Lesiones perineales de origen obstétrico. Revisión bibliográfica

29 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Claudia Salete García. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Marina Becas Azagra. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Inés Blasco Lázaro. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. María del Carmen Caballero Rodríguez. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Andrea Fernández Sancho. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Mónica Gregorio Jordán. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Las lesiones perineales son una complicación común del parto vaginal que puede provocar hemorragias, infecciones, dolor crónico, disfunción sexual y trastornos relacionados con la incontinencia urinaria y fecal. Se han descrito algunos factores de riesgo que podrían aumentar la probabilidad de sufrir un trauma perineal en el parto. Estos factores pueden ser relativos al feto, a la madre o al propio proceso del parto.

En la actualidad se emplean diferentes técnicas para conseguir que el periné se distiende paulatinamente con el fin de evitar lesiones. El uso de compresas calientes y el masaje perineal son técnicas ampliamente extendidas en nuestro medio.

Tras una lesión perineal, un profesional experimentado debe realizar un examen sistemático de la vagina, el perineo y el recto que incluya un tacto rectal antes y después de la reparación del desgarro. La formación continua de matronas y obstetras es clave para identificar y reparar correctamente estas lesiones tras el parto.

PALABRAS CLAVE

Técnicas de sutura, esfínter anal, vagina, parto obstétrico.

ABSTRACT

Perineal lesions are a common complication of vaginal delivery that can lead to bleeding, infection, chronic pain, sexual dysfunction, and disorders related to urinary and fecal incontinence. Some risk factors have been described that could increase the likelihood of suffering perineal trauma in childbirth. These factors may be relative to the fetus, the mother, or the birth process itself.

Nowadays, different techniques are used to ensure that the perineum gradually distends in order to avoid injuries. The use of hot compresses and perineal massage are widely used techniques in our environment.

After a perineal injury, an experienced professional should perform a routine examination of the vagina, perineum, and rectum that includes a digital rectal exam before and after tear repair. Ongoing training of midwives and obstetricians is key to correctly identifying and repairing these injuries after childbirth.

KEY WORDS

Suture techniques, anal canal, vagina, obstetric delivery.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones perineales son una complicación común del parto vaginal que puede provocar hemorragias, infecciones, dolor crónico, disfunción sexual y trastornos relacionados con la incontinencia urinaria y fecal.

Siguiendo los criterios establecidos por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) las lesiones perineales se pueden clasificar en cuatro grados atendiendo a la profundidad de los músculos afectados. Los desgarros de primer grado afectan únicamente a la piel del periné. Las lesiones de según grado abarcan los músculos del área perineal sin alcanzar el esfínter anal. Los de tercer grado, por su parte, se prolongan hasta el esfínter anal, pudiendo subdividirse en tres categorías (Tipo A que comprende menos del 50% del esfínter anal externo; tipo B más del 50% del esfínter anal externo, sin incluir el interno, y tipo C que incluye el deterioro del esfínter anal interno). Los desgarros de cuarto grado afectan al esfínter anal y a la mucosa rectal.

Esta clasificación tiene un valor pronóstico, de manera que la reparación de los desgarros de primer y segundo grado no suelen presentar resultados adversos mientras que aquellos de tercer y cuarto grado pueden producir secuelas a largo plazo.

Aunque los datos pueden variar según las fuentes consultadas, se estima que en un 79% de los partos vaginales se producen lesiones en el periné o en la vagina. Además, alrededor del 3% de las laceraciones obstétricas provocan lesiones clínicamente evidentes en el esfínter anal, lo que aumenta significativamente el riesgo de desarrollar incontinencia fecal en los cinco años siguientes al parto1-3.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica sobre las lesiones perineales de origen obstétrico.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización de este artículo, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Sciencedirect y Scielo. Se seleccionaron aquellos artículos publicados en inglés o español en los últimos 10 años y cuyo texto estuviera completo. También se emplearon protocolos del Hospital Clínic de Barcelona y se consultaron las páginas webs oficiales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).

RESULTADOS

Los traumas perineales tras el parto incluyen los desgarros perineales, vulvares, vaginales y cervicales, ya sea de causa intencional/quirúrgica (episiotomía) o espontánea (desgarros perineales de menor a mayor gravedad). Estas lesiones suelen asociarse entre ellas4,5.

Los desgarros que aquejan al esfínter anal o a la mucosa (desgarros de tercer y cuarto grado) pueden causar secuelas a medio y largo plazo como hemorragias, infecciones, dolor crónico, disfunción sexual y trastornos relacionados con la incontinencia urinaria y fecal1.

Se han descrito algunos factores de riesgo relativos al feto que podrían aumentar la probabilidad de sufrir un trauma perineal en el parto como un peso fetal superior a 4kg o una posición occipitotranversa u occitoposterior en el expulsivo. También se han destacado algunos factores de riesgo intraparto como el expulsivo en posición de litotomía, el parto instrumentado, la episiotomía en la línea media, el uso de oxitocina o la prolongación del trabajo de parto en la segunda etapa (> 60 minutos). La madre también puede presentar algún factor riesgo como una edad igual o menor a 20 años, raza asiática, nuliparidad o el parto vaginal tras una cesárea anterior. Los múltiples factores de riesgo para la lesión del esfínter anal no se deben valorar de manera aislada, ya que estas interacciones son complejas y aún son necesarios más estudios1,6.

En la actualidad se emplean diferentes técnicas para conseguir que el periné se distiende paulatinamente con el fin de evitar lesiones. El uso de compresas calientes y el masaje perineal son técnicas ampliamente extendidas en nuestro medio. El masaje perineal a partir de las 35 semanas de gestación ayuda a disminuir la incidencia de los desgarros perineales en mujeres primíparas. El masaje digital perineal durante el último mes de embarazo se ha consolidado como una posible forma de conseguir que el tejido perineal se distiende más fácilmente durante el expulsivo7,8.

Tras una lesión perineal, un profesional experimentado debe realizar un examen sistemático de la vagina, el perineo y el recto que incluya un tacto rectal antes y después de la reparación del desgarro. La formación continua de matronas y obstetras es clave para identificar y reparar correctamente estas lesiones tras el parto. Es primordial establecer el tipo y grado de desgarro para reparar adecuadamente la lesión9,10.

Para la reparación de un desgarro obstétrico se debe asegurar una adecuada iluminación y visualización del campo, así como un nivel correcto de anestesia. Antes de comenzar la técnica, se aconseja preparar los instrumentos quirúrgicos y las suturas necesarias2.

La sutura de la piel puede incrementar las tasas de dolor perineal en los primeros meses tras el parto. La piel debe permanecer aproximada pero no tensionada. Por ello se recomienda realizar una sutura continua intradérmica o bien aplicar puntos suelos, sin aumentar la tensión en los mismos.

Para la restauración de la mucosa vaginal se aconseja una sutura continua, pudiendo realizar puntos cruzados si se precisa hemostasia. Por su parte, para la reparación de lesiones en los músculos perineales, la sutura continua se relaciona con una menor incidencia de dolor perineal posterior frente a los sueltos. Conviene identificar correctamente de qué músculo se trata, prestando especial atención a la posible afectación del músculo elevador del ano.

La evaluación y restauración de desgarros de tercer y cuarto grado será ejecutada por un obstetra entrenado con asesoramiento de un compañero senior2,3,10,11.

 

CONCLUSIONES

Los traumas perineales tras el parto incluyen los desgarros perineales, vulvares, vaginales y cervicales. Los desgarros que afectan al esfínter anal o a la mucosa pueden causar secuelas a medio y largo plazo. La prioridad en esta área sigue siendo la actualización y formación constantes de los profesionales para identificar el tipo y grado de lesión perineal y realizar una adecuada reparación, de manera que se reduzcan las secuelas asociadas a los desgarros obstétricos.

 

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