculo glúteo mayor en base al pedículo vascular de la arteria glútea inferior utilizado en AAP extraelevadoras. Es imprescindible la preservación del nervio ciático en este tipo de colgajos³.

COLGAJO GRACILIS:

El colgajo del músculo Gracilis fue descrito por primera vez por Orticochea en 1972 para la reconstrucción del pene. Posteriormente McGraw, en 1976, describió la técnica del colgajo de músculo Gracilis para la reconstrucción vaginal. Desde entonces se ha utilizado como colgajo pediculado así como colgajo libre. En la actualidad se usa para cubrir defectos genitales, tanto pared vaginal como labios, esfinterianos en la cirugía de fístulas complejas o defectos pélvicos. Nos proporciona tejido no irradiado y próximo a la región perineal capaz de cubrir los defectos ocasionadas por la cirugía oncológica. Está irrigado por la arteria circunfleja femoral medial de forma constante, lo que nos asegura la buena irrigación del mismo. La escasa morbilidad funcional de dicho colgajo hace que sea la primera opción en numerosos grupos de trabajo para la reconstrucción perineal, no obstante en más del 40% de los pacientes se puede objetivar hipoestesia o anestesia a nivel del muslo por afectación del nervio obturador^4,5.

COLGAJO VRAM (vertical rectus abdominal muscle):

El colgajo de recto abdominal anterior fue descrito por Shukla y Hughes en 1984. Es un colgajo miocutáneo que utiliza el músculo recto anterior del abdomen para cubrir grandes defectos perineales. En la mayor parte de los casos se usa el recto derecho para la confección de colostomía terminal en el lado izquierdo. Se trata de un colgajo pediculado que se transfiere intraabdominalmente hacia el periné (Fig. 2). Su irrigación depende de la arteria epigástrica inferior profunda, rama de la arteria iliaca externa. Dado el volumen del colgajo, se utiliza para rellenar el espacio muerto generado en la pelvis menor y proporciona importante cobertura dermograsa para cubrir el defecto pelviano. Utilizado fundamentalmente en defectos de la pared posterior de la vagina, introito, labios mayores, sacro, defectos perianales de hasta 25 cm. Existen diversos estudios que muestran superioridad del VRAM respecto a Gracilis con menor incidencia de complicaciones menores y mayores del colgajo, así como a tiempo de cicatrización.

Por el contrario, se desaconseja el uso del VRAM en pacientes con mayor riesgo de desarrollar hernia ventral, aquellos que son portadores de colostomía bilateral o en cirugías laparoscópicas, ya que se requiera una laparotomía para la transferencia del colgajo hacia el periné^6-8.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS DEL COLGAJO:

Para garantizar el éxito de un colgajo, además de la correcta ejecución de la técnica y garantizar la buena vascularización del mismo, es muy importante los cuidados en el postoperatorio reciente².

• Se debe evitar el encamamiento prolongado para prevenir lesiones por decúbito.
• Se aconseja la sedestación sobre flotadores para liberar la presión en la zona del colgajo.
• Es favorable la movilización precoz de los pacientes.
• Puede ser ventajoso el uso de suturas reabsorbibles.
• En el postoperatorio reciente tras la realización de un colgajo, es fundamental revisar la herida quirúrgica de colgajo cada 24 horas.

CONCLUSIONES

Los colgajos miocutáneos son una excelente opción en aquellos defectos perineales, tanto cutáneos como espacio muerto perineal susceptible de formar colecciones. El cierre primario de la herida quirúrgica a nivel perineal presenta 2 veces más incidencia de complicaciones que la reconstrucción perineal mediante colgajos. La complicación más frecuente es la dehiscencia de herida quirúrgica, y éstas son más frecuentes en las exenteraciones pélvicas que en las AAP.

Estudios recientes han objetivado menor tasa de complicaciones respecto al cierre primario, aportando mayor calidad de vida a los pacientes y respetando la funcionalidad tanto del sitio donante como receptor.

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ANEXOS

Tabla 1: Colgajos pediculados en función del defecto perineal.

Imagen 1: Colgajo VRAM para recubrimiento de defecto perineal extenso⁷.

Imagen 2: Colgajo VRAM cubriendo defecto perineal⁷.