Las úlceras venosas y el papel de enfermería

1 septiembre 2023

AUTORES

Isabel Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Patricia Mateo Hernando. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Ruth del Río Apuntaté. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Eva Compais López. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Carlos Jesús Bona Garrido. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
Andrea Lores Torres. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las úlceras venosas se caracterizan por ser lesiones cutáneas crónicas que se originan debido a una circulación venosa insuficiente en las extremidades inferiores (EEII). En concreto, es el resultado de una insuficiencia venosa crónica, la cual produce una aumento de la presión venosa y posteriormente, daña las venas de las EEII. Además, se consideran el tipo de úlcera más común.

Debido a su gran complejidad, es importante contar con unos conocimientos adecuados para abordarlas de manera correcta y proporcionar así una atención especializada e individualizada en cada paciente. Destacando la importancia de una correcta educación sanitaria y unas medidas de prevención.

El equipo de enfermería juega un papel muy importante en este proceso, ya que son quiénes se encargan de su abordaje, diagnóstico, cuidados, tratamiento, valoración de la evolución de la úlcera y educación sanitaria, tanto al paciente como a su familia.

PALABRAS CLAVE

Úlcera venosa, enfermería, tratamiento, educación sanitaria y medidas de prevención.

ABSTRACT

Venous ulcers are characterized as chronic skin lesions that arise due to insufficient venous circulation in the lower extremities (LES). In particular, they are the result of chronic venous insufficiency, which causes an increase in venous pressure and subsequently damages the veins of the LES. They are also considered the most common type of ulcer.

Due to their great complexity, it is important to have adequate knowledge to deal with them correctly and thus provide specialized and individualized care for each patient. The importance of correct health education and preventive measures is emphasized.

The nursing team plays a very important role in this process, as they are in charge of the approach, diagnosis, care, treatment, assessment of the evolution of the ulcer and health education, both for the patient and their family.

KEY WORDS

Venous ulcer, nursing, treatment, health education and prevention measures.

ÚLCERAS VENOSAS:

Las úlceras venosas se caracterizan por la pérdida de sustancia dermo-epidérmica de aquellas zonas en declive de las extremidades inferiores (EEII), cicatrización no espontánea y tendencia a la recidiva^1,2.

La principal causa fisiopatológica es la hipertensión venosa (HTV), que es producida por el reflujo y la obstrucción de las venas. El paciente que la padece puede sufrir la patología conocida como Insuficiencia venosa crónica (IVC), que da lugar a una deprivación de los nutrientes y el oxígeno a los tejidos; provocando así, muerte celular y daño en el tejido, y con ello, a la formación de una úlcera. Las úlceras venosas se consideran la complicación más grave de la IVC^1,2.

Por lo general, pueden originarse en cualquier zona del tercio distal de la extremidad inferior; en concreto, en torno al 90% de los casos se producen en la cara lateral interna, en la zona supramaleolar, en la zona pretibial y en la cara lateral externa de la pierna. El principal desencadenante de su aparición suele ser un traumatismo sobre la lesión preulcerosa, pero en ocasiones también puede originarse de manera espontánea e ir acompañada de dolor o prurito².

Las úlceras vasculares se diferencian por una serie de características³:

Aparición, mayoritariamente, sobre una piel previamente lesionada.
Los edemas, la dermatitis ocre, la dermatitis de éstasis y la atrofia blanca son una serie de signos que suelen ir ligados a este tipo de úlceras.
La principal localización es la cara interna de la pierna, a nivel del supramaleolar interno.
En ocasiones, puede empeorar gravemente, ser circunferenciales y afectar a la cara posterior.
Los bordes de las úlceras irregulares y mal delimitados.
Existen varios estadios de gravedad en donde se puede observar desde una lecho de la herida atrófico hasta un lecho granulatorio.
Se caracteriza por ocasionar un dolor escaso o nulo.
Tendencia a la sobreinfección.
En la exploración de extremidades inferiores afectadas se puede observar edemas, hiperpigmentación de la piel y varices.
Los pulsos distales están presentes o índices del Índice Tobillo-brazo (ITB) próximos o por encima de uno.

Actualmente existe una serie de factores que influyen en el hecho de padecer una úlcera venosa. Entre los que destacan³:

Antecedentes familiares de enfermedad vascular cerebral (EVC) o antecedentes personales de padecer insuficiencia venosa.
Alteraciones en los factores de coagulación o embarazos.
Las personas de edad avanzada presentan un riesgo mayor debido a la edad.
Presentar antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP), intervenciones de riesgo, quemaduras o traumatismos en donde se ha producido un compromiso del sistema vascular.
Trabajos en donde se esté periodos de tiempo prolongados en bipedestación o sedestación.
Antecedentes personales de obesidad o estreñimiento, debido a que una dieta baja en fibra produce un aumento de la presión intraabdominal.
Patologías que produzcan alteraciones en la marcha, como por ejemplo, enfermedades cardiopulmonares.
Antecedentes de artrosis, píes cóncavos o enfermedades osteoarticulares.
Trastornos del drenaje linfático o edemas.

Dentro de las úlceras venosas, se pueden diferenciar tres tipos de úlceras. Las cuales son las úlceras varicosas, las protrombóticas y las estáticas⁴.

Las úlceras varicosas se caracterizan por ser lesiones dérmicas causadas por una flebostasis. Se encuentran de manera superficial y de manera unilateral y suelen presentar una forma redondeada con un fondo hiperémico. Su capacidad de sobreinfección es muy elevada y los síntomas característicos son prurito y molestias en el ortostatismo. La principal zona donde suelen aparecer es la zona maleolar interna y su origen es la insuficiencia valvular venosa⁴.

Las úlceras postrombóticas suelen ir acompañadas de trastornos cutáneos, como celulitis o hiperpigmentación. Su apariencia se caracteriza por ser extensas y múltiples, fondo rojizo, bordes irregulares y molestias en posición ortostática. Al igual que las úlceras varicosas, suelen aparecer en la zona maleolar interna y su principal causa se asocia a antecedentes de tromboflebitis y edema crónico⁴.

Las úlceras estáticas suelen aparecer bilateralmente, superficialmente y en extremidades acompañadas de edemas. Se caracterizan por presentar formas múltiples y extensas. Suelen ser heridas exudativas, poco dolorosas, y por lo general existe tejido de granulación y de color rojizo en el lecho de la herida. En estos casos, las personas que las padecen no suelen sufrir problemas vasculares periféricos y se originan en la zona lateral interna del tercio distal de las extremidades inferiores. La principal causa por la que se forman es el fallo en la bomba muscular venosa de la pantorrilla⁴.

A causa de la insuficiencia venosa, la sangre se queda retenida en la parte inferior de las piernas y es así cuando el líquido y las células sanguíneas se escapan hacia la piel y a los tejidos de alrededor⁴.

Entre los síntomas que conlleva este tipo de úlceras son⁴:

Alteraciones en la piel: piel más delgada y acompañada de picazón, también conocida como dermatitis de estasis.
Hinchazón, pesadez y calambre en las extremidades inferiores.
Hormigueo y picazón.
Endurecimiento de la piel y cambios en el color de la misma, destaca el color rojo oscuro, marrón y morado, lo que indica que la sangre se está quedando retenida.

En primer lugar, a la hora de comenzar a realizar un diagnóstico de una úlcera vascular se debe realizar de manera prioritaria. Para ello, se realizará la palpación de pulsos y se realizará un Índice Tobillo-Brazo (ITB). Si el resultado de la última prueba es inferior a 0.9, indica la existencia de una afectación en la perfusión arterial; en cambio sí da un valor entre 0,9-1,2, se trata de una úlcera de etiología venosa⁵.

Una vez descartado que la etiología de la úlcera sea arterial, para confirmar o excluir que la etiología es venosa, se debe comenzar con un diagnóstico inicial a partir de las características definitorias de la herida o los criterios clínicos. Después de ello, se debe llevar a cabo la realización de un eco-doppler, en donde se valora la presencia y la localización del reflujo venoso⁵.

Actualmente, a parte de los métodos de estudios nombrados anteriormente, también existen otra serie de métodos no invasivos. Los cuales son: el eco-doppler con o sin color, el doppler continuo y la pletismografía aérea o neumopletismografia⁵.

Otros aspectos a tener en cuenta en el diagnóstico son las manifestaciones clínicas que se dan en la persona afectada, como por ejemplo: la presencia de varices en las extremidades inferiores, edema, dermatitis venosa acompañada de hiperpigmentación y depósito de hemoglobina en la piel⁵.

Como en cualquier tratamiento inicial para cualquier tipo de úlcera hay que llevar un control de la patología asociada a ella y de los factores de riesgo que se pueden tratar y evitar. Además, se debe recomendar la implementación de una dieta equilibrada, ya que en casos en donde existe una mala nutrición se puede producir un enlentecimiento de la cicatrización de la úlcera⁶.

En aquellos casos en los que exista una sobreinfección de la úlcera, se debe tratar mediante antibióticos tópicos o sistémicos, los cuales se deben administrar siempre adaptándose a la situación del paciente. Se ha visto que, en su gran mayoría, los microorganismos causante de la infección suelen ser los estreptococos y los estafilococos, y los tratamientos empíricos de elección para tratarla son la Cloxacilina o las cefalosporinas de 1ª generación⁶.

Además de los puntos nombrados, existe una serie de medidas que se deben llevar a cabo para un buen cuidado de la úlcera. Entre los que destacan⁶:

Limpieza de la úlcera: En cada cambio de apósito, en primer lugar, a la hora de retirarlo hay que intentar la mínima fuerza mecánica ya que puede producir algún tipo de traumatismo. Posteriormente, se debe realizar la limpieza de la úlcera, siendo el suero fisiológico el más aconsejado para ello. Debido a que otros materiales como la povidona yodada, al ser un producto citotóxico puede producir un retraso en la cicatrización; y el agua oxigenada, se caracterizada por ser un producto bacteriostático y presentar una fácil degradación con el calor y la luz; pueden intervenir en el proceso de curación de la misma. Además, se aconseja que a la hora de secar la úlcera solo se seque la zona periulcerosa, ya que se pueden producir traumatismo de fricción al secar el lecho de la herida.
Desbridamiento del tejido: En algún tipo de úlcera se puede observar tejido necrótico, ya sea de color negro o amarillo, y/o seco o húmedo, se ha visto que este tipo de tejido favorece la proliferación de bacterias y a su vez impide el proceso de curación. Debido a todo ello, es necesario eliminar todo ese tejido y favorecer así la cicatrización. En la actualidad, existen cuatro tipos de desbridamientos diferentes, los cuales son el osmótico, el autolítico, el enzimático y el quirúrgico. A la hora de realizar este método, se debe seleccionar el más adecuado según las condiciones de cada paciente y siempre evitando el dolor.
Mantenimiento de la piel perilesional limpia e hidratada: Es muy importante mantener la piel de alrededor de la úlcera limpia e hidratada, intentando eliminar restos de exudados y costras. Para proteger la zona perilesional de exceso de humedad, es aconsejable la utilización de cremas que contengan óxido de zinc o de algún producto de barrera para evitar la maceración por exceso de exudado. En aquellos casos en los que se observe que la piel perilesional esté enrojecida y edematizada está indicado la utilización de cremas con corticoides, pero evitando su uso a largo plazo ya que facilita la formación de nuevas úlceras y retarda la cicatrización.
Aplicación del tratamiento tópico: Se ha observado que la cura en ambiente húmedo, presenta mayores beneficios que la cura tradicional (apósito de gasa). Para realizar una cura húmeda, se debe escoger el apósito más adecuado y siempre proteger la úlcera de posibles agresiones externas. En este caso, el lecho de la herida debe mantenerse húmedo, mientras que la piel perilesional debe permanecer seca, eliminando el tejido necrótico que impide la cicatrización. Además, hay que llevar a cabo un control del exudado, aplicando materiales absorbentes que dejen la cantidad mínima de residuos en la úlcera. Los materiales que se utilicen deben ser fáciles de aplicar y de retirar y no hay que utilizar aquellos que producen sequedad en el lecho de la herida. Además, es aconsejable que los apósitos no se cambian diariamente, siempre que las condiciones del paciente lo permitan. En la actualidad, los apósitos que en mayor medida se pueden encontrar en el mercado son los hidrocoloides, los alginatos, los hidrogeles, los poliuretanos, los apósitos de carbón y los apósitos de plata.

Como tratamiento específico de las úlceras venosas, el más importante es el vendaje compresivo y la elevación de la extremidad favoreciendo de esta manera el retorno venoso. Siempre debe ir acompañado de los productos correctos para la curación de la úlcera y adaptarlos a las condiciones de cada paciente ^6,7.

Los objetivos del tratamiento compresivo son^6,7:

Disminuir la presión intraluminal.
Aumentar la velocidad del flujo sanguíneo.
Disminuir el edema.
Reducir la extravasación plasmática, leucocitaria y eritrocitaria.
Favorecer el drenaje linfático en el nivel intersticial.

Antes de aplicar un vendaje compresivo se debe comprobar que el paciente al que se le aplica no presenta ninguna de las siguientes contraindicaciones⁶:

Pacientes diabéticos que no han sido valorados previamente por cirugía vascular.
Pacientes que padezcan síntomas de arteriosclerosis periféricas y de insuficiencia venosa crónica.
Pacientes con insuficiencia cardíaca severa.
Pacientes con artritis reumatoide.

Otro aspecto muy importante antes de colocar un vendaje compresivo es que a todos los pacientes se les debe realizar un ITB para comprobar que se puede colocar y no existe ninguna contraindicación, como sería una insuficiencia arterial. Si el ITB da entre 0,9-1,2 la úlcera es venosa y está indicado el vendaje compresivo, si da entre 0,9-0,5 la úlcera es mixta y solo se puede realizar el vendaje si el valor del ITB es superior a 0,7, y por último, si da <0,5, la úlcera es arterial y el vendaje está contraindicado⁷.

Para finalizar y colocar el vendaje, se debe escoger el tipo de vendaje comprensivo que se desea realizar. Se distinguen tres tipos⁷:

Vendaje común elástico: Caracterizado por ser una venda elástica de compresión fuerte, la cual se aplica sobre el apósito que protege la lesión. Antes de utilizarla se debe proteger las prominencias óseas con una venda de algodón y evitar que toque la piel ya que puede provocar una dermatitis de contacto. Hay que tener en cuenta que la venda de crepé no es elástica y su única función es contener, no de comprimir. Por eso, no es útil a la hora de realizar un vendaje compresivo.
Vendaje de compresión multicapas: En este tipo de vendajes se debe aplicar cuatro tipos de vendaje de diferentes texturas y funciones. Se considera un vendaje muy eficaz respecto a los otros tipos de vendaje gracias a que aumenta la presión en la extremidad desde 20 mmHg hasta 40 mmHg, dependiendo del número de capas y de la distancia entre las vueltas. Los profesionales que lo quieran aplicar deben realizar un aprendizaje previo para poder realizarlo.
Vendaje de Linton: Antes de aplicar este tipo de vendaje, se debe proteger la piel con pasta de óxido de zinc. Después de ello, se cubre la extremidad con una media tubular de algodón que no comprima, y tras ella una venda de algodón que cubra solo las prominencias óseas. Por último, se coloca la venda elástica adherente.

Con el objetivo de prevenir la aparición de nuevas úlceras venosas o prevenir las recidivas, a los pacientes implicados se les aporta una serie de medidas educativas con el fin de conseguir el objetivo⁸.

Las medidas educativas que se les proporciona son^8,9,10:

En aquellos pacientes fumadores, aconsejar la retirada del mismo.
Evitar permanecer demasiado tiempo en sedestación y/o bipedestación.
Realizar ejercicio físico diariamente.
Mantener las extremidades inferiores elevadas en los periodos de sedestación, evitando siempre las flexiones de cadera.
Por la noche, durante el periodo de sueño, mantener las piernas elevadas entre unos 15-30º ya que produce efectos beneficiosos en la disminución del edema.
A la hora de realizar el aseo diario utilizar jabones con pH neutro y realizar baños en las EEII de agua fría y caliente, alternándose pero siempre intentando terminar con agua fría.
Mantener la piel hidratada.
Evitar todos aquellos objetivos/dispositivos que proporcionen calor.
Mantener la compresión terapéutica con una presión entre 30 a 50 mmHg, ya que previene el edema y mejora el efecto de la bomba muscular.
No utilizar aquellas prendas que produzcan dificultades en la circulación sanguínea.
Mantener una alimentación saludable y adaptada siempre a las patologías de cada paciente, como por ejemplo: evitar la sal y las grasas, comer alimentos ricos en fibras para evitar el estreñimiento, etc.
Control adecuado de los factores de las patologías asociados a cada paciente.

CONCLUSIÓN

En la actualidad, las úlceras venosas son una de las patologías que más se visualizan en el día a día en el ámbito de enfermería. Para conseguir unos buenos resultados en los cuidados de las mismas, se deben tener los conocimientos adecuados para poder abordarlas, como, por ejemplo, saber el tipo de úlcera que padece el paciente, la educación sanitaria que se le debe aportar, los cuidados, los diferentes tipos de tratamientos que se pueden aportar, como se deben utilizar, las pruebas diagnósticas, etc.

El vendaje compresivo se considera uno de los tratamientos de elección para este tipo de úlceras, pero siempre debe ir acompañado de una buena utilización de los diferentes productos específicos que existen para curar las úlceras. Además de ello, previamente a la colocación del vendaje, se debe corroborar que el tipo de úlcera que padece el paciente es una úlcera venosa; ya que en el caso de que no lo sea, estaría contraindicado la utilización de este tipo de tratamiento.

Además, el equipo de enfermería juega un papel muy importante en este proceso ya que se encargan de todos los cuidados, de la educación sanitaria, tanto al paciente como a la familia, y de la valoración del proceso de evolución, tomando las decisiones necesarias tanto si se observa un empeoramiento o una mejoría de la úlcera.

Otro aspecto muy importante, es que los cuidados que se le realicen a cada paciente deben estar individualizados, dado que no todos tienen las mismas condiciones de vida ni las mismas infraestructuras. Es por eso que a la hora de establecer los cuidados, se deben tener en cuenta todos los aspectos relacionados con el paciente, como por ejemplo: si necesita de una persona para sus actividades de la vida diaria, si camina, si realiza alguna actividad de ocio, las condiciones de su entorno, etc.

Y por último, pero no menos importante, en el caso de que sea un paciente dependiente es muy importante mantener una buena comunicación con la familia, ya que ellos serán las personas que le van a cuidar. Para ello, se le aportará información sobre los cuidados y curas que le deben realizar, una buena alimentación, los cambios posturales, las condiciones del paciente y del entorno, y sobre todo recordarles que el equipo de enfermería siempre les va a proporcionar todo lo que ellos necesiten.

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