Manejo de la posición occipito posterior durante el parto

AUTORES

1. Patricia Blanco Rollán, matrona del Servicio Aragonés de Salud, Aragón.
2. Andrea Echart Broto, matrona del Servicio Aragonés de Salud, Aragón.
3. Lorena Aznar Galve, matrona del Servicio Aragonés de Salud, Aragón.
4. Marta Lugo Baile, matrona del Servicio Aragonés de Salud, Aragón.
5. Andrea Ruiz Martínez, matrona del Servicio Aragonés de Salud, Aragón.
6. María Royo del Río, matrona del Servicio Aragonés de Salud, Aragón.

RESUMEN

La posición occipito-posterior (OP) está considerada la malposición cefálica fetal más frecuente. Está asociada a un mayor riesgo de resultados adversos tanto maternos como neonatales, así como a partos prolongados y más dolorosos en la zona sacra en contraposición con otros tipos de posiciones fetales.

El movimiento durante el parto y el empleo de distintas posturas, no sólo favorece la rotación fetal a occipito-anterior (OA), sino que además aumenta la tasa de partos eutócicos.

Es responsabilidad de la matrona favorecer que el proceso de parto sea lo más fisiológico y satisfactorio posible para las madres.

PALABRAS CLAVE

Occipito-posterior, posturas, parto fisiológico, malposición.

ABSTRACT

The occipito posterior (OP) position is considered the most common fetal cephalic malposition. It is associated with an increased risk of adverse maternal and neonatal outcomes, as well as prolonged and more painful sacral deliveries as opposed to other types of fetal position.

Movement during labor and the use of different positions not only favors fetal rotation to occipito-anterior (OA), but also increases the rate of euthyroid deliveries.

It is the midwife’s responsibility to make the birthing process as physiological and satisfactory as possible for the mother.

KEY WORDS

Occipito-posterior, postures, physiological childbirth, malposition.

INTRODUCCIÓN

La posición occipito-posterior (OP) puede definirse como la orientación de la sutura sagital, coincidiendo con un diámetro oblicuo o anteroposterior de la pelvis materna y dirigiendo el occipucio del feto hacia la parte posterior de la pelvis materna. De esta forma, la fontanela menor puede quedar cerca de la articulación sacroilíaca izquierda (OIIP), de la articulación sacroiliaca derecha (OIDP) o del sacro (OP) de la gestante. Actualmente, esta distocia supone un desafío clínico tanto diagnóstico como de su manejo durante la dilatación.

Aunque la posición OP puede encontrarse hasta en un 25% de las gestantes al inicio del parto, la mayoría de los fetos rotan espontáneamente a la posición-occipito anterior (OA), generalmente justo antes o durante la dilatación cervical completa, y alrededor de un 5-10% permanecerán en posición OP en el momento del parto (posición OP persistente).

Pese a que la incidencia de partos en OP persistente es baja, las complicaciones que le acompañan han hecho que se consideren una serie de métodos que intenten favorecer la rotación de la cabeza fetal y así mejorar los resultados tanto maternos como fetales^1-4.

La etiología de la posición OP fetal persistente es poco conocida. Sin embargo, existen diversos factores que favorecen el encajamiento de la cabeza fetal en esta posición, entre los que se incluyen^1,3,4,5:

• Edad materna > 35 años.
• Nuliparidad.
• Obesidad.
• Edad gestacional ≥41 semanas.
• Baja estatura materna.
• Origen étnico afroamericano.
• Ángulo del arco suprapúbico estrecho (típico de la pelvis antropoide y androide).
• Parto anterior en OP, lo que sugiere que la pelvis ósea materna desempeña un papel considerable y no modificable en la posición fetal.
• Macrosomía fetal (≥4000 gramos).
• Placenta anterior.
• Anestesia epidural.

OBJETIVO

Comprender las técnicas de biomecánica materno-fetal para corregir la posición fetal de occipito-posterior a occipito-anterior.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión de bases de datos y de la bibliografía disponible en busca de la evidencia científica actual. Se revisan un total de 15 artículos.

RESULTADOS

La posición OP persistente se asocia a un riesgo elevado de morbilidad materna y perinatal.

Respecto a las complicaciones maternas, se ha descrito una segunda etapa del trabajo de parto con una duración mayor de 45 minutos, una tasa de instrumentalización del parto de 6 a 11 veces mayor, un aumento de 4 a 10 veces de la realización de cesáreas y una tasa de lesión obstétrica del esfínter anal al menos 7 veces mayor. Además, es más común la corioamnionitis, la infección puerperal y la pérdida hemática. Respecto a la experiencia del parto, las mujeres pueden experimentar un menor grado de satisfacción.

En relación al feto, se han observado tasas más elevadas de resultados adversos a corto plazo, como puntuaciones de Apgar inferiores a 7 a los 5 minutos del nacimiento, pH fetales ácidos, mayor tasa de ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales y hospitalizaciones más prolongadas. Parece ser que los neonatos que nacen en OP tienen una menor tasa de distocia de hombros. Sin embargo, presentan una mayor tasa de lesiones del plexo braquial, lo que sugiere que la causa sea la mala posición durante el proceso del parto en lugar del traumatismo en el momento del nacimiento¹.

Respecto al diagnóstico, el momento y la precisión de este, posee una gran importancia. Durante la primera etapa del parto no se determina la posición de la cabeza fetal y, si se diagnostica una posición en OP no es necesario actuar, ya que la mayoría de las malposiciones rotan espontáneamente hacia OA. La rotación manual en esta etapa puede ser contraproducente y provocar un prolapso de cordón. Durante la segunda etapa del parto se podría sospechar la posición OP si existe caput succedaneum significativo o asinclitismo o, si el trabajo de parto es prolongado. El diagnóstico manual se realiza cuando con el examen digital se evalúan las suturas y fontanelas fetales en relación con la pelvis materna. Sin embargo, el examen físico es subjetivo y su precisión depende en muchas ocasiones de la experiencia del operador. Por tanto, se debe considerar el examen con ultrasonido para confirmar la posición OP cuando se requiere información precisa para la toma de decisiones clínicas^1,3-5.

En cuanto a su manejo en esta etapa, la conducta es expectante mientras el patrón de frecuencia cardiaca fetal sea tranquilizador y el trabajo de parto vaya progresando. En contraposición, si una posición posterior persiste, dando lugar a una segunda etapa del parto prolongada, se intentará la rotación digital/manual a OA, ya que la prolongación del parto empeora el pronóstico tanto de la gestante como del feto^1,3,7,8.

La rotación digital/ manual aumenta entre el 74 y el 90% la probabilidad de parto vaginal, disminuyendo además el tiempo de pujo materno. Se asocia, por tanto, a una reducción significativa de la tasa de partos instrumentales, cesáreas, episiotomías y desgarros perineales.

Como factores para el éxito de la rotación nos encontramos con la dilatación cervical completa, la edad materna menor a 35 años, y la multiparidad. Por el contrario, las gestantes mayores de 35 años, nulíparas, portadoras de catéter epidural y aquellas a las que se les ha inducido el parto se asocian a fracaso en la rotación digital.

Se recomienda la rotación durante la segunda etapa tan pronto como el descenso se ralentiza, ya que realizarla previo a la detención tiene más probabilidades de éxito que después del cese^1,5,9-11.

En lo que respecta al procedimiento, la vejiga materna debe estar vacía y normalmente se realiza la rotación entre contracciones.

Si la rotación no tiene éxito, hay otras opciones intervencionistas para el manejo de esta malposición, que incluyen el parto instrumental (fórceps o ventosa) ante periodo de expulsivo prolongado, o la cesárea ante riesgo de pérdida del bienestar fetal o no descenso de presentación^1,8

Como alternativa frente a estas intervenciones, se encuentran los cambios en la postura materna. El objetivo de estas posturas consiste en realizar modificaciones en los ángulos y diámetros pélvicos que promuevan la flexión de la cabeza fetal para favorecer su rotación hacia la posición OA. Además, estas posiciones favorecen una adecuada circulación materno-fetal y fomentan un mayor descenso del feto a través de la pelvis, lo que facilita el progreso del parto, reduce la tasa de partos instrumentales y de traumatismo perineal.

Las guías actuales recomiendan posiciones no supinas durante el trabajo de parto y libertad de posición y movimiento materno durante el trabajo de parto. Sin embargo, la tasa de uso de analgesia epidural continúa siendo alta, lo que limita el libre movimiento de la gestante. La matrona, como acompañante de la gestante durante el parto representa un papel fundamental^3,8,14. Entre las posiciones que favorecen la rotación de la cabeza fetal de OP a OA encontramos:

Posturas laterales:

La posición materna de Sims modificada contribuye a un mayor número de partos vaginales y es bien tolerada por las mujeres. Consiste en colocar a la gestante en decúbito lateral sobre el mismo lado en que se encuentre la columna fetal. Se apoya la pierna superior en la pernera, de manera que la rodilla quede con un ángulo de 90°, al mismo tiempo que se realiza una ligera rotación interna quedando extendida la pierna inferior. De esta forma se logra un aumento del diámetro pélvico medio e inferior gracias a una posición asimétrica. Asimismo, el sacro presenta libertad de movimiento^3,14.

En esta posición, una vez que el tronco fetal gira anteriormente, el occipucio se reposiciona hacia una posición anterior³.

Cuadruperdia (“manos-rodillas”):

La gestante se coloca apoyada sobre sus brazos o manos y sus rodillas, sosteniendo el peso fetal principalmente gracias a las piernas. Se realizará usando una pelota tipo fitball o el cabecero de la cama. Como desventaja encontramos el cansancio materno ⁸. Existe controversia entre los diferentes estudios. Algunos indican que no se ha encontrado una asociación entre esta postura y la rotación de la cabeza fetal de OP a OA^1,4,5,14,15. Mientras que, según una revisión bibliográfica, esta posición permite bascular la pelvis y por ende promover la rotación del feto a OA. Además, puede disminuir el deseo de pujo prematuro que existe cuando el feto está en posición OP, favorece el rechazo del reborde cervical anterior persistente, a disminuir las molestias maternas y aumentar la comodidad⁸.

Froggy walchers:

Esta postura está indicada cuando a pesar de presentar dinámica uterina, la presentación fetal está fuera de la pelvis o situada en el estrecho superior sin que se produzca descenso de la misma. Mediante su realización se consigue una abertura máxima del diámetro anteroposterior del estrecho superior, quedando el hueso púbico alejado al máximo de la columna, permitiendo al bebé, espacio para encajarse. Se realiza manteniendo la posición durante un mínimo de 3 contracciones seguidas y un máximo de 20 minutos⁷.

Liberación lateral del suelo pélvico:

El propósito de esta técnica es relajar los ligamentos y musculatura del suelo pélvico, así como dejar el sacro libre. Para ello se sitúa a la mujer en el borde de la cama, en decúbito lateral. Tanto los hombros como las caderas han de estar paralelos entre sí.

La pierna que queda abajo debe estar extendida con el pie en flexión y la pierna de arriba ha de caer fuera de la cama. Esta postura se llevará a cabo durante 3 contracciones o 10 minutos y se repetirá en el lado contrario⁷.

Roll-over:

Consiste en realizar una secuencia de cambios posturales manteniendo cada posición durante 3 contracciones un máximo de 3 veces si fuese necesario⁷.

CONCLUSIONES

Concluyendo, la malposición más frecuente durante el proceso de parto es la OP. Se asocia tanto con complicaciones maternas como fetales, así como con aumento de la duración del trabajo de parto. Usualmente, la rotación manual de la cabeza fetal, así como la instrumentalización del parto y la cesárea son los métodos habituales de manejo de esta malposición. Frente a esto, se ha observado que los cambios posturales como métodos no invasivos para modificar la cabeza dentro del útero y favorecer el descenso por el canal del parto son técnicas sencillas y efectivas. Es papel de la matrona la recomendación de movilización de la gestante, eligiendo aquella alternativa en la que la paciente se sienta más cómoda.

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