«Mi mujer tiende los bocadillos en la terraza. Esto no es otro episodio de manía”

AUTORES

1. Irene Santos Pacheco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
2. Mónica Almárcegui Antón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
3. María Cuello Sanz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza España.
4. Celia López Diego. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alfaro, La Rioja. España.
5. Helena Vicente Pastor. Médico Interno Residente Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Raquel Condon Martínez. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza. España.

RESUMEN

Este estudio presenta un informe detallado de un caso clínico de una mujer de 71 años cuyo cuadro confusional agudo reveló una endocarditis infecciosa severa. Inicialmente, la paciente se presentó con alteraciones del comportamiento—como cortar el pan y colgarlo en el tendedor—junto con síntomas neurológicos. Se diagnosticó una bacteriemia causada por Streptococcus dysgalactiae. A pesar del tratamiento con vancomicina y la intervención quirúrgica de emergencia para la sustitución de la válvula mitral, la paciente desarrolló shock hemorrágico refractario y fallo multiorgánico, lo que llevó a su fallecimiento. Este caso resalta la importancia de un diagnóstico diferencial amplio en pacientes ancianos con delirium, especialmente cuando los antecedentes psiquiátricos pueden enmascarar una infección subyacente.

PALABRAS CLAVE

Endocarditis infecciosa, delirium, bacteriemia, ancianos.

ABSTRACT

This study presents a detailed case report of a 71-year-old woman whose acute confusional state revealed a severe infective endocarditis. Initially presenting with behavioral alterations—such as cutting bread and hanging it on a clothesline—along with neurological symptoms, she was eventually diagnosed with bacteremia caused by Streptococcus dysgalactiae. Despite treatment with vancomycin and emergent mitral valve replacement surgery, the patient developed refractory hemorrhagic shock and multiorgan failure, leading to her death. This case highlights the importance of a comprehensive differential diagnosis in elderly patients presenting with delirium, especially when psychiatric history may obscure the underlying infection.

KEY WORDS

Infective endocarditis, delirium, bacteremia, elderly patients.

INTRODUCCIÓN

El cuadro confusional agudo es un trastorno cognitivo frecuente en personas mayores y puede ser la única manifestación de una enfermedad aguda sistémica, como la endocarditis. En la población anciana, las manifestaciones neurológicas de la endocarditis pueden deberse a émbolos sépticos diseminados, aunque también son comunes las alteraciones del comportamiento. La correcta identificación y tratamiento de la causa subyacente puede ser clave en el pronóstico del paciente.

Además, el delirium en pacientes geriátricos es un reto diagnóstico y terapéutico, ya que puede confundirse con patologías psiquiátricas preexistentes o con deterioro cognitivo progresivo. La endocarditis infecciosa es una de las causas menos frecuentes de síndrome confusional agudo, pero su identificación precoz es vital debido a su elevada mortalidad si no se trata adecuadamente. La asociación entre alteraciones del comportamiento y endocarditis ha sido reportada en la literatura médica, aunque sigue siendo un hallazgo clínico subestimado^1,2.

Este trabajo tiene como objetivo describir un caso clínico en el que un episodio de delirium fue la manifestación inicial de una endocarditis infecciosa severa, con una evolución clínica rápidamente progresiva. Se pretende enfatizar la importancia del diagnóstico diferencial en pacientes con antecedentes psiquiátricos y sintomatología neurológica aguda.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 71 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia e intervención quirúrgica por carcinoma lobulillar infiltrante en mama derecha en 2019, con tratamiento oncológico completo. Presentaba también trastorno bipolar tipo I, tratado con litio y olanzapina, sin recaídas en los últimos 16 años.

Acudió a urgencias acompañada de su marido, quien refirió que en los últimos cinco días la paciente había presentado comportamientos inusuales como cortar pan y colgarlo en el tendedor. Asociaba temblor, cefalea y mareo con lateralización derecha. Niega presencia de fiebre. No tos ni expectoración. No pérdida
de fuerza ni sensibilidad de extremidades. No edemas en miembros inferiores.

Exploración general: Tensión arterial 123/65 mmHg, FC 76 lpm, glucemia 240 mg/dL, afebril en un inicio.Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, no oigo soplos, no ingurgitación yugular.Auscultación pulmonar: normoventilación. Abdomen: No dolor espontáneo. Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No palpo masas ni organomegalias. No defensa muscular involuntaria. Maniobra de Blumberg negativa. Signo de Murphy negativo. Punto de Mc Burney no doloroso. Peristaltismo conservado. Pulsos femorales simétricos y conservados.

Exploración neurológica: Glasgow de 14. Somnolencia, tendencia a ojos cerrados que abre a la llamada. Desorientada, no colabora para la exploración neurológica, inatenta, obedece alguna orden simple, disartria leve-moderada, no impresiona de déficit campimétrico, no se evidencia nistagmus. Pupilas isocóricas, normorreactivas. Pares craneales normales. No focalidad sensitiva ni motora de extremidades. Reflejo cutáneo-plantar en flexión bilateral. Romberg con caída a la derecha. Marcha inestable. No dismetrias. Coordinación normal. No rigidez de nuca ni signos meníngeos.

Pruebas Complementarias:

– Analítica: litemia normal, hiperlactatemia (4.1 mmol/L), leucopenia con linfopenia, anemia (Hb 9.5 mg/dL), trombocitopenia (plaquetas 73,000).

– TAC cerebral sin contraste: Sistemas ventricular de tamaño y morfología conservada. Línea media centrada. Cisternas de la base libres. Correcta diferencial entre la sustancia blanca y gris.
Hipodensidad cortical no se aprecian otras alteraciones en en región occipital derecha, sugestiva de infarto en evolución subaguda/crónica. Plano óseo sin alteraciones valorables.

– Radiografía de tórax: sin consolidaciones ni derrame pleural significativo.

– Electrocardiograma: taquicardia sinusal.

Durante su estancia en urgencias, la paciente desarrolló fiebre de 38.6°C, somnolencia progresiva, disartria y dificultad respiratoria. Se extrajeron hemocultivos y se contactó con neurología y oncología. El TAC sin contraste evidenciaba lesiones en región occipital derecha y en centro semioval izquierdo y cerebelo,
por lo que se solicitó TC craneal con contraste en el que no se evidenciaba captación de estas lesiones. Al descartarse el diagnóstico de metástasis tras TAC de contraste se decidió su ingreso en medicina interna.

DIAGNÓSTICO Y EVOLUCIÓN

Los hemocultivos confirmaron la presencia de Streptococcus dysgalactiae, indicativo de bacteriemia. Se inició tratamiento empírico con vancomicina. Durante el ingreso la paciente presentó empeoramiento progresivo con datos de insuficiencia cardíaca y soplo pansistólico.

Se realizó TAC toracoabdominal que objetivaba infartos esplénicos múltiples y datos de insuficiencia cardiaca congestiva. En analítica se objetivaba aumento de reactantes de fase aguda con creatinina de 1.2 mg/dl, elevación de marcadores infecciosos (procalcitonina 7, proteína C reactiva 19) y trombopenia progresiva hasta 40.000.

Ante empeoramiento de la paciente con aumento de estupor, taquipnea de reposo y trabajo respiratorio, se decidió ingreso en UCI para estabilización respiratoria, iniciando soporte con ventilación mecánica no invasiva (IPAP 11/EPAP 6 + FiO2 0’5) y completar estudio con ecocardiograma transtorácico.

En el ecocardiograma se objetivó una endocarditis en velo posterior mitral, velo abscesificado con múltiples vegetaciones hipermóviles desde VI a AI de hasta 36 mm de longitud, se observa perforación de este a nivel de P2. objetivando regurgitación excéntrica que se dirige hacia septo interauricular que alcanza el techo de AI de grado severo. Hipertrofia ventrículo izquierdo concéntrica ligera. FEVI normal. Aurícula izquierda moderadamente dilatada. HTP moderada Endocarditis de VM, Perforación del velo posterior. IM severa.

Se realizó cirugía de sustitución valvular mitral por prótesis mecánica produciéndose, debido a la gran afectación del aparato valvular con tejido friable y un trayecto fistuloso en la pared miocárdica, la perforación de la pared miocárdica posterior con sangrado de difícil control pese a sutura de parche de pericardio bovino. A pesar del soporte con noradrenalina, transfusiones masivas y colocación de marcapasos monocameral VVI con drenaje pericárdico y retroesternal, la paciente desarrolló un shock hemorrágico refractario con fallo multiorgánico y falleció tras limitación de terapias de soporte vital.

DISCUSIÓN

El delirium es una de las manifestaciones más comunes en personas mayores, especialmente cuando hay una causa subyacente grave. En el caso de la paciente descrita, la alteración del comportamiento, inicialmente atribuida a una crisis maníaca debido a su historial de trastorno bipolar, resultó ser un síntoma de una enfermedad más grave: la endocarditis infecciosa. Este trastorno se caracteriza por la infección de las válvulas cardíacas y se asocia con un alto riesgo de mortalidad, particularmente cuando se presenta con complicaciones graves, como la insuficiencia valvular y el shock séptico^1,4.

La relación entre delirium y endocarditis infecciosa es conocida, aunque no siempre se establece de manera temprana, especialmente en pacientes con antecedentes psiquiátricos. En este caso, los cambios de comportamiento en la paciente podrían haberse interpretado como una exacerbación de su trastorno bipolar. Sin embargo, la evaluación exhaustiva y el diagnóstico diferencial adecuado permitieron identificar la infección subyacente y comenzar el tratamiento apropiado. La importancia de un enfoque multidisciplinario se hizo evidente, ya que se involucraron cardiólogos, infectólogos, neurólogos y especialistas en medicina interna en el manejo del caso^3,4.

El diagnóstico temprano de la endocarditis infecciosa y su tratamiento adecuado son cruciales para mejorar el pronóstico del paciente. En este caso, a pesar de la intervención quirúrgica y el tratamiento antibiótico, la gravedad de la enfermedad y las complicaciones asociadas resultaron en un desenlace desfavorable. Esto subraya la importancia de un diagnóstico precoz, especialmente en pacientes ancianos con comorbilidades y en aquellos con antecedentes psiquiátricos, donde el diagnóstico puede ser más complicado debido a la tendencia a atribuir las alteraciones del comportamiento a causas conocidas.

Este caso también resalta la necesidad de una vigilancia estrecha en pacientes con historia de enfermedades cardiovasculares o tratamientos oncológicos previos, ya que son más susceptibles a infecciones graves, como la endocarditis, que pueden pasar desapercibidas en sus etapas iniciales.

CONCLUSIONES

1. El delirium en pacientes ancianos debe ser considerado una manifestación potencialmente grave de enfermedades sistémicas, como la endocarditis infecciosa. El reconocimiento temprano de este cuadro puede ser crucial para el pronóstico.
2. En pacientes con antecedentes psiquiátricos, como trastornos bipolares, las alteraciones del comportamiento no deben atribuirse automáticamente a una exacerbación de la enfermedad mental, sino que se debe realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo.
3. La endocarditis infecciosa es una condición de alta mortalidad, particularmente cuando se presenta con complicaciones graves como insuficiencia valvular severa y shock séptico. La intervención quirúrgica y el tratamiento antibiótico son esenciales, pero no siempre garantizan un resultado favorable en pacientes con condiciones subyacentes graves.
4. El manejo de estos pacientes requiere un enfoque multidisciplinario que permita un diagnóstico y tratamiento rápidos y eficaces, lo que puede mejorar significativamente las probabilidades de supervivencia.
5. La identificación temprana de la bacteriemia y la endocarditis infecciosa en pacientes con comorbilidades, como enfermedades cardiovasculares o tratamientos oncológicos previos, es fundamental para prevenir complicaciones graves y mejorar el pronóstico general

BIBLIOGRAFÍA

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3. Dabbous M. Confusion as an Unusual Presentation of Infective Endocarditis. Cureus. 2021 Dec;13(12):e20809.
4. Vasilevsky NA, Bright TJ, Butte AJ. Mapping clinical outcomes to molecular mechanisms: a comprehensive review of the intersection between infectious disease and mental health. J Infect Dis. 2023 Jan;227(1):1-10.

ANEXOS

Imagen 1: Ecocardiograma: Endocarditis en velo posterior mitral, velo abscesificado con múltiples vegetaciones hipermóviles desde VI a AI de hasta 36 mm de longitud.

Imagen 2: Ecocardiograma: Regurgitación excéntrica que se dirige hacia septo interauricular que alcanza el techo de AI de grado severo.