Lesiones del tríceps sural. El sóleo y sus implicaciones en el dolor del compartimento posterior de la pierna. Artículo monográfico

30 agosto 2023

 

AUTORES

  1. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  2. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  3. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de salud. Zaragoza.
  4. Guillermo Palacio Gállego. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  5. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de salud. Huesca.
  6. Lorena Hernández Sánchez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.

 

RESUMEN

El tríceps sural es un complejo muscular fundamental para la posición bípeda y la marcha en los humanos. La lesión del mismo es una queja frecuente en deportistas aficionados y profesionales. En muchas ocasiones se atribuyen estas lesiones a los gastrocnemios pero el sóleo también puede ser el responsable. En este artículo tratamos de abordar su anatomía y fisiopatología para tener una mejor comprensión a la hora de tratar este tipo de lesiones.

PALABRAS CLAVE

Músculo esquelético, unión miotendinosa, músculo sóleo.

ABSTRACT

The triceps surae is a fundamental muscle complex for the bipedal position and gait in humans. Its injury is a frequent complaint in amateur and professional athletes. On many occasions these injuries are attributed to the gastrocnemius, but the soleus can also be responsible. In this article we try to address its anatomy and pathophysiology in order to have a better understanding when treating this type of injury.

KEY WORDS

Skeletal muscle, myotendinous junction, soleus muscle.

INTRODUCCIÓN

En la cara posterior de la pierna es frecuente que aparezcan lesiones musculares que inhabilitan al deportista para seguir con su actividad, esto ocurre tanto en deportistas aficionados como en deportistas profesionales. Los desgarros musculares tienen lugar con frecuencia en el mundo del deporte y suelen depender de la exigencia y biomecánica que cada actividad tenga en particular. En el ámbito de las carreras de resistencia, por ejemplo, tan de moda en los últimos años, las lesiones de rodilla y de la musculatura de la pierna son las más frecuentes en corredores de ultradistancia y distancias menores1.

El sóleo ocupa una región considerable del compartimento posterior de la pierna, pero cuando un paciente acude a la consulta con dolor en esa región, el clínico que le atiende no suele pensar en una lesión del sóleo y en muchas ocasiones los síntomas se atribuyen a los gastrocnemios o a otras estructuras2.

La lesión del sóleo no suele diagnosticarse muy a menudo, en ocasiones menos de lo que debería por lo que a veces se habla de ella como una entidad infradiagnosticada. Este hecho puede ser debido a que no se conocen en profundidad las características de este músculo. El sóleo es un músculo complejo del cual destaca su estructura mioconectiva. Esta cuenta con tres tendones intramusculares con sus respectivas uniones entre el músculo y la aponeurosis que es donde existe una alta posibilidad de que se produzca la lesión3.

Para emitir un diagnóstico, la clínica del paciente y la historia que nos cuenta deben encajar. Pero también es importante la correlación con las pruebas de imagen. Para ello la ecografía suele ser en un inicio la prueba de elección más común. En primer lugar, por su accesibilidad, por su bajo coste económico (máquina aparte) y también porque es una prueba rápida y dinámica en la que el paciente puede incluso indicar si estamos más o menos próximos a la zona que provoca los síntomas. La ecografía permite también evaluar el sistema venoso pudiendo descargar otras opciones de dolor en la pierna como pueden ser las trombosis venosas profundas o los desgarros musculares del gastrocnemio medial4. Lo que en ocasiones ocurre, es que las lesiones del sóleo son complicadas de diagnosticar porque debido a su profundidad y a su complejo entramado fibroso la ecografía puede no llegar a localizar con claridad la lesión. Por ese motivo en pacientes con una ecografía negativa, pero con síntomas se les recomienda realizarse una resonancia magnética, ya que con esta prueba las lesiones de sóleo u otras estructuras que no sean muy sensibles al ecógrafo pueden detectarse más fácilmente5.

ANATOMÍA:

Merece la pena hacer un breve recordatorio anatómico de la pierna ya que como se citaba anteriormente, el sóleo posee una estructura compleja que debe ser explicada y comprendida.

En la musculatura de la porción posterior de la pierna se distinguen dos niveles, uno superficial y otro profundo. En el profundo encontramos al flexor largo del pulgar, el flexor largo de los dedos y el tibial posterior. El nivel superficial está formado por el sóleo, el plantar delgado y los gastrocnemios. De la musculatura citada, la que se lesiona con más frecuencia es la del nivel superficial ya que son músculos de un tamaño mayor que además deben soportar cargas muy elevadas.

La función principal del sóleo es la flexión plantar del pie que realiza a partir del tendón de Aquiles junto con los gastrocnemios, sobre todo. El sóleo es un músculo con una gran mayoría de fribras tónicas, se estima que un 96% de sus fibras son de tipo uno o tónicas6. Por lo tanto, tiene una importante función postural y en actividades de bajo gasto energético.

El origen del sóleo se localiza en los márgenes posteriores de la tibia, el peroné y la fascia profunda de la pierna. Entre los dos orígenes se localiza el arco fibroso del sóleo por el que discurre el paquete neurovascular tibial que desciende por la pierna7.

Posee unas aponeurosis que comienzan medial y lateralmente en el epimisio y discurren distalmente por el espesor del músculo8. Forman los tendones intramusculares medial y lateral. También aparece un tendón intramuscular central que discurre por la zona intermedia del músculo en dirección al tendón de Aquiles9.

Los tendones intramusculares medial y lateral del sóleo se originan en el tercio proximal del músculo generándose directamente de los orígenes tibial y peroneal del sóleo. Conforme discurren distalmente van disminuyendo su grosor y cuando llegan al final del tercio medio de la pierna dejan de apreciarse10. Mientras que el tendón intramuscular central se origina a partir de la fascia anterior y desciende incrementando su tamaño para acabar contribuyendo a la formación del tendón de Aquiles. Este entramado fibroso le da al sóleo una apariencia multipenada, (una direccionalidad concreta según el grupo de fibras musculares del que se trate) lo cual genera cierta predisposición a que tengan lugar desgarros musculares. Sobre todo, en las zonas de mayor tensión e intercambio de fuerzas que son las uniones miotendinosas, las cuales en el sóleo abundan11.

En la porción distal del sóleo se puede apreciar cómo se produce la unión de los tendones intramusculares. Los tendones medial y lateral terminan uniéndose con el tendón central. De dicha unión, junto a las fibras procedentes de los gastrocnemios, aparece el tendón de Aquiles el cual acabará insertándose en el calcáneo con un particular entrecruzamiento de las fibras tendinosas. Dicho cruce permite incrementar la capacidad de almacenamiento de energía elástica para ser empleada en la fase de la marcha que sea necesaria12.

PRUEBAS DE IMAGEN EN LAS LESIONES DE SÓLEO:

Las pruebas más empleadas para diagnosticar las lesiones del sóleo son la ecografía musculoesquelética y la resonancia magnética. La resonancia magnética es una prueba más sensible pero menos accesible que la ecografía que suele ser la más utilizada. Y eso es debido a su buena accesibilidad, la buena relación coste/efectividad que tiene e incluso porque es una prueba dinámica que permite interactuar con el paciente durante el test. La ecografía también permite excluir otras posibles fuentes de síntomas al ser capaz de evaluar los gastrocnemios o el sistema venoso. En los casos en los que se sospecha que puede haber una lesión, pero la exploración ecográfica es negativa, se opta por recomendar la resonancia magnética13.

SÍNTOMAS DE LA LESIÓN DEL SÓLEO:

El sóleo puede lesionarse en diferentes puntos. Existen cinco zonas donde la lesión suele ser más frecuente y habitualmente coinciden con las áreas de unión miotendinosa o miofascial. Las áreas de mayor probabilidad de lesión miotendinosa suelen ser, las uniones miotendinosas de los tendones intramusculares medial y lateral a nivel proximal y el tendón intramuscular central a nivel distal. Y a nivel miofascial, las localizaciones anterior y posterior del tejido fascial que rodea al músculo. Todas ellas suelen ser lesiones con peor pronóstico que las que se ubican en el espesor muscular y no afectan a zonas de cambio de tejido músculo-tendón o músculo-fascia14.

La sintomatología generada por una lesión del sóleo no es exactamente similar a la que puede generar la lesión de los gastrocnemios. La lesión del sóleo normalmente tiene un inicio insidioso y progresivo. Al final termina provocando una limitación para desarrollar la actividad deportiva, pero en un inicio puede ser confundida con otra entidad como un espasmo muscular o una simple molestia sin importancia. Es típico también que el dolor o la molestia se disipe en unas horas o días. Lo cual hace que el deportista pueda volver a la actividad prematuramente y sea fácil una recidiva de la lesión o que esta pase inadvertida no siendo diagnosticada15.

TRATAMIENTO:

Desde el punto de vista de la fisioterapia, cuando aparece una lesión muscular, el tratamiento suele centrarse en el control y reducción de la inflamación local que pueda aparecer y en mejorar el dolor en una primera fase. Cuando la lesión ya se comienza a considerar subaguda, los esfuerzos van dirigidos a incrementar el balance articular, mejorar la movilidad del tejido y comenzar a favorecer la contractibilidad del músculo. En una última fase es importante recuperar la fuerza y encarar al paciente a su vuelta a la actividad deportiva. El paciente que sufre la lesión del sóleo habitualmente tiene que pasar un periodo de tiempo hasta que es capaz de volver al ejercicio de la actividad deportiva habitual. Se cree que el tiempo estimado de media para que el deportista pueda volver a su práctica habitual es en torno a un mes14. Existen casos en los que, pese a que las fases de la regeneración y rehabilitación muscular se hayan respetado y se haya cumplido con las demandas del tratamiento, la lesión puede reaparecer. Incluso existen casos en los que la lesión se puede cronificar. Cuando hay lesión muscular, la estructura sana a partir de la regeneración muscular y también en base a la proliferación de un tejido fibrótico cicatricial. Y es precisamente en las zonas de tejido cicatricial fibroso donde la lesión tiene tendencia a aparecer de nuevo16. A veces también pueden aparecer depósitos de calcio en la zona de cicatriz, lo cual entorpece la función y actividad de la fibra muscular periférica haciendo que la zona tenga una mayor predisposición de nuevo al desgarro muscular17.

CONCLUSIÓN

La lesión del sóleo es un problema frecuente en deportistas que habitualmente suele ser infradiagnosticada. Debido a su compleja anatomía pueden ser lesiones difíciles de detectar, que en ocasiones se repiten generando frustración y mayores tiempos de recuperación para el deportista. La prueba de imagen más utilizada suele ser la ecografía, pero no siempre se puede detectar mediante este test por lo que en ocasiones se tiene que recurrir a la resonancia magnética. El tratamiento suele ser similar al que se aplica en una lesión muscular convencional, pero hay que prestar especial atención a la vuelta a la competición del deportista ya que debido a las condiciones de este músculo la recaída puede tener lugar si no se gestiona de la manera adecuada. Es necesaria más investigación para comprender más profundamente la naturaleza y manejo de estas lesiones.

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