AUTORES
- Eva Leticia Trujillo Maldonado. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía. Hospital infanta Elena–Huelva.
- Rubén Velasco Redondo. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Castilla la Mancha. Hospital Universitario de Guadalajara.
- Juan José Vallejo Maldonado. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía. Distrito Sanitario de Poniente–Almería.
RESUMEN
La rehabilitación vestibular (RV) es un concepto terapéutico utilizado en pacientes que presentan síntomas como vértigos y/o mareos, asociados a una afectación vestibular, además de otras manifestaciones clínicas.
Introducción: La rehabilitación vestibular (RV) consiste en ejercicios que aceleran la compensación laberíntica, aumentando y/o mejorando la actividad de los otros dos sistemas que intervienen en el sistema del equilibrio.
Objetivo: Describir los ejercicios que pueden formar parte de los programas de rehabilitación vestibular, así como los resultados de su aplicación en pacientes afectos de determinados síntomas. Evaluar la efectividad de la RV, en pacientes con inestabilidad, mareos y vértigo en la marcha, secundaria a patología vestibular.
Material y Método: Realización de una búsqueda sistemática, utilización de plataformas de bases de datos basadas en la evidencia, herramientas de traducción de idiomas, operadores lógicos, fórmulas de búsqueda y criterios de inclusión y exclusión.
Resultados/Discusión: La rehabilitación vestibular es un programa de ejercicios de aplicación no invasiva, de fácil realización en el hogar, que ha demostrado ser efectiva en la disminución de la inestabilidad, con lo cual se recobran gran parte de las actividades de la vida diaria.
Conclusiones: La rehabilitación vestibular ha experimentado un gran desarrollo en las últimas décadas, con la introducción de instrumentación cada vez más específica, siendo éste un programa de habituación efectivo, que permite, entre otros, la recuperación del paciente independiente a la utilización de productos farmacológicos con los consiguientes interacciones y efectos secundarios que éstos conllevan.
PALABRAS CLAVE
Inestabilidad, mareo, vértigo, trastornos, rehabilitación, vestibular, equilibrio, fisioterapia, ejercicios.
ABSTRACT
Vestibular rehabilitation (VR) is a therapeutic concept used in patients who present symptoms such as vertigo and/or dizziness, associated with vestibular involvement, in addition to other clinical manifestations.
Introduction: Vestibular rehabilitation (VR) consists of exercises that accelerate labyrinthine compensation, increasing and/or improving the activity of the other two systems that intervene in the balance system.
Objective: To describe the exercises that can be part of vestibular rehabilitation programs, as well as the results of their application in patients affected by certain symptoms. To evaluate the effectiveness of VR, in patients with instability, dizziness and vertigo when walking, secondary to vestibular pathology.
Material and Method: Conducting a systematic search, use of evidence-based database platforms, language translation tools, logical operators, search formulas, and inclusion and exclusion criteria.
Results/Discussion: Vestibular rehabilitation is an exercise program for non-invasive application, easy to perform at home, which has been shown to be effective in reducing instability, with which a large part of the activities of daily living are recovered.
Conclusions: Vestibular rehabilitation has experienced a great development in recent decades, with the introduction of increasingly specific instrumentation, this being an effective habituation program, which allows, among other things, the recovery of the patient independent of the use of pharmacological products. with the consequent interactions and side effects that these entail.
KEY WORDS
Instability, dizziness, vertigo, disorders, rehabilitation, vestibular, balance, physiotherapy, exercises.
INTRODUCCIÓN
La inestabilidad y el vértigo son síntomas habituales en la patología vestibular periférica y central, asociándose con frecuencia a síntomas vegetativos, desequilibrio en la marcha y en el mantenimiento de la postura; como consecuencia de la importante repercusión que supone esta sintomatología en la calidad de vida, suele además añadirse un estado de ansiedad o depresión1,2.
El vértigo de origen periférico es el más frecuente, y corresponde al 44% de los síndromes vertiginosos. Tiene una elevada prevalencia en la población general, estimándose que en España el 80% de la población ha sufrido un episodio de vértigo en su vida, siendo más frecuentes en pacientes mayores de 75 años (65%), debido al deterioro generalizado de los sistemas implicados en el equilibrio y a la pluripatología frecuentemente asociada3.
La rehabilitación vestibular hace referencia al conjunto de actividades indicadas al paciente con el objeto de promover la compensación vestibular y reducir así los síntomas derivados de una lesión vestibular. La rehabilitación se fundamenta en el fenómeno fisiológico de compensación vestibular y comprende ejercicios motores, oculares y vestibulares, los cuales desencadenan el cuadro de vértigo que afecta al paciente, hasta que, a través de la habituación, logran la adaptación. También activan receptores periféricos del equilibrio, poniendo en marcha el proceso de sustitución sensorial, contribuyendo a su vez a la recuperación de la estabilidad estática mediante la potenciación del reflejo cérvico-oculomotor2,4.
Las principales indicaciones de la rehabilitación vestibular son los déficits laberínticos unilaterales, las lesiones periféricas y/o centrales postraumáticas, los trastornos del equilibrio de las personas ancianas y algunas alteraciones psicógenas5.
La RV es un tratamiento seguro y eficaz, siendo recomendable una intervención cuanto antes para obtener el alivio de los síntomas. Se desconoce la frecuencia, duración óptima y número total de visitas necesarias para obtener los mejores resultados, dependiendo ello de la respuesta del paciente, no disponiéndose de un programa único que pueda ser eficaz a todo el que sufra de un trastorno vestibular2,5.
La RV es por tanto un buen recurso terapéutico, con éxito en el manejo de la inestabilidad de la marcha secundaria a una falla vestibular, siendo un buen complemento para lograr una acomodación vestibular efectiva, eliminando los síntomas, disminuyendo la inestabilidad y el riesgo de caídas, incorporando al paciente a sus actividades habituales prontamente y acelerando el fenómeno de «recuperación funcional del equilibrio».
Las técnicas de RV han evolucionado en las últimas décadas lo que ha supuesto un cambio en los planteamientos, pasando de ejercicios puramente físicos a la introducción de instrumentos que facilitan su realización. Varios estudios publicados recientemente apoyan el uso de sistemas de control postural y de estimulación oculocefálica como la Wii® o la realidad virtual, en combinación con los ejercicios convencionales4,5,7.
OBJETIVO
Describir los ejercicios que pueden formar parte de un programa de rehabilitación vestibular, así como los resultados de su aplicación en pacientes afectos de determinados síntomas.
Evaluar la efectividad de la rehabilitación vestibular en pacientes con inestabilidad, mareos y vértigo en la marcha secundaria a patología vestibular.
MATERIAL Y MÉTODO
Se llevó a cabo una revisión sistemática según las recomendaciones PRISMA.
Bases de datos: Revisión sistemática realizada en las principales plataformas de bases de datos basadas en la evidencia como son, Pubmed, Lilacs, Ibecs, Ebsco Host, Web Of Science. MEDLINE-PUBMED, LILACS, COCHRANE LIBRARY, SCIELO y BVS.
Hemos utilizado, además, varias herramientas del idioma como un diccionario de inglés español, así como la herramienta del idioma que incorpora Google.
Periodo de búsqueda: El periodo de búsqueda de esta revisión fueron los últimos 5 años.
Durante la búsqueda se usó operadores lógicos o también conocidos como booleanos, tales como: “AND”, “OR”, “NOT”, para obtener un mayor porcentaje de especificidad durante la búsqueda de las fuentes bibliográficas implementadas para la presente publicación.
Fórmulas de búsquedas: (fisioterapia or vestibular) and (tratamiento or conservador) and (eficacia or vértigo or rehabilitación).
Hemos utilizado, además, varias herramientas del idioma como un diccionario de español-inglés e inglés-español, así como la herramienta del idioma que incorpora Google.
Los criterios de inclusión fueron: Pacientes de 40 a 75 años independientemente del sexo del paciente que sufrían desde más de 3 años de vértigos y mareos a los que se le había efectuado terapia mediante rehabilitación.
Los criterios de exclusión fueron: Pacientes menores de 40 y mayores de 75 años, pacientes con patología no vestibular que tenían vértigos o mareos y pacientes afectos de patologías osteomusculares a nivel cervical.
RESULTADOS-DISCUSIÓN
Las condiciones que se benefician de la terapia vestibular incluyen: Vértigo posicional paroxístico benigno, neuritis vestibular, laberintitis, schwannoma vestibular, enfermedad de Ménière, neuroma acústico. toxicidad vestibular bilateral, isquemia de la arteria vestibular anterior, dehiscencia del canal superior posquirúrgico, circulación posterior CVA, esclerosis múltiple, trastornos cerebelosos, sensibilidad al movimiento, vértigo central, mareos/desequilibrios relacionados con la edad y conmoción cerebral2,3.
Los ejercicios de rehabilitación pueden realizarse en grupo, dirigidos por un fisioterapeuta, o de modo individualizado en el domicilio, mediante ejercicios oculocefálicos y posturales diseñados para cada paciente.
La rehabilitación vestibular efectuada en el hogar ha de realizarse diariamente y su evolución ha de ser controlada por profesionales (otorrinolaringólogo o fisioterapeuta). Requiere de un corto período de terapia, generalmente 6 semanas, con 1 ó 2 sesiones de control semanales en promedio. Deben ser periódicas controlado el avance mediante la realización de pruebas que midan el equilibrio. Es de vital importancia la motivación del paciente y su familia y el compromiso de seguir la pauta indicada4,6,7.
Los programas proporcionan ejercicios dirigidos a mejorar el equilibrio y la coordinación oculocefálica, adecuándose al paciente con vértigo. Los ejercicios van variando gradualmente, iniciándose con ejercicios simples que pueden realizarse sentados, hasta ejercicios más complejos que se realizan de pie y andando.
Un programa de rehabilitación vestibular puede incluir los siguientes elementos de evaluación y tratamiento: Evaluaciones de mareos, equilibrio, control postural, tono muscular, marcha, rango de movimiento, sensación y postura, prueba de vibración, pruebas multidireccionales de impulso de cabeza y sacudidas de cabeza, prueba de hiperventilación, agudeza visual estática y dinámica, maniobra de Epley. tratamiento de reposicionamiento de Canalith, reentrenamiento del equilibrio, coordinación ojo-músculo, ejercicios de estabilización de la mirada, habituación adaptación vestibular, ejercicios de sustitución, prueba clínica de organización sensorial y equilibrio (CTSIB), entrenamiento de fortalecimiento y resistencia muscular, acondicionamiento aeróbico, y prevención de caídas8,9.
La rehabilitación vestibular actuaría como un acelerador del proceso natural de adaptación del sistema nervioso, y como tal, posee diversas expresiones según grupos etarios. En ciertos estudios se observó que existía mayor disminución de síntomas en la etapa inicial del tratamiento, pero esto se puede explicar debido a que el periodo final de terapia se basaba en ejercicios realizados en casa sin supervisión.
Los pilares de la rehabilitación vestibular son las siguientes:
1.- Habituación específica. Ejercicios de habituación: Mediante la repetición frecuente de la circunstancia desencadenante, se logra la habituación a la sensación vertiginosa, hasta que finalmente esta no ocurre.
2. Actividades para Estabilizar la Mirada: Constituyen un escalón más avanzado en los programas de rehabilitación vestibular, pues además de contemplar los ejercicios de habituación, hacen hincapié en actividades tendentes a fomentar la capacidad adaptativa del sistema vestibular, para propiciar la recuperación de las respuestas dinámicas vestíbulo-oculares.
3.- Ejercicios de control postural: Mediante las plataformas dinanomometricas, de las cuales la que ha tenido mayor difusión es la Posturografía Dinámica Computarizada. La información que la posturografía aporta referente al grado de disfunción, patrón de déficit sensorial, desplazamiento del centro de gravedad, estrategia de equilibrio utilizada y distribución del peso corporal en miembros inferiores, permite diseñar ejercicios individuales y programas de entrenamiento encaminados a compensar deficiencias posturales, a través de técnicas de retroalimentación que consigan corregir la utilización inadecuada de sistemas sensoriales y el desplazamiento del centro de gravedad. La posturografía probablemente sea el sistema que nos permita realizar una valoración más objetiva de la situación funcional del paciente, y la mejor herramienta para monitorizar su evolución.
4.- Actividades de acondicionamiento del estado general: Mediante la realización de ejercicios de desplazamiento rápido, marcha con obstáculos, cambios rápidos de posición sentado-de pie y ascenso-descenso de escalones, siendo igualmente conveniente la práctica de ejercicios de poca intensidad que favorezcan el tono muscular4,6,7,9,11.
Los resultados obtenidos en a través de las búsquedas bibliográficas realizadas evidencian que la utilización de la rehabilitación vestibular está en proceso de expansión respecto a otras patologías diferentes de las clásicamente propuestas como el déficit vestibular agudo. Son numerosas las publicaciones que se han efectuado en los últimos años de resultados de la aplicación de dicho tratamiento en patologías puramente neurológicas como la esclerosis múltiple o el Parkinson, con resultados prometedores. Así mismo quedan pendientes de más estudios determinar la efectividad de otros aspectos como son la idoneidad del momento de realización de dicho tratamiento en patologías prevalentes como la enfermedad de Ménière.
Parece claro que la rehabilitación vestibular, de forma aislada o en combinación, con otras terapias juega un papel importante en el manejo de patologías como el neurinoma del acústico, el vértigo posicional paroxístico benigno, la migraña vestibular o el presbivértigo2,5,7.
Se describe en diversos estudios públicos que alrededor del 80% de los pacientes se recuperarán, pero existen factores que pueden afectar los resultados, como son la edad del paciente, toda vez que después de los 60 años la compensación vestibular es más lenta, logrando así resultados menos satisfactorios. También influyen en los resultados la existencia de patologías crónicas como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial y las secuelas de traumas e intoxicaciones.
Independientemente de dichos condicionantes que pueden influir en los resultados, que se pretendan obtener, se puede afirmar que los pacientes, tras efectuar los ejercicios que compone, el programa individualizado de rehabilitación vestibular, presentaron mejorías en cuanto a la sintomatología de vértigo, así como también en relación a otros síntomas asociados a este1,5,9,10.
CONCLUSIONES
La rehabilitación vestibular ha experimentado un gran desarrollo en las últimas décadas, con la introducción de instrumentación cada vez más específica. Esto ha permitido la ampliación en sus indicaciones a un número cada vez mayor de patologías.
La terapia vestibular es una alternativa que ofrece las siguientes ventajas: Es un método no invasivo, sin medicamentos ni efectos secundarios, con un periodo corto de terapias (6 a 8) o con solo una intervención, lográndose la disminución de los vértigos y/o mareos que afectan a un volumen importante de población
La terapia física en la rehabilitación vestibular muestra beneficios en pacientes adultos con mareo crónico a nivel de síntomas, riesgo de caídas, equilibrio y estado emocional, obteniéndose una gran relación coste-efectividad respecto a la aplicación de la misma.
Los sistemas de seguimiento ocular, postural o de giro cefálico aplicados a la realidad virtual, pueden emplearse en el desarrollo de dispositivos diagnósticos o de rehabilitación vestibular sin bien se necesitan más estudios, en número y profundidad, que comparen su eficacia respecto a la terapia física tradicional.
Los estudios que comparan los ejercicios clásicos de rehabilitación con la rehabilitación más instrumentalizada, determinan que ambos tipos de tratamiento conducen a una mejora del equilibrio y de la estabilidad de la mirada.
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