Lumbalgia casi mortal, no todas son mecánicas

AUTORES

1. Blanca Hernández Labrot. Médico de Urgencias de Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Cristina Marco López. Médico de Urgencias de Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias de Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4. Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias de Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. Yasmina Sánchez Prieto. Médico de Familia en Centro de Salud de Alhama de Aragón, Zaragoza.
6. Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en Centro de Salud de la Almunia, Zaragoza.

RESUMEN

La fascitis necrotizante se caracteriza por una destrucción tisular rápida y progresiva que se produce desde la dermis hasta los planos profundos. El cuadro típico es la fascitis necrotizante estreptocócica, causada por Streptococcus pyogenes (S.pyogenes). Presentamos a una mujer de 71 años que acude al servicio de urgencias hospitalarias por lumbalgia irradiada a miembro inferior izquierdo de un mes de evolución con empeoramiento progresivo. A la exploración destacaba hipotensión y área eritematosa a nivel lumbar izquierdo dolorosa a la palpación. Analíticamente se objetivan reactantes de fase aguda elevados por lo que ante la sospecha de absceso solicitamos tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, que nos confirma el diagnóstico de fascitis necrotizante.

PALABRAS CLAVE

Dolor de la región lumbar, fascitis, choque séptico.

ABSTRACT

Necrotising fasciitis is characterized by rapid and progressive tissue destruction occurring from the dermis to the deep layers. The typical picture is streptococcal necrotising fasciitis, caused by S. pyogenes. We present a 71-year-old woman who presented to the hospital emergency department for low back pain radiating to the left lower limb of one month’s duration with progressive worsening. Examination revealed hypotension and an erythematous area on the left lumbar region that was painful on palpation. Laboratory tests showed elevated acute phase reactants, so, given the suspicion of abscess, we requested an abdomino-pelvic CT scan, which confirmed the diagnosis of necrotising fasciitis.

KEY WORDS

Low back pain, fasciitis, shock septic.

INTRODUCCIÓN

La fascitis necrotizante es la infección y necrosis del tejido celular subcutáneo y plano fascial profundo rápidamente progresiva. Suele afectar a las extremidades y el periné. El tejido afectado presenta signos de inflamación (está rojo, caliente y edematoso), con aspecto similar a la celulitis grave, y posterior induración de la piel, crepitación o anestesia cutánea. Además, destaca el dolor desproporcionado que describen los pacientes frente a los hallazgos en la exploración física.

El agente causal más frecuente es S. pyogenes¹. La mayoría de las formas clínicas son polimicrobianas.

La mortalidad global es del 30%, alcanzando el 45% si el paciente desarrolla shock séptico.

Sus principales factores de riesgo² son, la diabetes mellitus y la enfermedad arterial periférica. Otros factores predisponentes, incluyen estados de inmunosupresión tales como VIH, cáncer, alcoholismo o trasplante de órganos. Sin embargo, también puede ocurrir en individuos sanos con antecedentes de cirugía (como en nuestro caso clínico), trauma penetrante o lesiones menores como picadura de insectos, abrasiones, e incluso trauma cerrado sin puerta de entrada.

Puede producirse en cualquier parte del cuerpo, aunque el 50% de los casos afecta a las extremidades inferiores.

La tomografía computarizada (TC) es la prueba de imagen más usada, pues es rápida y sensible para localizar gas en los tejidos, aunque está presente en < 50% de los casos. Tiene una sensibilidad del 80% pero la especificidad disminuye en las formas no necrotizantes.

Su diagnóstico es quirúrgico¹, y constituye la base del tratamiento. Por ello, ante la sospecha clínica, la realización de pruebas diagnósticas no debe demorar la exploración quirúrgica. Por tanto, el tratamiento se basa en el desbridamiento quirúrgico inmediato y completo, junto a antibioterapia empírica de amplio espectro. Una vez obtenido el diagnóstico microbiológico, se ha de desescalar el tratamiento antibiótico según el antibiograma.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 71 años, alérgica a pirazolonas, y cuyos antecedentes personales son; hipertensión arterial (HTA) y portadora de colostomía por carcinoma de colon intervenida en 2006, con reintervención posterior por fístula colo-vaginal en 2012 no resuelta que le ocasiona infecciones del tracto urinario y vaginitis de repetición.

Acude a urgencias hospitalarias por lumbalgia de intensidad creciente que se irradia hacia miembro inferior izquierdo de un mes de evolución, a pesar de analgesia prescrita por su médico de familia. Hace dos días antecedente de inyección intramuscular en glúteo derecho. Niega clínica miccional, fiebre o traumatismo previo.

A la exploración presenta las siguientes constantes: hipotensa 85/58 mmHg, taquicardia (106 latidos por minuto) y afebril (temperatura 36ºC). Destaca eritema y aumento de temperatura en zona lumbar izquierda, muy dolorosa a la palpación. Pautamos analgesia con tramadol intravenoso y suero salino fisiológico mientras obtenemos resultados de pruebas complementarias.

Analíticamente destacan los siguientes parámetros: urea: 99, creatinina: 1.97, ácido láctico: 4.8, sodio: 131, potasio: 6.7, proteína C reactiva: 45.2, procalcitonina: 1.34. Leucocitosis: 16.700 con neutrofilia: 15.900, hemoglobina: 8.9, hematocrito: 29 y leucocituria: 500 con nitritos negativos.

Ante estos hallazgos, solicitamos TC abdomino-pélvica sin contraste por sospecha de absceso a dicho nivel. Se objetiva fístula recto-vaginal complicada con extensa colección con gas en cúpula vaginal que se extiende por la fosa isquiorrectal izquierda hacia glúteo mayor (Figuras 1 y 2). Presencia de gas en el tejido celular subcutáneo y entre las hojas de la fascia toracolumbar posterior bilateral sugestiva de fascitis necrotizante (Figura 3).

La paciente pasa al área de vital, donde iniciamos antibioterapia empírica de amplio espectro con piperacilina-tazobactam 4 g/500 mg, linezolid 600 mg y clindamicina 600 mg, junto a sueroterapia intensiva. Posteriormente, tras valoración por cirujano de guardia, se decide intervención quirúrgica conjunta con traumatología mediante incisiones y contraincisiones con amplio desbridamiento a nivel glúteo, ambas fosas renales posteriores y paravertebrales izquierdas hasta zona cervical. Fasciotomía, lavado abundante con suero y clorhexidina acuosa, junto a toma de muestras para microbiología. En quirófano la paciente se encuentra muy inestable, precisando perfusión continua de noradrenalina y transfusión de dos concentrados de hematíes.

Nuestra paciente posteriormente ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos en estado de shock séptico. En muestras de microbiología se aíslan microorganismos anaerobios (Streptococcus Anginosus, Anaerococcus vaginalis, Peptostreptococcus anaerobius). A las tres semanas, tras evolución lenta pero favorable, pasa a planta de Cirugía General y posteriormente a rehabilitación, donde finalmente es dada de alta hospitalaria dos meses después.

DISCUSIÓN

Al valorar a la paciente inicialmente, mediante la anamnesis, y previa a la exploración física, sospechamos una ciática con mal control del dolor que necesitaba reforzar su analgesia. Pero al realizar la exploración física, llamaba la atención que la zona lumbar izquierda y de glúteo presentaba claros signos inflamatorios con tumefacción, eritema, aumento de temperatura e intenso dolor a la palpación. Además, se encontraba con hipotensión y taquicardia. Posteriormente, los parámetros analíticos, objetivaba gran elevación de reactantes de fase aguda, y viraban nuestro diagnóstico de sospecha hacia una celulitis o absceso glúteo.

Finalmente, confirmamos el diagnóstico mediante TC de abdomen y pelvis sin contraste, demorando su tratamiento quirúrgico y disminuyendo las posibilidades de supervivencia de la paciente.

CONCLUSIONES

La fascitis necrotizante es una entidad poco frecuente, pero con una elevada mortalidad, por lo que, si la sospechamos, las pruebas de imagen no deben retrasar su tratamiento definitivo, la cirugía (como sucede en nuestro caso clínico).

Debe realizarse una anamnesis detallada, con especial atención a los factores predisponentes. Es fundamental una exploración física exhaustiva de toda la zona perilesional, delimitando el área afectada y buscando la puerta de entrada de la infección. Se han de buscar los signos de alarma que deben hacer pensar en infección necrotizante, tales como: dolor intenso, desproporcionado para los signos físicos objetivados o anestesia. Edema, induración o dolor alejado de la zona afectada. Ampollas violáceas, necrosis cutánea o crepitación. Evolución rápida de las lesiones. Déficit motor o impotencia funcional. Datos de fallo multiorgánico.

La escala LRINEC ⁴(Laboratory Risk Indicator for NECrotizing Fascitis) puede ser una herramienta de gran utilidad ante la sospecha de infección necrotizante. Hay una alta sospecha si la puntuación es superior a 6. (Tabla 1).

La antibioterapia empírica ha de incluir un betalactámico de amplio espectro con actividad frente a flora anaerobia (piperacilina-tazobactam 4 g/500 mg/6-8 h, imipenem 500 mg/6 h o meropenem 1-2 g/8 h; en alérgicos a betalactámicos moxifloxacino 400 mg/24 h), asociado a un antimicrobiano con actividad anti-SAOR (daptomicina 10 mg/kg/día, vancomicina 1 g/12 h o linezolid 600 mg/12 h) y asociado a un fármaco con actividad antitoxina (clindamicina 600 mg/8 h o linezolid 600 mg/12 h). En caso de shock séptico, se debe considerar gammaglobulina intravenosa (1 g/kg el primer día y 0,5 g/kg los días segundo y tercero)³.

Aunque su diagnóstico y tratamiento definitivo es la cirugía, que no debe demorarse, dada la elevada mortalidad de esta entidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147- 159.
2. Stevens DL, Bryant AE, Goldstein EJ. Necrotizing Soft Tissue Infections. Infect Dis Clin North Am. 2021;35(1):135-155.
3. Bergsten H, Madsen MB, Bergey F, Hyldegaard O, Skrede S, Arnell P, et al.; INFECT Study Group. Correlation Between Immunoglobulin Dose Administered and Plasma Neutralization of Streptococcal Superantigens in Patients with Necrotizing Soft Tissue Infections. Clin Infect Dis. 2020;71(7):1772-1775.
4. Chung-I L, Yi-Kung L, Yung-Chen S. Validation of the Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score for early diagnosis of necrotzing fasciitis. Tzu Chi Med J. 2012;24(2):73-76.

ANEXOS

Figura 1.

Figura 2.

Figuras 1 y 2: Imágenes de TC abdomino-pélvica que describen como fístula recto-vaginal complicada con extensa colección con gas en cúpula vaginal, que se extiende por la fosa isquiorrectal izquierda hacia glúteo mayor.

Figura 3: Imagen de TC abdomino-pélvica que muestra gas en el tejido celular subcutáneo sugestivo de fascitis necrotizante.

Tabla 1. Escala LRINEC (Laboratory Risk Indicator for NECrotizing Fascitis).