Caso clínico (servicio de urgencias)

AUTORES

1. Álvaro Marzal Redondo. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza, España.
2. Claudia Casanova Escuer. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Lois Redondo Ibáñez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Nazaret Vázquez Maldonado. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. María Inés Gracia Cadarso. Hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Varón de 85 años que ingresa en urgencias tras caída accidental con traumatismo craneoencefálico leve, pérdida de consciencia y relajación de esfínteres. A su llegada presenta desorientación, mareos, escoriaciones faciales en zona quirúrgica previa y una herida incisiva en la sien izquierda. Sus constantes vitales revelan hipertensión (TA 150/100 mmHg) y taquicardia (FC 110 lpm). La exploración neurológica no muestra alteraciones relevantes, pero el paciente manifiesta inestabilidad postural. Desde el modelo de necesidades de Virginia Henderson, se identifican alteraciones en respiración (oxigenoterapia domiciliaria), eliminación (incontinencia urinaria e insuficiencia renal), movilidad (prótesis de cadera izquierda y artropatía gotosa), descanso (insomnio y ansiedad) e higiene (dependencia parcial). Es autónomo para vestirse y no hay riesgos ambientales destacados. Se establecen diagnósticos enfermeros como: deterioro de la eliminación urinaria, insomnio, deterioro de la movilidad y del equilibrio, patrón respiratorio ineficaz y déficit en el autocuidado. Además, se abordan problemas de colaboración como el dolor agudo y el riesgo de infección por heridas. El plan de cuidados incluye intervenciones NIC/NOC enfocadas al manejo del dolor, control del ánimo, prevención de caídas y monitorización urinaria. El paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta el 25/02, con TAC cerebral sin hallazgos patológicos y heridas en proceso de curación.

PALABRAS CLAVE

Lesión cerebral traumática, incontinencia urinaria, salud del anciano.

ABSTRACT

An 85-year-old male was admitted to the emergency department following an accidental fall, resulting in mild traumatic brain injury, loss of consciousness, and sphincter relaxation. On arrival, he presented with disorientation, dizziness, facial abrasions in a previously operated area, and an incised wound on the left temple. Vital signs showed hypertension (BP 150/100 mmHg) and tachycardia (HR 110 bpm). Neurological examination revealed no significant abnormalities, but the patient reported postural instability. Based on Virginia Henderson’s model of basic needs, the patient showed impairments in several areas: respiration (requires home oxygen therapy), elimination (urinary incontinence and chronic kidney disease), mobility (left hip prosthesis and gouty arthritis), rest (insomnia and anxiety), and hygiene (partial dependence). He remains independent in dressing and no environmental risks were identified. Nursing diagnoses included impaired urinary elimination, insomnia, impaired mobility and balance, ineffective breathing pattern, and self-care deficit. Collaborative problems such as acute pain and risk of infection due to wounds were also addressed. The care plan involved NIC/NOC interventions focused on pain management, emotional support, fall prevention, and urinary monitoring. The patient showed favorable progress and was discharged on 25/02 with no pathological findings on the cranial CT scan and healing wounds.

KEY WORDS

Traumatic brain injury, urinary incontinence, elderly health.

INTRODUCCIÓN

La elaboración de un plan de cuidados de enfermería es fundamental para proporcionar una atención integral, segura y personalizada, especialmente en pacientes geriátricos con múltiples patologías como el caso presentado. Este paciente de 85 años, tras sufrir una caída con traumatismo craneoencefálico leve, presenta diversas alteraciones físicas, funcionales y emocionales que requieren un abordaje sistemático y coordinado. A través del uso del modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y la clasificación diagnóstica NANDA-NIC-NOC, se identifican y priorizan los problemas de salud, lo que permite planificar intervenciones eficaces que favorezcan su recuperación, promuevan su autonomía y prevengan complicaciones. Este enfoque garantiza una atención centrada en la persona y basada en la evidencia, adaptada a sus necesidades específicas en el contexto hospitalario y domiciliario⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 85 años que acude por caída accidental, con traumatismo craneoencefálico leve, con pérdida de la consciencia. Según nos comenta el paciente, presenta pérdida de los esfínteres. Presenta escoriación en zona quirúrgica en cara y herida incisiva. Comenta que se encuentra desorientado y un poco mareado. Se le realiza una exploración general a su llegada a urgencias. Presenta TA 150/100 , una frecuencia cardiaca de 110 pm. Eupneico en reposo. En cuanto a la exploración neurológica, el paciente presenta pupilas isocóricas y normorreactivas, sin nistagmos ni defectos campimetricos, alteración morfológica de hemicara izquierda por intervención quirúrgica previa, pares craneales normales.

No presenta alteración en el habla pero tras la caída, no consigue mantenerse mucho tiempo de pie, nos comunica que se marea y pierde la estabilidad, además, se encuentra un poco agitado.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Valoración según los principios de Henderson:

• Respirar: eupneica en reposo, por lo que mantiene una respiración normal, y la SO2 al llegar al hospital es del 97%. Oxigenoterapia domiciliaria a 2 litro por minuto unas 16h al día. Una de sus medicaciones es el Ventolin 100 MCG/Inhal.
• Alimentación: el paciente presenta HTA, por lo que se debe controlar su alimentación. La contusión en la mandíbula debido a la caída puede dificultar el ejercicio de abrir la boca a la hora de alimentarse. En el tratamiento se le pauta dieta absoluta excepto medicación.
• Eliminación: debido al TCE, el paciente ha tenido una relajación de esfínteres (orinado encima). También presenta insuficiencia renal crónica. Toma diuréticos (Seguril).
• Movilización: el paciente tiene dificultad en la movilidad, ya que presenta una prótesis total de cadera izquierda y además sufre de poliartritis gotosa, por lo que padece muchos dolores en las articulaciones. Tras la caída, no consigue mantenerse estable de pie durante mucho tiempo. Su equilibrio se ve ligeramente mermado.
• Dormir y descansar: el paciente presenta problemas para tener una rutina normal de descanso, es por eso que toma medicación para conciliar el sueño y contra las crisis de ansiedad y depresión.
• Vestir y desvestirse: el paciente es independiente.
• Higiene y aseo personal: el paciente también requiere de ayuda para poder mantener en las condiciones adecuadas su higiene personal.
• Termorregulación: temperatura media de 36º.
• Peligros ambientales: ni en su hogar ni en el servicio de urgencias el ambiente presenta peligros en contra de su integridad física.
• Necesidad de seguridad: el paciente tiene preocupaciones acerca de su seguridad, ya que tras perder la consciencia por la caída, se encuentra algo desorientado e inquieto y no entiende que hace en el servicio de urgencias.
• Creencias y valores: desconocemos sus preferencias o creencias religiosas.
• Necesidad de ocio: desconocemos cuales son actividades de ocio, pero no se verán mermadas por el accidente de la caída.
• Aprender, descubrir: estas habilidades no se verán reducidas por el accidente.

LISTADO DE PROBLEMAS DEL PACIENTE:

• Problema detectado en la necesidad de respirar: es dependiente de oxigenoterapia de 2lpm en su domicilio durante 16h al dia. Además, tiene la necesidad de tomar Ventolin (broncodilatador, debido a sus crisis asmáticas) de forma diaria.
• Problema detectado en la necesidad de eliminación: el paciente sufre de una insuficiencia renal crónica y es dependiente de diuréticos para poder ir al baño con regularidad. Tras el TCE sufre de pérdida de esfínteres.
• Problema detectado en la necesidad de movilización: sufre de artritis reumatoide en distintas articulaciones, causándole dolor. Tiene un trasplante total de cadera izquierda, que le dificulta todavía más el movimiento. Requiere de la utilización de un bastón para poder moverse con mayor facilidad.
• Problema detectado en la necesidad de dormir y descansar: es dependiente de medicación para poder dormir con regularidad, ya que el dolor de alguna de sus enfermedades, sumada a la ansiedad que sufre le impiden conciliar el sueño. La situación vivida con la caída puede aumentar su insomnio y ansiedad.
• Problema detectado en la necesidad de higiene y aseo personal: es dependiente de la ayuda de una segunda persona para poder mantener una higiene adecuada.
• Problema detectado en la necesidad de seguridad: como he comentado con anterioridad, el paciente no se encuentra totalmente seguro en el servicio, se siente bastante vulnerable e intranquilo debido a la pérdida de consciencia tras la caída. Añadir que el paciente sufre crisis de ansiedad en ocasiones (se encuentra medicado) y esto puede agravar todavía más la situación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

• Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad m/p incontinencia urinaria.
• Trastorno del patrón del sueño r/c patrón de sueño no reparador m/p dificultad para conciliar el sueño.
• Insomnio r/c ansiedad m/p patrón de sueño no reparador.
• Deterioro de la ambulación r/c dolor m/p deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida.
• Deterioro de la bipedestación r/c energía insuficiente m/P deterioro de la habilidad para mantener el torso en una posición de equilibrio.
• Patrón respiratorio ineficaz r/C fatiga m/p disminución de la capacidad vital.
• Déficit de autocuidado en el baño r/c debilidad m/p deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.
• Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo r/c alteración de la integridad de la piel.
• Disconfort m/P control insuficiente sobre la situación r/C intranquilidad en la situación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC^1-4

• Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad m/p incontinencia urinaria:
• NIC: [0590] Manejo de la eliminación urinaria: monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda. Anotar la hora de la última eliminación urinaria. Enseñar al paciente/familia a registrar la diuresis, según corresponda.
• NOC: [0503] Eliminación urinaria:

Indicadores:

• [50301] Patrón de eliminación: Escala 01 (3) (Moderadamente comprometido).
• [50302] Olor de la orina: Escala 01 (5) (Nada comprometido).
• [50312] Incontinencia urinaria: Escala 14 (3) (Moderado).
• [50314] Reconoce la urgencia: Escala 01 (4) (levemente comprometido)
• [50333] Nicturia: Escala 14 (5) (Nada comprometido)
• Insomnio r/c ansiedad m/p patrón del sueño no reparador:
• NIC: [5820] Disminución de la ansiedad: utilizar un enfoque sereno que dé seguridad, explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento, tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante, permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• NOC: [2002] Bienestar personal:

Indicadores:

• [200202] Salud psicológica: Escala 18 (1) (No del todo satisfecho).
• [200205] Salud física: Escala 18 (1) (No del todo satisfecho).
• [200208] Capacidad de relax: Escala 18 (1) (No del todo satisfecho).
• [200209]: Nivel de felicidad: Escala 18 (2) (Algo satisfecho).
• Deterioro de la bipedestación r/c energía insuficiente m/P deterioro de la habilidad para mantener el torso en una posición de equilibrio:
• NIC: [6490] Prevención de caídas: identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado, revisar los antecedentes de caídas con el paciente y sus familiares, preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda, compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento, ayudar a la deambulación de las personas inestables.
• NOC: [0202] Equilibrio:

Indicadores:

• [20201] Mantiene el equilibrio en bipedestación: Escala 01 (3) (Moderadamente comprometido)
• [20203] Mantiene el equilibrio al caminar: Escala 01 (3) (Moderadamente comprometido)
• [20205] Tambaleo: Escala 14 (2) (Sustancial)
• [20206] Mareo: Escala 14 (2) (Sustancial)
• [20212] Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de sentado: Escala 01 (3) (Moderadamente comprometido)

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

• CP: Dolor agudo secundario a herida incisa en sien izquierda.
• CP: Dolor agudo secundario a escoriación.
• CP: Riesgo de infección secundaria a herida incisa.
• CP: Insomnio secundario a factores ambientales, estrés, dolor.

DESARROLLO PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

CP: Dolor agudo secundario a herida incisa en sien izquierda.

[1410] Manejo del dolor: agudo:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
• Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
• Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
• Proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor del paciente.

CP: Insomnio secundario a factores ambientales, estrés, dolor, etc.

[5330] Control del estado de ánimo:

• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
• Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
• Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e hidratación).
• Ayudar al paciente a controlar conscientemente el estado de ánimo (escala de clasificación de 1 a 10 y llevar un diario).

DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS:

NOC: [0503] Eliminación urinaria

• [50301] Patrón de eliminación:
  • 24/02/2022 (mañana): Moderadamente comprometido
  • 24/02/2022 (tarde): Levemente comprometido
  • 25/02/2022: Levemente comprometido
• [50302] Olor de la orina:
  • 24/02/2022 (mañana): Nada comprometido
  • 24/02/2022 (tarde): Nada comprometido
  • 25/02/2022: Nada comprometido
• [50312] Incontinencia urinaria:
  • 24/02/2022 (mañana): Moderadamente comprometido
  • 24/02/2022 (tarde): Levemente comprometido
  • 25/02/2022: Levemente comprometido
• [50314] Reconoce la urgencia:
  • 24/02/2022 (mañana): Levemente comprometido
  • 24/02/2022 (tarde): Levemente comprometido
  • 25/02/2022: Nada comprometido
• [50333] Nicturia:
  • 24/02/2022 (mañana): Nada comprometido
  • 24/02/2022 (tarde): Nada comprometido
  • 25/02/2022: Nada comprometido

NOC: [2002] Bienestar personal:

• [200202] Salud psicológica:
  • 24/02/2022 (mañana): No del todo satisfecho
  • 24/02/2022 (tarde): No del todo satisfecho
  • 25/02/2022: Algo satisfecho
• [200205] Salud física:
  • 24/02/2022 (mañana): No del todo satisfecho
  • 24/02/2022 (tarde): Algo satisfecho
  • 25/02/2022: Algo satisfecho
• [200208] Capacidad de relax:
  • 24/02/2022 (mañana): No del todo satisfecho
  • 24/02/2022 (tarde): Algo satisfecho
  • 25/02/2022: Moderadamente satisfecho
• [200209] Nivel de felicidad:
  • 24/02/2022 (mañana): Algo satisfecho
  • 24/02/2022 (tarde): Algo satisfecho
  • 25/02/2022: Algo satisfecho

NOC: [0202] Equilibrio

• [20201] Mantiene el equilibrio en bipedestación:
  • 24/02/2022 (mañana): Moderadamente comprometido
  • 24/02/2022 (tarde): Levemente comprometido
  • 25/02/2022: No comprometido
• [20203] Mantiene el equilibrio al caminar:
  • 24/02/2022 (mañana): Moderadamente comprometido
  • 24/02/2022 (tarde): Levemente comprometido
  • 25/02/2022: No comprometido
• [20205] Tambaleo:
  • 24/02/2022 (mañana): Sustancialmente comprometido
  • 24/02/2022 (tarde): Moderadamente comprometido
  • 25/02/2022: No comprometido
• [20206] Mareo:
  • 24/02/2022 (mañana): Sustancialmente comprometido
  • 24/02/2022 (tarde): Moderadamente comprometido
  • 25/02/2022: Levemente comprometido
• [20212] Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de sentado:
  • 24/02/2022 (mañana): Sustancialmente comprometido
  • 24/02/2022 (tarde): Moderadamente comprometido
  • 25/02/2022: No comprometido
• 24/02/2022: Paciente anticoagulado, que ha sufrido TCE leve con pérdida de la consciencia. Se deja en observación para control post TCE y valoración TAC cerebral mañana. Tensión de 150/100 a su llegada. Con signos de mareo, agitación y desconcierto. Presenta pérdida de esfínteres. Lecho sangrante, retirada de colgajo de piel, limpieza y antisepsia y cubierta de linitul y apósito.
• 24/02/2022: se realiza sutura con seda 4/0 tres puntos en herida incisa en sien izquierda y cura plana. Escoriación en mejilla izquierda, lavado exhaustivo con suero fisiológico, retiro piel necrótica y curo con linitul y apósito. En cuanto a la medicación, se le pauta: Paracetamol 1gr IV cada 8h si dolor, O2 en gafas nasales a 2 lpm. Alprazolam 0.25gr antes de dormir, Suero Glucosalino (2000cc IV en 24h. Esomeprazol 40 mg vo 1-0-0. Seguril 40 mg: 1-0-0 y Mirtazapina 15 mg 0-0-1.
• 25/02/2022: El paciente ha conseguido descansar gracias a la medicación, correcto control hemostático de la herida en la cara, presenta dolor. Sin signos de focalidad neurológica. El paciente no presenta signos de mareo, tambaleo, etc. No se observa nada alarmante en el TAC cerebral. ALTA.

CONCLUSIÓN

El plan de cuidados permitió una mejora progresiva del estado general del paciente, destacando la recuperación del equilibrio, control de la incontinencia urinaria y mayor bienestar psicológico. La intervención enfermera fue clave para estabilizar los síntomas tras el TCE, logrando una evolución favorable y el alta sin complicaciones neurológicas.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes. 6th ed. St. Louis: Elsevier; 2018.
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