Proceso de atención en enfermería al paciente ingresado de urgencia en la unidad de cuidados críticos postquirúrgicos (UCP)

AUTORES

1. Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Marta Mateo Casanova. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
3. Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
4. Álvaro Moreno Gómez. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Marta Ojeda Caparrós. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La Unidad de Cuidados Críticos Postquirúrgicos (UCP) es crucial para la recuperación de pacientes tras cirugías complejas, proporcionando vigilancia intensiva y manejo especializado para detectar y tratar complicaciones postoperatorias, optimizando resultados clínicos y reduciendo morbilidad y mortalidad.

El equipo de enfermería en la UCP juega un papel fundamental, con habilidades avanzadas y profundo conocimiento de protocolos críticos y postquirúrgicos, realizando evaluaciones continuas, administrando tratamientos complejos e implementando intervenciones basadas en evidencia.

Un plan de atención de enfermería en la UCP debe ser detallado, anticipando complicaciones y enfocándose en manejo del dolor, prevención de infecciones, monitorización hemodinámica, soporte respiratorio y promoción de la recuperación funcional. Además, es vital abordar las necesidades emocionales y psicológicas del paciente y su familia, ofreciendo apoyo y educación.

El objetivo del presente artículo consiste en analizar el caso de una paciente que se encuentra ingresada en la UCP y realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado, utilizando como instrumento de valoración las 14 necesidades de Virginia Henderson y las taxonomías de la North American Nursing Diagnosis Association.

PALABRAS CLAVE

Paciente, urgencia, cuidados, críticos.

ABSTRACT

The Postoperative Critical Care Unit (PCCU) is crucial for the recovery of patients following complex surgeries, providing intensive monitoring and specialized management to detect and treat postoperative complications, optimizing clinical outcomes, and reducing morbidity and mortality.

The nursing team in the PCCU plays a fundamental role, with advanced skills and a deep understanding of critical and postoperative care protocols, conducting continuous assessments, administering complex treatments, and implementing evidence-based interventions.

A nursing care plan in the PCCU must be detailed, anticipating complications and focusing on pain management, infection prevention, hemodynamic monitoring, respiratory support, and promoting functional recovery. Additionally, it is essential to address the emotional and psychological needs of the patient and their family, providing support and education.

The objective of this article is to analyze the case of a patient admitted to the PCCU and develop an individualized nursing care plan, using Virginia Henderson’s 14 needs and the North American Nursing Diagnosis Association’s taxonomies as assessment tools.

PALABRAS CLAVE

Patient, urgency, care, critical.

INTRODUCCIÓN

La unidad de cuidados críticos postquirúrgicos (UCP) desempeña un papel esencial en el manejo y recuperación de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos complejos. Estas unidades están diseñadas para ofrecer una vigilancia intensiva y un manejo especializado a pacientes que requieren un monitoreo constante y cuidados médicos intensivos durante el período postoperatorio inmediato. La atención en la UCP es fundamental para detectar y tratar de manera oportuna complicaciones que puedan surgir después de la cirugía, optimizando así los resultados clínicos y reduciendo la morbilidad y mortalidad.

En la UCP, el equipo de enfermería es un componente crítico del cuidado del paciente. Las enfermeras en esta unidad deben poseer habilidades avanzadas y un conocimiento profundo de los protocolos de cuidados críticos, así como de las particularidades de los cuidados postquirúrgicos. Su rol incluye la evaluación continua del estado del paciente, la administración de tratamientos complejos, y la implementación de intervenciones de enfermería basadas en la evidencia. Además, las enfermeras deben estar preparadas para responder rápidamente a cualquier cambio en la condición del paciente, trabajando en estrecha colaboración con otros profesionales de la salud para asegurar una atención integral^1,2.

Un plan de atención de enfermería en la UCP debe ser minuciosamente elaborado, considerando las necesidades específicas de cada paciente y anticipando posibles complicaciones. Este plan debe incluir una valoración exhaustiva del paciente, el establecimiento de diagnósticos de enfermería precisos, y la planificación de intervenciones específicas dirigidas a estabilizar y mejorar la condición del paciente. Entre las áreas clave de enfoque se encuentran el manejo del dolor, la prevención de infecciones, la monitorización hemodinámica, el soporte respiratorio, y la promoción de la recuperación funcional³.

La atención integral en la UCP no se limita a los aspectos físicos del cuidado del paciente. Es igualmente importante abordar las necesidades emocionales y psicológicas del paciente y su familia, proporcionando apoyo y educación durante el proceso de recuperación. El objetivo es no solo asegurar la estabilidad clínica del paciente, sino también promover una recuperación óptima y mejorar la calidad de vida postoperatoria. ⁶

Este artículo tiene como objetivo presentar un plan de atención de enfermería en la unidad de cuidados críticos postquirúrgicos, basado en la evidencia y en las mejores prácticas actuales. A través de la revisión de literatura y la aplicación de modelos teóricos de enfermería, se pretende ofrecer una guía práctica para los profesionales de enfermería, con el fin de mejorar la calidad de la atención y los resultados clínicos de los pacientes en la UCP.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio de caso clínico. El proceso de atención de enfermería se llevó a cabo en cinco etapas. La primera fase consta de la valoración del paciente basada en su exploración física y en el análisis de las 14 necesidades de Virginia Henderson; en la segunda fase, para establecer los diagnósticos enfermeros se utilizó la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association Internationan (NANDA); en la tercera fase se planificaron los cuidados enfermeros fundamentados en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y en la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC); en la etapa de ejecución se implantaron las intervenciones y finalmente se evaluó el estado del paciente^3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 56 años intervenida quirúrgicamente de urgencia con resección abdominal por obstrucción intestinal con torsión del mesenterio y signos de isquemia. Durante la intervención quirúrgica presentó gran inestabilidad hemodinámica, con necesidad de Adrenalina y Noradrenalina, tanto en bolo como en perfusión. Presencia también de fracaso renal agudo a su llegada a quirófano. Necesidad de ajuste hidroelectrolítico por presencia de hiponatremia, hipocalcemia e hiperpotasemia.

La paciente llegó a la unidad de Reanimación con un SOFA (Secuential Organ Failure Assessment) de 10 puntos. Necesidad de soporte respiratorio (intubada) y hemodinámico (perfusión de Noradrenalina). Sedada. Día tras la operación pico de fiebre de 38º, se extraen hemocultivos y se detecta shock séptico. El estado de salud de la paciente fluctúa a lo largo de su estancia hospitalaria (1 mes) ya que se resuelve el shock séptico, pero a las semanas vuelve a presentar picos de fiebre; se retiran las drogas vasoactivas por mejora de la situación hemodinámica y luego se produce una recaída que hace necesaria la reiniciación de las mismas. Es extubada pero precisa de BIPAP y ONAF. Se pasa a gafas nasales de oxígeno, pero se desatura, haciendo necesario la implantación, de nuevo, de la ONAF.

A los 5 días tras su intervención, es dada de alta a la planta desde la unidad de Cuidados Críticos Postquirúrgicos (UCP). Al día siguiente tuvo que ser trasladada de vuelta a la UCP por un franco empeoramiento clínico y desde entonces se encuentra en nuestra unidad.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Presencia de isquemia en miembro superior derecho con signos de mala perfusión distal
• relacionado con el tratamiento de Noradrenalina.
• Herida quirúrgica abdominal de buen aspecto.
• Presencia de dos flictenas en la zona lateral del muslo izquierdo.
• Tensión en el abdomen.
• Portadora de sonda vesical, sonda nasogástrica de descarga y sonda de nutrición enteral.
• Portadora de vía venosa central yugular y vía arterial radial.

 

ENFERMEDAD ACTUAL:

Inestabilidad hemodinámca. Necesidad de soporte ventilatorio. Picos de fiebre de origen desconocido, pues todos los cultivos son negativos. Recuperándose de su intervención quirúrgica de urgencia urgencia con resección abdominal por obstrucción intestinal con torsión del mesenterio.

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA³

Se procede a hacer la valoración del paciente basándose en las 14 necesidades descritas por Virginia Henderson.

1. Necesidad de Respiración: Dependiente.
2. Necesidad de Alimentación/Hidratación: Dependiente.
3. Necesidad de Eliminación: Dependiente.
4. Necesidad de Movilización: Dependiente, ante el movimiento y el mantenimiento de la postura adecuada.
5. Necesidad de Reposo y Sueño: Dependiente.
6. Necesidad de Vestirse/Desvestirse: No valorable, por encontrarse la paciente sedada.
7. Necesidad de Termorregulación: Dependiente.
8. Necesidad de Higiene Piel: Dependiente.
9. Necesidad de Seguridad: Dependiente.
10. Necesidad de Comunicación: Independiente.
11. Necesidad de Creencias y valores: No valorable.
12. Necesidad de Trabajar/realizarse: No valorable.
13. Necesidad de Ocio: Dependiente.
14. Necesidad de Aprendizaje: Independiente.

 

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN⁴

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea. Alteración de la epidermis y/o dermis.

NOC [1105] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

INDICADORES

– [110111] Perfusión tisular.

1. Gravemente comprometido.

2. Sustancialmente comprometido.

3. Moderadamente comprometido.

4. Levemente comprometido.

5. No comprometido.

– [110115] Lesiones cutáneas.

1. Graves.

2. Sustanciales.

3. Moderadas.

4. Leves.

5. Ningunas.

– [110121] Eritema.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

– [110123] Necrosis.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

NIC relacionado con este NOC:

NIC [3950] Vigilancia de la piel.

ACTIVIDADES

.- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.

– Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

– Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

NIC [3660] Cuidados de las heridas.

ACTIVIDADES

– Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

– Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.

– Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

– Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.

– Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

Tras una interconsulta con Medicina Cardiovascular, los cirujanos le pautan la siguiente cura:

– 1 vez al día: Limpieza de la zona con solución de suero salino fisiológico y povidona yodada. Aplicar como apósito primario “Urgostart”. Aplicación de un vendaje de algodón y venda elástica.

Urgostart es un apósito matricial absorbente, no adhesivo y no oclusivo formado por 3 capas: una matriz lípido-coloide microadherente (impregnada de una solución polimérica de carboximetilcelulosa), componentes lipídicos y NOSF.

NANDA [00 032] Patrón respiratorio ineficaz (manifestado por hipoxemia): Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

NOC [0415] Estado respiratorio.

INDICADORES:

– [41508] Saturación de oxígeno.

1. Desviación grave del rango normal.

2. Desviación sustancial del rango normal.

3. Desviación moderada del rango normal.

4. Desviación leve del rango normal.

5. Sin desviación del rango normal.

– [41510] Uso de músculos accesorios.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

– [41514] Disnea de reposo.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

– [41520] Acumulación de esputo.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

– [41524] Jadeo.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

NIC relacionado con este NOC:

NIC [3390] Ayuda a la ventilación.

ACTIVIDADES:

– Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).

– Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.

– Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.

– Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.

NOC [0412] Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto.

INDICADORES

– [41208] Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2).

1. Desviación grave del rango normal.

2. Desviación sustancial del rango normal.

3. Desviación moderada del rango normal.

4. Desviación leve del rango normal.

5. Sin desviación del rango normal.

– [41209] Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2).

1. Desviación grave del rango normal.

2. Desviación sustancial del rango normal.

3. Desviación moderada del rango normal.

4. Desviación leve del rango normal.

5. Sin desviación del rango normal.

– [41210] pH arterial.

1. Desviación grave del rango normal.

2. Desviación sustancial del rango normal.

3. Desviación moderada del rango normal.

4. Desviación leve del rango normal.

5. Sin desviación del rango normal.

– [41223] Dificultades para respirar por sí mismo.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

NIC relacionado con este NOC:

ACTIVIDADES

– Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación, estado actual óptimo para el destete).

– Controlar los factores predictivos de la capacidad de tolerar el destete según el protocolo del centro (p. ej., grado de derivación, capacidad vital, Vd/Vt, VVM, fuerza inspiratoria, VEMS, presión inspiratoria negativa).

– Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el descenso diafragmático.

– Administrar fisioterapia torácica, según corresponda.

– Fomentar el uso óptimo de la energía del paciente iniciando pruebas de destete después de que esté bien descansado.

– Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.

EVALUACIÓN Y CUIDADOS AL ALTA

Los cuidados al alta en general en esta unidad son diferentes puesto que el paciente no se dirige a su domicilio o institución, sino que se traslada a una planta del hospital para proseguir allí su recuperación una vez que ya ha salido de un estado «crítico».

En este caso concreto, la evolución de la paciente fue desfavorable. El equipo médico, tras el consentimiento de la familia, inició la Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET). Finalmente falleció el 5/5/22.

Se llevaron a cabo los cuidados post mortem según el protocolo del hospital⁵:

• Toma de signos vitales y EKG.
• Notificar al médico/a para que certifique la muerte.
• Avisar a celadores y mortuorio.
• Colocar el cuerpo plano y estirar las extremidades.
• Colocar la cabeza sobre una almohada y aplicar una liera presión en los ojos durante 30
• segundos, para que permanezcan cerrados.
• Apoyar la mandíbula inferior con una toalla enrollada antes del rigor mortis.
• Cubrir el cuerpo con una sábana.
• Informar a la familia y proporcionar apoyo.
• El procedimiento no debe continuar hasta que el médico/a haya examinado al fallecido/a y los familiares lo hayan acompañado, si así lo desean.
• Si los familiares desean ver al difunto, asegurarse de que el cuerpo esté presentable.
• Antes de proseguir, verificar si tiene solicitud de autopsia.
• Aplicar las precauciones universales de control de infecciones, ya que el riesgo de contagio al personal u otros pacientes persiste.
• Si está en aislamiento, continuar con las medidas.
• Verificar con la familia condiciones especiales. Debido a la multiculturalidad y multiconfesionalidad.
• Eliminar todas las joyas, realizar un inventario y entregárselas a los familiares.
• Retirar los dispositivos de terapia intravenosa, aspiración gástrica y vesical (excepto si se va a realizar autopsia).
• Retirar el pijama.
• Realizar higiene si ésta es deficiente.
• Eliminar drenajes y sellar los orificios con apósitos oclusivos.
• Verificar que no haya fuga de líquidos corporales.
• Envolver al paciente en una sábana.
• Colocar una etiqueta de identificación del paciente en el pecho.
• Introducir el cuerpo en el sudario y cerrarla con cremallera, colocando una pegatina de
• identificación del paciente en el sudario.
• Registrar fecha, hora y circunstancias del fallecimiento; así como a quién se entregan las
• pertenencias de valor del fallecido/a.

 

CONCLUSIÓN

La atención en la unidad de cuidados críticos postquirúrgicos (UCP) es vital para asegurar la recuperación y la estabilidad de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos complejos. A lo largo del proceso postoperatorio, la vigilancia intensiva y el manejo especializado que se proporcionan en estas unidades permiten detectar y tratar oportunamente las complicaciones, optimizando así los resultados clínicos y reduciendo la morbilidad y mortalidad asociadas. El equipo de enfermería, con su conocimiento avanzado y habilidades específicas, juega un rol central en la atención del paciente, realizando evaluaciones continuas, administrando tratamientos complejos y ejecutando intervenciones basadas en la evidencia.

La elaboración de un plan de atención de enfermería minuciosamente detallado, que considere las necesidades individuales de cada paciente y anticipe posibles complicaciones, es fundamental para el éxito del cuidado postquirúrgico. Este plan debe incluir aspectos clave como el manejo del dolor, la prevención de infecciones, la monitorización hemodinámica, el soporte respiratorio y la promoción de la recuperación funcional. Además, la atención integral en la UCP abarca no sólo los aspectos físicos del cuidado del paciente, sino también sus necesidades emocionales y psicológicas, proporcionando apoyo y educación a los pacientes y sus familias durante el proceso de recuperación.

A través de la presentación de un caso clínico y la implementación de un plan de atención de enfermería basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson y las taxonomías de NANDA, NIC y NOC, este artículo ha demostrado la importancia de un enfoque estructurado y basado en la evidencia para mejorar la calidad de la atención y los resultados clínicos de los pacientes en la UCP. A pesar de los desafíos y las complicaciones que pueden surgir, un plan de atención de enfermería bien ejecutado puede marcar una diferencia significativa en la recuperación y la calidad de vida de los pacientes postquirúrgicos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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6. Karlsen MMW, Gabrielsen AK, Falch AL, Stubberud DG. Intensive care nursing students’ perceptions of simulation for learning confirming communication skills: A descriptive qualitative study. Intensive Crit Care Nurs. octubre de 2017[citado el 16 de Julio de 2024];42:97-104. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28549743/