Concepto, clasificación y tratamiento de la atrofia muscular espinal.

AUTORES

1. Isabel Badía Lázaro. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud (Zaragoza, España).
2. Elena Pilar Oros Ribes. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Sanidad privada. (Zaragoza, España).
3. Silvia Gran Embid. Graduada en Enfermería y Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud (Zaragoza, España).
4. David Cabeza Bernardos. Diplomado en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud (Zaragoza, España).
5. Lara Mateo Escorial. Diplomada en Trabajo Social por la Universidad de Valladolid. Instituto Aragonés de Servicios Sociales (Zaragoza, España).
6. Ana Isabel Carbonell García. Graduada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud (Zaragoza, España).

RESUMEN

La atrofia muscular espinal es una enfermedad neurodegenerativa monogénica grave caracterizada por la degeneración de las neuronas motoras alfa a nivel de la médula espinal. Existen 4 tipos distintos clasificándose en AME 1, AME 2, AME 3 y AME 4 en función de la edad de aparición de los síntomas, así como de la severidad de estos. Existe gran variedad clínica en los distintos fenotipos de la enfermedad lo que hace que el tratamiento sea muy variable requiriendo en todos los casos del apoyo de un equipo multidisciplinar.

PALABRAS CLAVE

Atrofia muscular espinal, tratamiento.

ABSTRACT

Spinal muscular atrophy is a severe monogenic neurodegenerative disease characterized by the degeneration of alpha motor neurons at the level of the spinal cord. There are 4 different types classified into SMA 1, SMA 2, SMA 3 and SMA 4 based on the age of onset of symptoms as well as their severity. There is a great clinical variety in the different phenotypes of the disease, which makes treatment highly variable, requiring in all cases the support of a multidisciplinary team.

KEY WORDS

Spinal muscular atrophy, treatment.

INTRODUCCIÓN

La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad neuromuscular grave caracterizada por la degeneración de las neuronas motoras alfa en la médula espinal, lo que resulta en una debilidad progresiva y parálisis de los músculos proximales.^1. La enfermedad fue descrita por primera vez en la década de 1890 por Werdnig y por Hoffmann.²

Se trata de una de las enfermedades neurodegenerativas monogénicas más frecuentes.³ En Estados Unidos se estima que la prevalencia es 1 de cada 10.000 nacidos vivos. ⁴ Más de la mitad de los pacientes tienen el fenotipo severo de AME tipo 1 con aparición de síntomas dentro de los primeros 6 meses de edad.³

La AME se clasifica clínicamente en cuatro fenotipos en base a la edad de inicio de la enfermedad y función motora lograda:

• La AME tipo 1 (enfermedad de Werdnig-Hoffmann) es el tipo más severo y común, que representa aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados de AME. Los signos clínicos aparecen antes de los 6 meses. En estos casos los bebés no adquieren la capacidad de sentarse sin apoyo y, si no se proporciona ninguna intervención, generalmente no sobreviven más allá de los dos años. Estos pacientes tienen hipotonía profunda, parálisis flácida simétrica y, a menudo, no adquieren el control cefálico. La motilidad espontánea es generalmente pobre y se produce respiración paradójica por debilidad a nivel de diafragma y de músculos intercostales. En las formas más graves, la disminución de los movimientos intrauterinos sugiere un inicio prenatal de la enfermedad y con debilidad severa y contracturas articulares en nacimiento considerándose en ese caso AME tipo 0. Algunos de estos niños pueden mostrar también fracturas óseas congénitas y costillas extremadamente delgadas

Dentro de la AME tipo I, se diferencian 3 subgrupos clínicos:

• Debilidad severa desde el nacimiento / período neonatal, nunca se logra el control de la cabeza.
• Inicio de la debilidad después del período neonatal, pero generalmente dentro de los 2 meses, no se logra nunca el control cefálico.
• Aparición de debilidad después del período neonatal con control cefálico.
• La AME tipo II se caracteriza por un inicio de los síntomas entre 7 y 18 meses de edad. Los pacientes logran sentarse sin soporte y algunos de ellos pueden adquirir bipedestación, pero no adquieren la capacidad de caminar de forma independiente. Los reflejos tendinosos profundos están ausentes y son frecuentes los temblores finos de las extremidades superiores. Las contracturas articulares y la cifoescoliosis son muy frecuentes.
• La AME tipo III (enfermedad de Kugelberg-Welander). Los pacientes suelen adquirir todas las fases del desarrollo motor importantes, así como la marcha independiente. Sin embargo, durante la infancia desarrolla debilidad muscular proximal. Algunos pueden necesitar asistencia en silla de ruedas en infancia, mientras que otros pueden continuar caminando.
• La AME tipo IV son pacientes con inicio en la edad adulta (> 18 años) y curso leve. Este grupo incluye pacientes que pueden caminar en la edad adulta. No presentan problemas respiratorios ni nutricionales. ²

OBJETIVOS

El objetivo del presente artículo es profundizar en la descripción de los distintos tipos de amiotrofias musculares espinales y más concretamente en las líneas de tratamiento de las mismas.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Pubmed, Scielo y Google Scholar, introduciendo los siguientes términos: “spinal muscular atrophy” y “treatment”.

Se establecieron como criterios de inclusión la disponibilidad del texto completo y gratuito; y que estuvieran escritos en inglés o castellano.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

La primera prueba de diagnóstico para un paciente con una clínica sospechosa de tener AME debería ser la búsqueda de la mutación del gen de la motoneurona superior homocigótica 1 (SMN1). La ausencia del exón 7 de SMN1(con o sin pérdida del exón 8) confirma el diagnóstico de AME. Si la prueba anterior da negativo, se deben realizar más pruebas de laboratorio que incluyen dosis de creatina quinasas, pruebas electrofisiológicas como electromiografía (EMG) y un estudio de conducción nerviosa. Si EMG sugiere una enfermedad de la neurona motora se deberán buscar las mutaciones en motoneurona superior.² Las pruebas genéticas moleculares son la herramienta estándar utilizada para el diagnóstico de AME. Debido a la eficiencia de pruebas moleculares y la alta frecuencia de AME debe considerarse la AME en cualquier bebé con debilidad o hipotonía.⁵

Si el examen electrofisiológico excluye la enfermedad de la neurona motora, el niño debe ser reexaminado y debe recibir pruebas de diagnóstico adicionales considerando otros trastornos. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con otras condiciones que suponen hipotonía y/o debilidad como son miopatías congénitas , distrofias miotónicas, síndromes miasténicos congénitos, miopatías metabólicas, trastornos congénitos de la neurona motora y el nervio periférico (neuropatía congénita por hipomielinización), así como afecciones no neuromusculares, incluidos síndromes genéticos como el síndrome de Prader Willi, la encefalopatía isquémica hipóxica aguda, sepsis neonatal y trastornos discinéticos o metabólicos. ²

En pacientes con formas intermedias de la enfermedad el diagnóstico diferencial incluye otros trastornos del sistema nervioso periférico que incluyen miopatía (distrofinopatías, distrofia muscular de la cintura de las extremidades o miopatías inflamatorias), neuropatía (neuropatías inflamatorias), trastornos de la unión neuromuscular (miastenia gravis o síndromes miasténicos congénitos) y otros trastornos neuronales motores.

En pacientes con enfermedad de inicio en la edad adulta el diagnóstico diferencial se superpone con el de las formas intermedias de la enfermedad, pero también incluye trastornos de aparición tardía como la esclerosis lateral amiotrófica y enfermedad de Kennedy (atrofia muscular espinobulbar ligada al cromosoma X).⁵

Si bien es una enfermedad neuromuscular monogenética, el fenotípico resultante es complejo y la AME se percibe generalmente como una enfermedad sistémica.² Un enfoque multidisciplinario es el elemento clave en el manejo de pacientes con AME.⁶

Actualmente no existen tratamientos eficaces que modifiquen la enfermedad. El tratamiento se basa en cuidados paliativos y rehabilitación ya que pueden reducir en parte la carga de la enfermedad y alterar la progresión natural de la enfermedad. El tratamiento está diseñado para abordar los efectos secundarios de la debilidad muscular y debe incluir el manejo de las complicaciones, así como el soporte nutricional y gastrointestinal, la atención ortopédica, las intervenciones en rehabilitación y cuidados al final de la vida.⁵

En cuanto a los cuidados pulmonares es importante contar con un especialista en terapia pulmonar experimentado con el manejo de la AME desde el inicio del diagnóstico. Las complicaciones pulmonares son una fuente importante de morbilidad y mortalidad en AME. Los problemas respiratorios incluyen tos débil con un aclaramiento deficiente de las secreciones de las vías respiratorias inferiores e hipoventilación. Todos los niños con AME tipo 1 y alrededor de un tercio con tipo 2 tendrán insuficiencia respiratoria durante la niñez. Por lo que la prevención es mucho más eficaz que el tratamiento durante un episodio de insuficiencia respiratoria. ⁵

En cuanto a la rehabilitación física se incluyen terapias para optimizar la función y minimizar el deterioro. Se incluyen técnicas de stretching con el uso de ortesis, férulas y yesos. Así mismo para mejorar el posicionamiento se utilizan sistemas de asientos, apoyos cervicales y soportes posturales. ^{6, 7.}

Así mismo, las complicaciones gastrointestinales son muy comunes en los pacientes con AME a pesar de haber sido menos investigadas. Estas complicaciones pueden causar morbilidad secundaria y puede aumentar el riesgo de aspiración y neumonía. Estas complicaciones incluyen la dificultad para alimentarse y tragar debido a la disfunción bulbar, debilidad de la lengua, dificultad para abrir la boca y el deficiente control cefálico. Otros problemas incluyen reflujo gastroesofágico, retraso en el vaciamiento gástrico y estreñimiento. Estas complicaciones son comunes en pacientes que no pueden sentarse y se observa con menos frecuencia en pacientes ambulatorios.⁵

CONCLUSIÓN

Los diferentes fenotipos de atrofia muscular espinal así como la gran variedad de clínica presente hacen que el enfoque terapéutico sea muy diverso. Dado que en la actualidad no existen tratamientos eficaces que modifiquen la enfermedad el tratamiento se basa en los diversos síntomas que son abordados a través de un amplio equipo multidisciplinar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Farrar MA, Kiernan MC. The Genetics of Spinal Muscular Atrophy: Progress and Challenges. Neurotherapeutics. 2015;12(2): 290-302.
2. D’Amico A, Mercuri E, Tiziano FD, Bertini E. Spinal muscular atrophy. Orphanet J Rare Dis. 2011; 6: 71.
3. Schorling DC, Pechmann A, Kirschner J. Advances in Treatment of Spinal Muscular Atrophy – New Phenotypes, New Challenges, New Implications for Care. J Neuromuscul Dis. 2020; 7: 1-13.
4. Pearson SD, Thokala P, Stevenson M, Rind D. The Effectiveness and Value of Treatments for Spinal Muscular Atrophy. J Manag Care Spec Pharm. 2019; 25: 1300-1306.
5. Arnold WD, Kassar D, Kissel JT. Spinal muscular atrophy: diagnosis and management in a new therapeutic era. Muscle Nerve. 2015; 51: 157-167.
6. Mercuri E, Finkel RS, Muntoni F, Wirth B, Montes J, Main M, et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscul Disord. 2018; 28: 103-115.
7. Finkel RS, Mercuri E, Meyer OH, Simonds AK, Schroth MK, Graham RJ, et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics. Neuromuscul Disord. 2018; 28:197-207.