Manejo de la infección de bypass aorto-bifemoral en paciente isquémico. A propósito de un caso

25 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Patricia Íñiguez de Heredia Monforte. Médico Interno Residente en Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. Jorge Romero Martínez. Médico Interno Residente en Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Rocío García Fernández. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Ana María Gasós Lafuente. Médico Adjunto en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Andrea Escribano Peñalva. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

La infección de las prótesis vasculares es una complicación postquirúrgica con gran morbimortalidad, en aumento en los últimos años. Presenta una etiología multifactorial, dependiendo de características del paciente, de la cirugía y del ambiente. Se deben realizar pruebas de imagen para el diagnóstico, y obtener muestra microbiológica para dirigir la terapia al patógeno hallado. El diagnóstico se realiza en base a criterios clínicos, quirúrgicos, radiológicos y de laboratorio según las recomendaciones MAGIC (Management of Aortic Graft Infection, por sus siglas en inglés), que precisa de la aparición de un criterio mayor y uno menor. Se precisa de un tratamiento antibiótico de amplio espectro prolongado. El pronóstico a largo plazo es infausto. Se plantea la intervención quirúrgica y resección del injerto según el estado general del paciente. A día de hoy, el manejo de la infección protésica supone un reto para el cirujano vascular.

PALABRAS CLAVE

Infección protésica vascular, bypass aorto-bifemoral, explante de bypass.

ABSTRACT

Infection of vascular grafts is a post-surgical complication with high morbimortality, which has increased in recent years. It presents a multifactorial etiology, depending on the characteristics of the patient, the surgery and the environment. Imaging tests should be performed for diagnosis, and a microbiological sample should be obtained to direct therapy to the detected pathogen. The diagnosis is made on the basis of clinical, surgical, radiological and laboratory criteria according to the MAGIC (Management of Aortic Graft Infection) recommendations, which require the appearance of a major and a minor criterion. Prolonged broad-spectrum antibiotic treatment is required. The long-term prognosis is poor. Surgical intervention and graft resection are considered depending on the patient’s general condition. Nowadays, the management of prosthetic infection is a challenge for the vascular surgeon.

KEY WORDS

Vascular graft infection, aorto-bifemoral bypass, bypass explantation.

INTRODUCCIÓN

La infección de las prótesis vasculares es una de las complicaciones más temidas de los cirujanos vasculares, por su mal pronóstico con riesgo vital y su gran morbimortalidad. Se calcula una presencia en torno al 1,5% dependiendo de las series, y actualmente se encuentran en aumento. Se clasifican como precoces si ocurren en los primeros cuatro meses tras la intervención, y se achacan a defectos de la esterilidad o la presencia de bacterias en el trombo aneurismático. Estas suelen ser debidas a microorganismos muy virulentos (Staphylococcus aureus, Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas…) manifestándose por fiebre, bacteriemia, infección de la herida, sepsis. Si ocurren tras los primeros cuatro meses se clasifican como tardías, y se atribuyen a la siembra hematógena o translocación bacteriana. Las infecciones tardías suelen ser secundarias a patógenos de baja virulencia (como Staphylococcus epidermidis), y cursan con una clínica más larvada. Las infecciones por Cándida son raras y aparecen principalmente en pacientes inmunodeprimidos, y las infecciones por Salmonella son excepcionales1. Son factores que contribuyen a la infección bacteriana ingreso prolongado previo a la intervención, reintervenciones o cirugías de urgencia, incumplimiento de la asepsia, intervenciones prolongadas o asociadas a procedimientos gastrointestinales o genitourinarios, complicaciones perioperatorias de la herida o trombosis del injerto, y fragilidad del paciente (como desnutrición, inmunosupresión o toma de corticosteroides, neoplasia, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, etc.)2.

El diagnóstico requiere la realización de pruebas de imagen, como la angiotomografía computarizada o angioresonancia, y radiología nuclear, como tomografía por emisión de positrones o gammagrafía con leucocitos marcados. Las pruebas con mayor rendimiento diagnóstico son la angiotomografía computarizada junto con la tomografía por emisión de positrones, presentando una sensibilidad conjunta del 99%. Además, se precisan de muestras microbiológicas, idealmente intraoperatorias (de la pared de la prótesis, del líquido periinjerto y biopsia del área afectada). Igualmente, se deben tomar hemocultivos. Según los hallazgos radiológicos y de laboratorio y el estado clínico del paciente se plantea el diagnóstico con los criterios MAGIC, ya comentados3.

Para la estrategia terapéutica es importante la antibioterapia de amplio espectro, y en pacientes seleccionados con buena reserva funcional y correcto estado general, plantear la resección del material infectado con reconstrucción in situ de material resistente a la infección. A menudo, el pronóstico suele ser infausto4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 73 años sin alergias medicamentosas conocidas, con buen estado general, que presenta como antecedentes médicos dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo y enfermedad de reflujo gastroesofágico. Como antecedentes quirúrgicos, el paciente es intervenido en 2021 de un bypass aorto-bifemoral protésico por isquemia arterial crónica grado IIb de Fontaine de miembro inferior izquierdo. Dos años tras la intervención, en 2023, acude a Urgencias por dolor y tumefacción inguinal derecha con una fístula con exudado verdoso sin síndrome febril acompañante, con buen estado general. Se realiza una ecografía por sospecha de hernia inguinal complicada, con hallazgo de nódulo hipoecogénico heterogéneo y se descarta la posibilidad de hernia inguinal. Desde el Servicio de Urgencias se contacta con el Servicio de Cirugía Vascular e ingresa por sospecha de infección protésica.

El paciente presenta buen estado general y se muestra afebril en todo momento. Se pauta antibioterapia empírica con piperazilina-tazobactam y daptomicina junto con el servicio de Enfermedades Infecciosas. A la exploración física presenta pulsos femorales y poplíteos, distales ausentes. Se repite la ecografía con mismo hallazgo nodular derecho, siendo ambas anastomosis femorales permeables, rodeadas de halo hipoecoico. Se realiza una angiotomografía computarizada, que describe una colección periprotésica sugestiva de hematoma sobreinfectado con prótesis aorto-bifemoral permeable, descartando la presencia de fístula aorto-entérica. Se realiza una tomografía por emisión de positrones con captación a nivel de las colecciones objetivadas en la angiotomografía computarizada. El cultivo del exudado fistuloso inguinal con hallazgo de Escherichia coli, hongos y micobacterias, sensible a la antibioterapia pautada, añadiendo fluconazol. Tras valoración en sesión clínica, se decide antibioterapia prolongada y explante de la prótesis. Durante la intervención se objetivan colecciones seropurulentas periinjerto y se toma cultivo de las mismas, con hallazgo similar al cultivo inguinal. Se realiza una resección de injerto bifurcado + bypass aortofemoral izquierdo con vena femoral superficial izquierda invertida y bypass femoro-femoral cruzado con vena femoral superficial derecha invertida. El postoperatorio inmediato transcurre sin incidencias significativas. El paciente pasa la primera semana en la unidad de Cuidados Intensivos, precisando varias transfusiones de hemoderivados. A la mejoría el paciente es trasladado a la planta, presentando un cuadro de íleo paralítico complicado que precisó la colocación de sonda nasogástrica en aspiración, resuelto sin precisar intervención quirúrgica. El postoperatorio fue largo y complejo, con encamamiento prolongado, por lo que se solicitó colaboración al servicio de Rehabilitación. Finalmente, dado el buen estado general del paciente y de las heridas quirúrgicas, es dado de alta para continuar con control ambulatorio y tratamiento antibiótico oral con ciprofloxacino domiciliario.

Hoy en día, el paciente presenta buen estado general, presentando a la exploración física pulsos femorales y poplíteos presentes, distales ausentes, sin claudicación intermitente.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Es crucial una correcta estrategia preventiva en la infección protésica. Respecto al cuidado perioperatorio, el paciente debe rasurarse 24 horas previas a la intervención, y la profilaxis antibiótica debe administrarse 30 minutos antes de la cirugía y repetir cada cuatro horas. Además, se recomienda mantener la profilaxis antibiótica durante las primeras 24 horas tras la intervención. Respecto al cierre de la herida, se recomienda la sutura reabsorbible con monofilamento1.

En cuanto al manejo global del paciente, se ha de pautar de forma obligatoria antibioterapia de amplio espectro. Dada la gran morbimortalidad derivada del tratamiento quirúrgico, este se plantea en pacientes con una buena reserva funcional y correcto estado general. Si se considera que el riesgo quirúrgico supera el beneficio, se realiza tratamiento conservador3.

Actualmente no existe consenso sobre el tratamiento quirúrgico de elección, siendo recomendable el explante de la prótesis infectada con reconstrucción in situ con material resistente a la infección y desbridamiento de los tejidos blandos circundantes, además de la antibioterapia de amplio espectro. La reconstrucción in situ ha demostrado una mortalidad y riesgo de amputación de miembros inferiores por isquemia en torno al 5 %. Esta se puede realizar mediante interposición de prótesis impregnada en plata y rifampicina, injerto criopreservado o injerto autólogo. La técnica que avoca por la ligadura de muñón aórtico y bypass extra anatómico presenta peores resultados, con una mortalidad, isquemia de miembros inferiores y reinfección de hasta el 30%1,4.

En la estrategia terapéutica es importante elegir antibioterapia de amplio espectro, y asociar antifúngicos ante la presencia de fístula visceral. En caso de resección del material infectado, se recomiendan dos semanas de antibioterapia intravenosa y 4 semanas de tratamiento oral. Si se reseña el material afecto y se reemplaza, se recomiendan 6 semanas de antibioterapia intravenosa y mínimo un año de tratamiento oral. En los pacientes no candidatos a la resección protésica, la antibioterapia ha de ser de por vida5.

La infección de los injertos aórticos es una de las complicaciones más temidas, y constituye el 1% de las complicaciones de la cirugía aórtica. Suele cursar con dolor, fiebre y leucocitosis, y el diagnóstico se realiza, tal y como se ha comentado, utilizando criterios clínicos, radiológicos y microbiológicos. Se han de realizar gastroscopia y colonoscopia en caso de sospecha de fístula aortoentérica1.

En caso de que el riesgo quirúrgico no sea asumible, en el tratamiento conservador se debe instaurar antibioterapia de amplio espectro. Existe la posibilidad de realizar drenaje percutáneo con irrigación del espacio peri injerto con solución antibiótica y povidona yodada, aunque presenta elevadas complicaciones sépticas persistentes y riesgo de rotura aórtica1,2.

En pacientes aptos, el tratamiento de elección es el explante de la prótesis infectada y la reconstrucción in situ. Esta se puede realizar con vena autóloga invertida, como en el caso descrito, y aunque esta opción presenta la menor tasa de infección y trombosis más bajas, se trata de una cirugía larga con insuficiencia venosa crónica como posible secuela6. Los injertos biosintéticos como el Omniflow parecen una buena alternativa en tasas de reinfección y permeabilidad, pero se precisan más estudios7. Los aloinjertos preservados también presentan tasas bajas de infección, aunque la degradación y dilatación del injerto desencadena una tasa de reintervención mayor del 50%. El implante de un injerto protésico impregnado con rifampicina se puede realizar ante patógenos poco virulentos, presenta una tasa de reinfección del 10% aproximadamente, las concentraciones de rifampicina solamente duran una semana y pueden crearse resistencias8.

La presencia de una fístula aorto-entérica se puede deber a lesión intestinal durante la intervención, daño durante la tunelización o pseudoaneurisma de la sutura. El tratamiento en caso de cirugía abierta debe evitar entrar en la comunicación, dejando un parche del interno antiguo. La cirugía endovascular se propone en caso de terapia puente, y no se recomienda en caso de sepsis9.

En el caso presentado se optó por el explante de la prótesis con reconstrucción in situ con venas femorales invertidas. Esta opción presenta buenas tasas de permeabilidad y bajas de reinfección, aunque sea una cirugía larga y dificultosa para realizar de urgencia. Sin embargo, el manejo óptimo de esta complicación sigue siendo un desafío para el cirujano vascular.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ladizinski B, Sankey C. Aortic graft infection. J Gen Intern Med. 2014 Oct;29(10):1419-20. doi: 10.1007/s11606-014-2838-5. Epub 2014 Apr 24. PMID: 24760265; PMCID: PMC4175657.
  2. Tano A, Kato K, Seike Y, Matsuda H, Suzue T, Kaneko Y, Kodama M, Sawayama Y, Miyamoto A, Yagi N, Nakagawa Y. Case report: Vascular graft infection due to Aspergillus species presenting with recurrent vascular occlusion. BMC Cardiovasc Disord. 2022 Apr 1;22(1):138. doi: 10.1186/s12872-022-02571-3. PMID: 35365071; PMCID: PMC8974158.
  3. Shukuzawa K, Ohki T, Maeda K, Kanaoka Y. Risk factors and treatment outcomes for stent graft infection after endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2019 Jul;70(1):181-192. doi: 10.1016/j.jvs.2018.10.062. Epub 2018 Dec 21. PMID: 30583901.
  4. Betz T, Neuwerth D, Steinbauer M, Uhl C, Pfister K, Töpel I. Biosynthetic vascular graft: a valuable alternative to traditional replacement materials for treatment of prosthetic aortic graft infection? Scand J Surg. 2019 Dec;108(4):291-296. doi: 10.1177/1457496918816908. Epub 2018 Dec 6. PMID: 30520347.
  5. Kim H, Choi HZ, Kwon Y, Labropoulos N. Clinical outcome of graft removal versus preservation in abdominal aortic graft infection: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Treat Res. 2023 Oct;105(4):207-218. doi: 10.4174/astr.2023.105.4.207. Epub 2023 Sep 27. PMID: 37908379; PMCID: PMC10613822.
  6. Lew W, Moore W. Antibiotic-impregnated grafts for aortic reconstruction. Semin Vasc Surg. 2011 Dec;24(4):211-9. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2011.10.015. PMID: 22230676.
  7. El-Díaz N, Walker-Jacobs A, Althaher A, Alalwani Z, Borucki J, Stather PW. A systematic review and meta-analysis of the use of the Omniflow II biosynthetic graft for aortic reconstruction. J Vasc Surg. 2023 Mar;77(3):964-970.e4. doi: 10.1016/j.jvs.2022.09.009. Epub 2022 Sep 19. PMID: 36404431.
  8. Woźniak W, Bajno R, Świder M, Ciostek P. The Usefulness of Biosynthetic Vascular Graft Omniflow II and Autologous Veins for the Treatment of Massive Infection of Dacron Vascular Graft with Enterococcus faecalis HLAR. Pol J Microbiol. 2017 Jan 2;65(4):471-474. doi: 10.5604/17331331.1227674. PMID: 28735332.
  9. Chakfé N, Diener H, Lejay A, Assadian O, Berard X, Caillon J et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020 Mar;59(3):339-384. doi: 10.1016/j.ejvs.2019.10.016. Epub 2020 Feb 5. Erratum in: Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020 Dec;60(6):958. PMID: 32035742.

 

ANEXOS

Anexo 1: Corte transversal de angiotomografía computarizada preequirúrgica, donde se objetiva una colección periprotésica sugestiva de hematoma sobreinfectado, que se extiende hasta piel en lado derecho. Bypass aorto-bifemoral permeable.

 

Anexo 2: Corte transversal de tomografía por emisión de positrones prequirúrgica, donde se objetiva infección de prótesis aorto-bifemoral y exteriorización hacia la piel a nivel inguinal derecho.

 

Anexo 3: Corte transversal de angiotomografía computarizada de control un año tras la intervención, objetivando permeabilidad de bypass aorto-femoral izquierdo y femoro-femoral cruzado.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos