AUTORES
- Marina Guixá Piñol. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Sergio Alarcón Sisamón. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Manuel David Viñuales Aranda. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por bacilos del género Mycobacterium tuberculosis y según la OMS una de las 10 principales causas de muerte en todo el mundo. Se trata de una Enfermedad de Declaración Obligatoria en la que el contagio se produce principalmente por vía aérea, a través de la tos y otras maniobras respiratorias formando aerosoles que contienen pequeñas partículas líquidas denominadas “Gotas de Flügge”. La localización pulmonar es la forma más frecuente ya que se observa en el 60-75% de los casos.
PALABRAS CLAVE
Tuberculosis, historia, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento, prevención, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
Tuberculosis is an infectious disease caused by bacilli of the genus Mycobacterium tuberculosis and according to WHO is one of the top 10 causes of death worldwide. It is a Notifiable Disease in which the contagion occurs mainly by air, through cough and other respiratory maneuvers forming aerosols containing small liquid particles called «Flügge Drops”. Pulmonary localization is the most frequent form as it is observed in 60-75% of cases.
KEY WORDS
Tuberculosis, history, etiology, symptoms, diagnosis, treatment, prevention, nursing care.
DESARROLLO DEL TEMA
La “Tisis “o “Plaga blanca” han sido algunos de los términos utilizados para nombrar a una de las enfermedades más antiguas y letales que ha existido en la humanidad. Es conocida como Tuberculosis (TB) y tiene sus orígenes en el Este del continente africano donde se estima su aparición en el año 2400 a.C asociándose con el periodo Neolítico1,2.
Ya Hipócrates en sus primeras investigaciones definió esta patología como “la enfermedad más grave de todas, la de curación más difícil y la más fatal”. Además de este, fueron diversos científicos los que participaron en dicha investigación. Sin embargo, no fue hasta 1882 cuando Robert Koch descubre el agente causal de esta enfermedad infecciosa recibiendo por ello el Premio Nobel en 1905. También, cabe destacar el descubrimiento de la vacuna antituberculosa Bacilo Calmette-Guerin o BCG por dos franceses a principios del siglo XX, así como el descubrimiento de la Estreptomicina como primer tratamiento efectivo contra dicha enfermedad2.
En 1993, pasó a considerarse una emergencia sanitaria a nivel mundial afectando mayoritariamente a países subdesarrollados debido a la falta de medidas higiénicas y avances tecnológicos. Hoy en día es una enfermedad que sigue existiendo, siendo catalogada por la OMS como una de las 10 causas principales de muerte en el mundo, por lo que afirma que seguirá ocupando un lugar importante durante los próximos años1,2.
ETIOLOGÍA:
La TB está causada por bacilos del género Mycobacterium tuberculosis y su principal reservorio es el ser humano. El contagio se produce principalmente por vía aérea, a través de la tos y otras maniobras respiratorias realizadas con esfuerzo (como pueden ser los estornudos) y con esputos en los que se encuentra este bacilo. El grado de patogenicidad aumenta cuanto más prolongado y estrecho es el contacto3.
Las partículas aerosolizadas pueden permanecer durante horas suspendidas en el aire lo que aumenta el riesgo de diseminación, pero una vez depositadas en fómites su diseminación se dificulta ya que son demasiado grandes como para alcanzar los alvéolos que es donde se inicia la infección3.
La capacidad de contagio depende del tipo de cepa de M. Tuberculosis, de los factores ambientales y del inicio del tratamiento, ya que su transmisión finaliza a los pocos días de haberlo iniciado. Además, se debe de tener en cuenta que un tratamiento incompleto, erróneo, así como un cumplimiento deficiente puede derivar en resistencias farmacológicas a través de mutaciones genéticas3.
Otras cepas que pueden derivar en TB son el M. Bovis, el M. Africanum y el M. Microti. En concreto, el M. Bovis se transmite a través de la leche de vacas enfermas y fue erradicada en los países desarrollados gracias a técnicas como la pasteurización de la leche y el sacrificio de animales, consiguiendo reducir así el índice de contagios. Actualmente, la popularidad de los quesos realizados con leche sin pasteurizar crea preocupación por la posibilidad de restaurar el contagio de la enfermedad a través de esta vía, sobre todo si provienen en países con problemas de tuberculosis bovina3.
EPIDEMIOLOGÍA:
La TB es una Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO), por lo que todos los centros de atención sanitaria deben de notificar la aparición de casos según el protocolo propuesto por la Red de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). Dichos casos deben de notificarse a las diferentes Comunidades Autónomas y, estas, lo transmitirán con una periodicidad semanal al Centro Nacional de Epidemiología (CNE). El objetivo principal es realizar un estudio de contactos para controlar los contagios y reducir de esta manera la capacidad de transmisibilidad de la enfermedad4.
En 2020, se estimó que 9.9 millones de personas enferman de TB en todo el mundo de las cuales 5.5 millones eran hombres, 3.3 millones mujeres y 1.1 millones niños. Según la OMS, un total de 1.5 millones de personas fallecieron por TB ese mismo año5.
El mayor número de casos nuevos de TB ese año, se produjo en la Región de Asia Sudoriental registrándose el 43% de los casos, seguida de la Región de África con el 25%, y la Región del Pacífico Occidental con el 18%5.
Por otro lado, se observó que la incidencia de esta patología estaba disminuyendo un 2% al año, siendo la reducción acumulada entre 2015 y 2020 del 11%. Esto suponía más de la mitad del camino para lograr el objetivo intermedio de la “Estrategia Fin de la TB” que consistía en alcanzar una reducción del 20% entre 2015 y 20205.
No obstante, poner fin a esta enfermedad en 2030, es uno de los objetivos del desarrollo sostenible. La epidemiología de la TB muestra la necesidad de reforzar la prevención y el control de la enfermedad. Para ello, se han establecido unos objetivos a alcanzar en 2035 cómo reducir en un 95% la mortalidad y un 90% la incidencia de TB4,5.
PATOGENIA:
El contagio tiene lugar a partir de enfermos con Tuberculosis activa (TBA). Cuando tosen, se forman aerosoles que contienen pequeñas partículas líquidas denominadas “Gotas de Flügge”, que pueden ser aspiradas por otras personas. Dependiendo del tamaño de la partícula, pueden quedar retenidas en la mucosa de las vías respiratorias superiores (>10 µm) y ser eliminadas por el sistema defensivo, o llegar a los alvéolos pulmonares y desencadenar la primoinfección o tuberculosis primaria (entre 1 y 5 µm)6,7.
El bacilo es detectado en el alveolo y fagocitado por el macrófago alveolar, encargado de mantener el adecuado intercambio de gases y evitar el desarrollo de procesos inflamatorios. En ese momento, comienza la capacidad patogénica del bacilo. Tras liberar un péptido que facilita su entrada en el citoplasma, inicia la multiplicación dentro del macrófago durante 5-6 días hasta conseguir una concentración de 32-64 bacilos, provocando la necrosis del macrófago. Posteriormente, los bacilos vuelven a ser fagocitados y se multiplican hasta conseguir una concentración suficiente para generar una respuesta inflamatoria8.
La inflamación destruye la barrera alveolar, permitiendo la entrada de neutrófilos y monocitos que drenan hacia los nódulos linfáticos de forma que se infectan los macrófagos de los nódulos y las células dendríticas8.
Además de la afectación ganglionar, los bacilos pueden llegar hasta la vena cava alcanzando aurícula y ventrículo derechos y volver al pulmón, generando nuevos focos infecciosos o recolonizando las lesiones generadas previamente. También pueden llegar a aurícula y ventrículo izquierdos y diseminarse sistemáticamente8.
Otras vías de diseminación se producen a través del fluido alveolar, pudiendo llegar a la cavidad faríngea y afectar a los ganglios cervicales o provocar una tuberculosis intestinal en casos en los que el bacilo no haya podido ser destruido en el estómago8.
La tuberculosis pleural es una variante de la pulmonar y la extrapulmonar que representa un 30% de los casos totales de tuberculosis, que afecta principalmente a niños menores de cinco años o personas inmunodeprimidas8.
En cuanto a la respuesta inmune del organismo, los linfocitos Th1 son los encargados de evitar el desarrollo de la TBA y, cuando entran en contacto con los alvéolos afectados, consiguen destruir gran cantidad de los bacilos. Sin embargo, un pequeño porcentaje de las veces consiguen entrar en fase latente pudiendo sobrevivir manteniendo una actividad metabólica mínima en la que existe riesgo de desarrollar una futura tuberculosis postprimaria que puede asentarse en el mismo pulmón o en otros órganos8,9.
Finalmente, este bacilo puede entrar en el sujeto por otras vías como la digestiva o la cutánea8.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Como hemos citado anteriormente, a pesar de que la tuberculosis pulmonar es la forma de presentación más frecuente, dicha patología puede afectar a cualquier otro órgano, dando lugar a formas menos frecuentes como la tuberculosis pleural, ganglionar, abdominal (la cual incluye el aparato digestivo, el peritoneo y los ganglios), meníngea, osteoarticular y genitourinaria. Dado que la localización pulmonar de la tuberculosis se observa en el 60-75% de los casos, será la forma que trataremos a continuación10.
Las manifestaciones clínicas de la TB son muy variadas e inespecíficas, por lo que no existe una sintomatología exclusiva. Éstas, a su vez, están ligadas a diversos factores como el agente infeccioso, el huésped y la interacción que se produce entre ambos11.
Dentro de la tuberculosis pulmonar se distinguen dos variantes; la primaria, la cual se produce en la mayoría de los casos y generalmente evoluciona sin síntomas graves, y la postprimaria, la cual se produce por la reactivación de los bacilos que quedaron latentes en los ganglios linfáticos u otros órganos12.
La forma primaria se considera característica de la edad infantil, en la que aproximadamente un 40% de los niños afectados presentan síntomas. Comienza con un cuadro que cursa con febrícula, tos, adenomegalias y mal estado general. También puede aparecer en la edad adulta, en cuyo caso los síntomas que aparecen son fiebre, tos, pérdida de peso y hemoptisis. Se suele resolver de manera espontánea, pero en el 40-50% de los casos se reactiva debido a la administración de un tratamiento inadecuado11.
La forma postprimaria puede cursar con sintomatología inespecífica como fiebre, lo cual obliga a la realización de pruebas complementarias para establecer un diagnóstico. Otros síntomas que pueden acompañar son la pérdida de apetito y de peso, sudoración nocturna y debilidad del estado general11.
En cuanto a la sintomatología respiratoria, el síntoma más frecuente es la tos, generalmente no productiva, pero inicialmente se puede asociar con una escasa hemoptisis. La hemoptisis en forma abundante está ligada a complicaciones de una tuberculosis previa, aunque también se acompañará de dolor, asociado a la inflamación del parénquima adyacente a la superficie pleural11.
Como en otras enfermedades, la clínica de la tuberculosis en personas ancianas es diferente a la observada en personas jóvenes. En ellas, se ha identificado una menor aparición de fiebre, hemoptisis y sudoración, pero con aumento de disnea y otras enfermedades relacionadas con la edad11.
DIAGNÓSTICO:
Para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente (ITL) existen dos métodos: la prueba de la tuberculina o técnica de Mantoux y las pruebas de determinación de la producción de interferón gamma (IGRA)13.
La prueba de la tuberculina es el método estándar para el diagnóstico de la ITL. Tras la inyección intradérmica en la cara anterior del antebrazo de 0.1 cc de la dilución de tuberculina PPD, se realiza una lectura a las 48-72 horas. Para ello, se mide el diámetro transversal de la induración, no del eritema. Se considera la prueba positiva cuando la induración es igual o superior a 5 mm en personas que no han sido vacunadas previamente. Cabe destacar que la repetición de esta prueba puede actuar como estímulo en personas ya infectadas con anterioridad por M. tuberculosis14.
Las técnicas IGRA permiten distinguir a los individuos afectados por M. Tuberculosis de los vacunados por la vacuna antituberculosa y de los infectados por otras microbacterias. También son capaces de excluir a los falsos positivos o negativos y pueden repetirse sin el riesgo de estimulación de la inmunidad. El principal inconveniente de estas técnicas es su mayor coste económico14.
El diagnóstico de la TB viene marcado por la presencia de signos y síntomas compatibles, así como con la obtención de muestras en las que aparezca el crecimiento de colonias de M.tuberculosis. Sin embargo, existen varios factores que retrasan el diagnóstico: la coexistencia de otra enfermedad pulmonar, la presencia de síntomas leves o una infraestructura sanitaria que carece de instrumentos apropiados14.
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y los Centros de control y prevención de enfermedades (CDC), sugieren sospechar de Tuberculosis en cualquier paciente que presente tos persistente durante más de 2 o 3 semanas, mientras que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda evaluar, además, a aquellos que presenten tos de cualquier duración junto con fiebre, sudoración nocturna, hemoptisis y pérdida de peso o tos aislada durante más de dos semanas14.
Ante un diagnóstico de sospecha de tuberculosis pulmonar se debe solicitar una radiografía simple de tórax, donde pueden encontrarse condensaciones en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores o derrame pleural en el adulto, mientras que, en el niño, es más habitual encontrar atelectasia segmentaria, entre otras. Por otro lado, la resonancia magnética y la tomografía computarizada se emplean para el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar14.
En cuanto a las técnicas de microscopía, demostrar la existencia de bacilos ácido-alcohol resistentes ha tenido gran relevancia en el diagnóstico de esta enfermedad. Las técnicas de tinción más comunes son las de Ziehl-Neelsen y la fluorescente de auramina-rodamina. A pesar de esto, la OMS recomienda la microscopía fluorescente ya que requiere un menor número de aumentos para su examinación y un menor tiempo de evaluación13,14.
Por último, se debe realizar un cultivo de micobacterias en todo paciente con sospecha de tuberculosis. Este, es considerado la prueba de referencia, ya que permite aislar la micobacteria para identificar su especie y, de esta manera, diferenciar las micobacterias tuberculosas de las que no lo son. Así pues, el principal criterio de curación microbiológica de esta patología es la negativización del cultivo13,14.
TRATAMIENTO:
Los medicamentos para tratar la TB pueden dividirse en dos grupos.
En primer lugar, los compuestos, considerados de “primera elección”, que combinan el máximo nivel de eficacia con un grado aceptable de toxicidad. Entre ellos, se encuentran la Isoniazida, Rifampicina, Etambutol, Estreptomicina y Pirazinamida, siendo la Isoniazida el fármaco más activo y frecuente para el tratamiento de esta enfermedad15.
En caso de que apareciera resistencia al medicamento elegido, se iniciaría el tratamiento con fármacos de “segunda elección”, entre los que se distinguen la Etionamida, Ácido aminosalicílico, Cicloserina o la Amikacina. Es necesario el ajuste preciso de las dosis para cada paciente para evitar las resistencias a dichos fármacos. A pesar de todo, la tasa de éxito del tratamiento se sitúa en torno al 85%15.
Por otro lado, es necesario hacer hincapié en la prevención de esta enfermedad. Esto es posible gracias a la denominada “Vacuna BCG”. Su primera dosis fue administrada en el año 1921 y se trata de una vacuna viva con virus atenuados que genera en el organismo una respuesta inmunológica de defensa16.
Dicha vacuna sólo ha demostrado eficacia en la prevención de la TB meníngea o diseminada en niños, teniendo una baja o discutible utilidad en la TB pulmonar, en la que tiene una efectividad en torno al 50%. No evita la infección por M. Tuberculosis, pero sí puede evitar la multiplicación y diseminación de la bacteria en sujetos infectados. Un inconveniente de esta, es la posibilidad de alterar los resultados de la prueba Mantoux dando lugar a falsos positivos, además de ocasionar complicaciones y efectos adversos en la población infantil16,17.
Según la OMS, no se recomienda su administración en países con una baja incidencia de tuberculosis como es el caso de España, pero actualmente algunas sociedades científicas si la recomiendan en personal sanitario, en el que existe un alto riesgo de contagio, así como en países con alta prevalencia17.
En los últimos años, el Mycobacterial Genetics Research Group de la Universidad de Zaragoza ha dirigido nuevos proyectos de investigación, sobre el descubrimiento de vacunas mediante ingeniería genética de M. Tuberculosis de última generación con el objetivo de mejorar la protección contra la tuberculosis pulmonar. En estos proyectos se está colaborando con grupos de investigación en Europa con la vacuna de TBVAC2020 y en América Latina con las vacunas de EurolacTB y SLAMTB18.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Los cuidados de enfermería son una parte esencial en el tratamiento del paciente con TB. En primer lugar, se debe realizar una entrevista con el fin de conocer el estado inicial del paciente e informarle sobre las técnicas y cuidados que se le van a realizar, así como de las medidas de precaución y seguridad adoptadas17,19.
Dada la importancia de evitar la transmisión de la enfermedad se debe llevar a cabo un aislamiento respiratorio en una habitación individual bien ventilada, cuya puerta debe estar siempre cerrada. Además, es recomendable que la habitación dé a un área soleada. El personal sanitario debe protegerse con mascarillas que permitan un buen filtrado del aire como las FFP2 o KN95, siendo esta una de las medidas fundamentales en este aislamiento. Las secreciones del paciente deben ser consideradas y manejadas como material infeccioso, ya que existe la posibilidad de contagio en caso de contacto. El régimen de visitas debe restringirse al mínimo y se les explicará a los familiares dicha condición para evitar la propagación de la enfermedad al medio comunitario17,19.
El personal de enfermería controlará las constantes vitales, además de vigilar signos y síntomas de complicaciones como insuficiencia respiratoria, intolerancia a la actividad, alteración de la nutrición, hemoptisis, estreñimiento o insomnio. Se recomienda elevar el cabecero de la cama a 45º para mantener la permeabilidad de la vía aérea, así como fomentar la realización de ejercicios respiratorios que favorezcan la expectoración. Además, serán esenciales ejercicios de movilización activa, junto con una adecuada nutrición del paciente y el fomento de la autonomía del mismo20.
Es fundamental una correcta educación sanitaria para que el paciente y su familia comprendan los cuidados domiciliarios en el momento del alta y así conseguir un correcto seguimiento. Además, deben ser capaces de identificar precozmente signos de posibles reagudizaciones para así prevenir recidivas. Por todo ello, es imprescindible incidir también en la vigilancia epidemiológica y el control de contactos20.
La adherencia al tratamiento debe ser rigurosa, puesto que pueden aparecer múltiples consecuencias ante la falta de seguimiento. Se deberá prestar especial atención en aquellos pacientes con riesgo de incumplimiento, o fracaso del tratamiento, ya que puede presentar un grave impacto comunitario en estos casos. Para ello, es preciso aplicar un sistema de tratamiento directamente observado (TDO), el cual consiste en la toma de la medicación siendo vigilado por un sanitario, en el hospital, centro sanitario, domicilio o lugar de trabajo, para garantizar que el paciente mantiene la pauta de tratamiento y logra un buen resultado14.
Es imprescindible el cumplimiento de dichas medidas para poder frenar la propagación de la enfermedad y así conseguir los objetivos comunes propuestos en los diferentes planes para combatir la TB.
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