Manejo de la diabetes tipo I en el paciente pediátrico.

AUTORES

1. Beatriz Calderón Aznar. Enfermera. Centro de Salud de la Rochapea. Pamplona. España.
2. Irene Casas Pedraja. Enfermera. Experto Universitario en Técnicas de Enfermería en Atención al Paciente te Urgente y Crítico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. 
3. Natalia González Díaz. Enfermera. Máster Universitario en Cuidados Intensivos Neonatales y Enfermería Neonatal. Postgrado en Cuidados Neonatales en la Universidad Británica Leeds Beckett. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
4. Laura Espino Alcalá. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. 
5. Alessandra Ingrosso Langa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. 
6. Ana Isabel Lorda Cobos. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. 

RESUMEN

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se caracteriza por el déficit absoluto de insulina secundario a la destrucción autoinmune de las células β pancreáticas. Un buen control glucémico mediante un tratamiento insulínico y un adecuado autocontrol reducen la incidencia de complicaciones a corto y largo plazo.

El objetivo del tratamiento insulínico en la DM1 es conseguir un adecuado control metabólico, obteniendo glucemias dentro de los valores aceptados con el fin de prevenir o retrasar la aparición de posibles complicaciones con el objetivo de conseguir una buena calidad de vida.

Sin embargo, el control metabólico de un niño con DM1 es más complejo que el de un adulto. A pesar del tratamiento insulínico, muchos pacientes pediátricos presentan hiperglucemias e hipoglucemias. Por ello, es necesario encontrar terapias que simulen lo mejor posible el perfil fisiológico de la insulina de un páncreas normal.

El papel de la enfermería es fundamental en el abordaje del paciente pediátrico con DM1. Se fundamenta en la educación sanitaria. Conseguir la autonomía es el punto más importante para un buen control de la enfermedad, por lo que se debe fomentar en las prácticas educativas, para evitar complicaciones y facilitar la adaptación a un nuevo estilo de vida.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, hiperglucemia, insulina, niños, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Type 1 diabetes mellitus (DM1) is characterized by absolute insulin deficiency secondary to autoimmune destruction of pancreatic β cells. Good glycemic control through insulin treatment and adequate self-control reduces the incidence of short- and long-term complications.

The objective of insulin treatment in DM1 is to achieve adequate metabolic control, obtaining blood glucose levels within accepted values ​​to prevent or delay the onset of possible complications with the aim of achieving a good quality of life.

However, the metabolic control of a child with DM1 is more complex than that of an adult. Despite insulin treatment, many pediatric patients have hyperglycemia and hypoglycemia. Therefore, it is necessary to find therapies that best simulate the physiological profile of insulin in a normal pancreas.

The role of nursing is fundamental in the approach to pediatric patients with DM1. It is based on health education. Achieving autonomy is the most important point for good control of the disease, so it should be encouraged in educational practices, to avoid complications and facilitate adaptation to a new lifestyle.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, hyperglycemia, insulin, child, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

El término diabetes mellitus (DM) hace referencia al trastorno metabólico caracterizado por hiperglucemia crónica como resultado de la alteración de la secreción de insulina, de la disminución del efecto de esta a nivel tisular o de ambas situaciones de manera simultánea¹.

Existen dos grandes categorías: la DM tipo 1, caracterizada por un déficit absoluto de secreción de insulina con una base fundamentalmente autoinmune; y la DM tipo 2, en la que se combinan la resistencia a la acción de la insulina y una respuesta secretora de insulina compensatoria que resulta insuficiente, es decir, una deficiencia relativa de insulina ¹.

A pesar de que la DM tipo 2 este aumentado considerablemente su incidencia debido a la epidemia de obesidad a nivel mundial en este grupo de edad², la DM tipo 1 sigue siendo la causa más frecuente de DM entre niños y adolescentes en países occidentales (cerca del 90% de los casos en edad pediátrica)³.

La DM tipo I es una de las patologías crónicas más frecuentes de la edad pediátrica. Se caracteriza por la existencia de un déficit marcado de insulina debido a la pérdida de células β-pancreáticas, a través de un mecanismo inmunológico, que causa hiperglucemia en ayunas y postingesta^4,5. Su etiología es fundamentalmente de naturaleza autoinmune, en la que juegan un papel importante tanto los factores ambientales como genéticos, que causan la destrucción progresiva de las células β y, por lo tanto, un déficit grave de insulina⁵. La clínica comienza a aparecer cuando se han destruido aproximadamente el 90% de las células β-pancreáticas.

Los pacientes con DM1 dependen de la administración de insulina exógena bien con pauta de múltiple dosis o bien con sistema de infusión subcutánea continua de insulina (bombas de insulina)^4,5.

Complicaciones y enfermedades asociadas:

Complicaciones agudas^3,6,7,8:

• Hipoglucemia: se manifiesta por síntomas autonómicos y neuroglucopénicos, como palidez, temblor, sudoración fría, obnubilación, puede llegar a la pérdida de conocimiento, convulsiones y muerte. En menores de 5 años, son frecuentes las alteraciones del comportamiento (irritabilidad, rabietas, hipoactividad). La hipoglucemia requiere intervención rápida. En caso de que el paciente esté consciente y pueda deglutir, se administrarán líquidos azucarados. En caso de hipoglucemia severa, se administra glucosa por vía intravenosa en el medio hospitalario. Fuera del hospital debe administrarse glucagón por vía intramuscular o subcutánea (0,5 mg en < 12 años, 1 mg en > 12 años). Debe entrenarse a los cuidadores en la administración de glucagón y asegurar la disponibilidad de este. Los desencadenantes típicos son: el exceso de administración de insulina, el defecto de ingesta de HC o el ejercicio físico.
• Cetoacidosis diabética: se caracteriza por intensificación de los síntomas clásicos de la enfermedad además de deshidratación, vómitos, con o sin compromiso de conciencia. Su diagnóstico se confirma con una glucemia mayor de 250 mg/dL, un pH < 7,3, bicarbonato < 15 mEq/Lt, cuerpos cetónicos positivos en sangre y orina. La situación de cetoacidosis diabética es una urgencia médica que requiere tratamiento inmediato en UCI pediátrica.

Complicaciones crónicas ^3,7,8:

-Retinopatía diabética.

-Nefropatía diabética.

-Neuropatía diabética.

-Enfermedad macrovascular.

-Cetoacidosis diabética.

-Alteración del crecimiento.

-Sobrepeso.

-Alteración de la función tiroidea.

-Déficit de vitamina D.

-Lipohipertrofia.

-Celiaquía.

-Déficit IgA.

Clínica:

La presentación clínica clásica consiste en: poliuria, nicturia, polidipsia y pérdida de peso de varias semanas de evolución. En muchas ocasiones, el cuadro clínico inicial resulta más inespecífico. Hay niños en los que la evolución a cetoacidosis es muy rápida (sobre todo, los menores de 2 años), y otros en los que los síntomas iniciales pueden prolongarse durante meses.^1,2,5,6

Hasta el 80% de los menores de 15 años que debutan con una DM tipo 1 lo hacen en forma de cetoacidosis. En España, la cetoacidosis como forma de debut en este grupo de edad se estima entre el 25-40%, siendo incluso mayor del 50% entre los menores de 4 años³.

Es fundamental la sospecha diagnóstica precoz ante los primeros síntomas para evitar la progresión a cetoacidosis^3.

La destrucción progresiva de las células beta dará lugar a la aparición de los signos y síntomas del debut de DM tipo 1, siguiendo una serie de fases^6,7:

1. Fase preclínica: período de tiempo que precede a la presentación y durante el cual existen anticuerpos en suero como marcadores de autoinmunidad frente a célula beta

2. Fase clínica: comienza la aparición de síntomas mencionados anteriormente.

3. Remisión parcial o fase de luna de miel: aproximadamente el 80% de niños y adolescentes con DM 1 experimentan un descenso en los requerimientos de insulina poco tiempo después de iniciar el tratamiento. Se define la remisión parcial como la necesidad de menos de 0,5 unidades de insulina por kg y día con HbA1c < 7%. Esta fase de luna de miel puede durar semanas o meses. Se puede dar el caso de tener que retirar la insulina temporalmente.

4. Fase crónica de dependencia de insulina: La progresión desde la fase de remisión parcial a la fase crónica se debe a un descenso gradual en la función de las células beta y puede estar acelerado por un proceso intercurrente. El único tratamiento disponible actualmente es la administración de insulina exógena. El trasplante de páncreas o de islotes pancreáticos no está indicado en < 18 años.

Diagnóstico:

El objetivo fundamental consiste en el diagnóstico precoz ante la aparición de los primeros síntomas evitando la evolución del cuadro hacia una cetoacidosis diabética, potencialmente muy grave e incluso fatal.

La ADA (Asociación Americana de Diabetes) definió en 2004 los siguientes criterios diagnósticos para la Diabetes Mellitus⁸:

1. Síntomas clásicos de diabetes y una glucemia casual (a cualquier hora del día) igual o mayor a 200 mg/dl.

2. Dos glucemias en ayunas (por lo menos de ocho horas) igual o mayor a 126 mg/dl.

3. Glucemia igual o mayor a 200 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral.

La intolerancia a la glucosa ocurre cuando se da una glucemia entre 140 y 199 mg/dl a las 2 horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La glucemia de ayuno alterada se da con valores de glucemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dl. A estos dos criterios se les denomina prediabetes indicando mayor riesgo de desarrollar diabetes⁸.

Tratamiento:

El objetivo principal del tratamiento es que el paciente tenga la mejor calidad de vida posible. Para ello es necesario^7,8:

• Alcanzar el mayor grado de normalidad metabólica para evitar las posibles complicaciones agudas y reducir al mínimo el riesgo de complicaciones crónicas.
• Terapia insulínica
• Alimentación y ejercicio físico.
• Automonitoreo.
• Educar al niño y a su familia para alcanzar la madurez psicológica e independencia mediante una educación continua.

El valor objetivo de HbA1c es <7,5 % (58,5 mmol/mol) sin hipoglucemia simultánea⁶. Los valores óptimos según la edad del paciente son los reflejados en la Tabla I^8,9.

Tratamiento con insulina:

Las insulinas utilizadas son insulinas humanas de recombinación genética. En niños y adolescentes las más utilizadas y según sus tiempos de acción se clasifican en: insulinas de acción rápida, análogos de acción rápida (aspártica, lispro, glulisina), insulina de acción intermedia (NPH) y análogos basales de acción prolongada (glargina y detemir). Los análogos de insulina corresponden a insulinas modificadas en algunos aminoácidos, que cambian sus características farmacodinámicas y sus tiempos de acción (tabla II)^8,9.

Intervención de enfermería

La valoración del paciente es el primer paso del proceso y consiste en la recolección de los datos en forma deliberada y sistemática para determinar su estado de salud. Con estos datos se establecen los diagnósticos de enfermería, se planifican e implementan las intervenciones adecuadas y posteriormente se evalúa su efectividad¹⁰.

La educación diabetológica es el proceso mediante el cual se proporcionan al paciente y a sus cuidadores los conocimientos y habilidades necesarias para llevar a cabo su autocuidado, manejar las crisis y realizar cambios de estilo de vida para manejar con éxito la enfermedad. El contenido de la educación debe actualizarse periódicamente para incluir las novedades en el manejo de la DM y debe adaptarse a cada paciente y cuidadores. Esta educación debe ser periódica y enfocada en mantener la motivación del paciente y cuidadores. Debe intensificarse ante la detección de deficiencias en el manejo de la DM o ante la instauración de nuevas herramientas de tratamiento y seguimiento³.

El diagnóstico de DM1 en la infancia suele suponer un gran impacto en las familias ya que deben adecuar su estilo de vida en función de las exigencias y restricciones que supone el tratamiento. Afecta principalmente a los padres, ya que son los cuidadores principales. Se genera estrés y miedo ante las nuevas tareas que aprender y ante la posible aparición de complicaciones¹¹. Una posible solución es animar a los padres a que gestionen juntamente con sus hijos el régimen de tratamiento con el fin de disminuir el estrés parental y aumentar la adherencia al tratamiento del paciente. Por ello, es importante el papel de enfermería en el desarrollo de programas de intervención que proporcionen herramientas para que las familias puedan ajustarse a la enfermedad y puedan conciliar con una buena calidad de vida¹¹.

Un adecuado plan de alimentación permite mejorar el control glucémico. Se recomienda ingerir el 50-55% de las calorías como hidratos de carbono (con la mínima cantidad posible en forma de azúcares simples), 15-20% como proteínas y 25-30% de grasas (evitando las saturadas). Es necesario cuantificar estrictamente la cantidad de hidratos de carbono (HC) que se ingiere, ya que los bolos de insulina dependen de ello. Los HC se cuantifican en forma de “raciones”. Cada “ración” equivale a 10 gramos de HC. La regularidad en las comidas, la dieta equilibrada y la administración de la insulina necesaria permiten un buen control metabólico del paciente³.

El ejercicio físico deberá ser programado, esto permite realizar ajustes de la pauta de insulina con antelación y así evitar posibles desajustes. Hay que tener en cuenta que el ejercicio aeróbico aumenta la sensibilidad a la insulina por lo que puede producir hipoglucemias. Cuando el ejercicio físico sea imprevisto la herramienta para evitar hipoglucemias será el consumo extra de HC. La medición de glucemia previa al ejercicio debe realizarse un tiempo antes (unos 20-30 minutos antes) para tener un pequeño margen que permita solucionar posibles complicaciones³.

La figura de la enfermera escolar tiene un papel importante en el manejo del paciente pediátrico ya que el tiempo que los niños pasan en la escuela representa una gran parte de las horas del día. Durante este período es necesario controlar la glucosa en sangre, la ingesta alimentaria, la administración insulínica y participación en la actividad física^12,13.

CONCLUSIÓN

La evidencia ha demostrado que el rol de la enfermera en los pacientes con DM1 en edades pediátricas se fundamenta en la educación sanitaria y seguimiento de la enfermedad. Conseguir la autonomía es el punto más importante para un buen control de la enfermedad, por lo que se debe fomentar haciendo hincapié en las prácticas educativas, para evitar complicaciones y adaptarse a una nueva rutina.

Una dieta equilibrada, practicar ejercicio físico de manera responsable, el tratamiento insulínico adecuado y una correcta educación diabetológica que instruya al niño y a su entorno, son los pilares básicos del tratamiento de la DM1.

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ANEXOS

Tabla I^8,9:

Tabla II^8,9: