Manejo de la toxicidad sistémica por anestésicos locales.

16 enero 2022

AUTORES

Sira Bolea Tolosana. Diplomada en Enfermería. Hospital de Barbastro.
María Lueza valle. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.
Keren Martín Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.
Andrea Pérez García. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.

RESUMEN

Los anestésicos locales son fármacos que bloquean de forma reversible la conducción nerviosa, su uso es generalizado y, aunque se consideran seguros, ocasionalmente pueden producir toxicidad con alteración del sistema nervioso central y cardiovascular y potencial compromiso de la vida.

El manejo de la toxicidad sistémica por anestésicos locales se basa en la prevención y detección precoz. Además, resulta fundamental el inicio inmediato del tratamiento con medidas de reanimación y soporte y el tratamiento específico con emulsiones lipídicas al 20 %, que permiten mejorar drásticamente el pronóstico de estos pacientes.

El objetivo de este artículo es que el personal sanitario pueda prevenir la toxicidad por anestésicos locales y en caso de presentarse, conocer y saber identificar rápidamente la sintomatología de esta patología para aplicar el protocolo de manejo de Toxicidad por anestésicos locales y además reconocer la importancia de disponer en su práctica diaria de un Kit de toxicidad por anestésicos locales, pues bien, esta complicación es rara, pero potencialmente peligrosa.

PALABRAS CLAVE

Anestésicos locales, toxicidad, emulsiones lipídicas intravenosas, quirófano.

ABSTRACT

Local anesthetics are drugs that reversibly block nerve conduction, their use is widespread and, although they are considered safe, they can occasionally cause toxicity with alteration of the central nervous system and cardiovascular and potential life compromise.

The management of systemic toxicity by local anesthetics is based on prevention and early detection. In addition, the immediate initiation of treatment with resuscitation and support measures and specific treatment with 20% lipid emulsions, which drastically improve the prognosis of these patients, is essential.

The objective of this article is that healthcare staff can prevent local anesthetic toxicity and, if it occurs, know how to identify the symptoms as soon as possible to apply the local anesthetic toxicity management protocol and also recognize the importance to have a intravenous lipid emulsions available in your daily practice, as this complication is rare, but potentially dangerous.

KEY WORDS

Local anesthetics, toxicity, intravenous lipid emulsions, operating rooms.

INTRODUCCIÓN

Los anestésicos locales son fármacos capaces de bloquear de manera reversible la conducción del impulso nervioso en cualquier parte del sistema nervioso a la que se apliquen, originando una pérdida de sensibilidad y siendo la recuperación de la función nerviosa completa una vez finalizado su efecto.¹

Se trata de bases débiles cuyo peso molecular (PM), está entre los 220 a 288 Dalton (Da). Estas sustancias se distribuyen en dos familias químicas: amino ésteres y amino amidas. ²

Los anestésicos locales comparten una estructura molecular común con un grupo aromático hidrofóbico, un grupo amida y la cadena intermedia de conexión. Lo cual brinda a la molécula propiedades hidrofóbicas e hidrofílicas, de acuerdo a esta cadena intermedia también se confiere su clasificación:²

AMINOAMIDAS: Lidocaína, prilocaína, mepivacaína, ropivacaína, bupivacaína, levobupivacaína, etidocaina, articaína. ^1,2
AMINOÉSTERES: cocaína, benzocaína, procaína o novocaína, tetracaína, 2-cloroprocaína. ^1,2

Estas moléculas se comportan como bases débiles (pKa >7.4) pobremente solubles en agua, que para mantenerse en forma de solución se le debe agregar un radical ácido, que habitualmente es el HCL²

Epidemiologia: ²

La toxicidad sistémica por anestésicos locales, es una complicación rara, pero peligrosa. Su incidencia oscila entre el 0.01 al 0.2%. Los síntomas a nivel de sistema nervioso central se presentan en relación con los niveles plasmáticos alcanzados, a medida que aumenta el nivel del umbral de excitabilidad eléctrica hay una progresión de síntomas excitatorios y luego se presenta una depresión del sistema nervioso central.

La toxicidad del sistema nervioso central por anestésicos locales se encuentra principalmente asociado a los tipos amida.

Farmacocinética: ¹

En cuanto a las propiedades farmacocinéticas de los anestésicos locales, su absorción depende tanto de la dosis, como de la concentración y de la vascularización del tejido donde se administre. Así la vía subcutánea es la que presenta menor absorción. Esta se incrementa siguiendo la siguiente pauta: ciática, plexo braquial, epidural, paracervical, intracostal, traqueal e intravenosa.

Otro de los elementos que condicionan su absorción es su asociación con un fármaco vasoconstrictor. Ciertos anestésicos locales pueden formularse combinados con epinefrina (adrenalina), vasoconstrictor que reduce la absorción sistémica del fármaco. Esta combinación es efectiva, especialmente en tejidos muy vascularizados, para alcanzar concentraciones más altas del fármaco en el lugar de administración, prolongar su efecto anestésico y a la vez disminuir los efectos adversos a nivel sistémico derivados de su administración.

El metabolismo de este grupo terapéutico estará en función, como ya se ha citado, de su estructura química (enlace tipo éster/amida) y su eliminación, en ambos casos, es mayoritariamente renal y una pequeña proporción con las heces.

Mecanismo de acción: ¹

Los anestésicos locales actúan impidiendo la propagación de los potenciales de acción en las membranas neuronales mediante el bloqueo de los canales de Na⁺ voltaje dependientes, disminuyendo así la entrada de ión Na⁺ al espacio intracelular. Para la consecución de esta acción es fundamental que estos fármacos atraviesen la membrana nerviosa y se unan al receptor situado en la porción interna de la región transmembrana del canal. La forma no ionizada del anestésico es la que actúa como vehículo transportador para atravesar la fase lipídica de la membrana neuronal, no obstante, una vez se halla en el interior del canal, la forma ionizada es la causante de la interacción con el receptor y, por lo tanto, de la actividad farmacológica.

El bloqueo del canal en su forma inactiva conlleva que el número de potenciales de acción que el nervio es capaz de transmitir por unidad de tiempo disminuya, de forma que al aumentar la concentración de anestésico que interacciona con el receptor se alcance un bloqueo completo, siendo entonces el nervio incapaz de despolarizarse.

Factores que determinan la acción del anestésico local: ¹

La acción del anestésico local se verá condicionada por varios factores:

El tamaño/tipo de la fibra sobre la que actúa: Existen distintos tipos de fibras con distinta sensibilidad frente a la acción anestésica, pero, en general, hay un orden de pérdida de la sensibilidad: dolor, temperatura, tacto y propiocepción.
Cantidad de fármaco disponible en el lugar de acción o concentración mínima inhibitoria
Características farmacológicas del propio anestésico, de los excipientes y de la forma galénica en la que se vehicula.
La frecuencia del impulso, y por tanto la mayor actividad del canal de sodio en respuesta al cambio de potencial.

Aplicaciones terapéuticas: ¹

Los anestésicos locales son fármacos que logran una pérdida de sensibilidad localizada y restringida, sin inducir una pérdida de conciencia ni del control central de las funciones vitales. Estos fármacos tienen como principal objetivo suprimir los impulsos nociceptivos, es decir, la supresión de la sensación dolorosa.

Su utilidad en la práctica clínica es amplia. Depende de la vía de administración, de la técnica anestésica utilizada y de distintas indicaciones. No existe en la actualidad ningún anestésico que reúna todos los requisitos para ser útil y seguro en cualquier situación clínica, por lo cual deberá elegirse el anestésico más adecuado para cada tipo de intervención y paciente.

ANESTESIA SUPERFICIAL DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS:

Este tipo de anestesia, administrada por inyección intradérmica o subcutánea, actúa sobre las fibras nerviosas sensitivas y surte efecto en un período muy corto de tiempo tras su administración (2-5 min), prolongando su capacidad anestésica durante 30-40 min. Los activos más utilizados en este tipo de aplicaciones son la tetracaína y la lidocaína en solución acuosa. Cabe puntualizar que la anestesia local sobre piel intacta es prácticamente nula, a excepción del empleo tópico de mezclas eutécticas de prilocaína y lidocaína o de métodos especiales de liberación (electroforesis).

INFILTRACIÓN EXTRAVASCULAR E INTRAVASCULAR:

Es el método de elección en los casos de cirugía menor. Se realiza mediante una inyección del anestésico que difunde y afecta a las terminaciones nerviosas del tejido a anestesiar. Los más utilizados son lidocaína, procaína y bupivacaína; en su administración extravascular se suelen asociar con adrenalina (1:200.000) con el objeto de prolongar la duración de la acción. La infiltración intravenosa de un anestésico en un vaso de una extremidad requiere que previamente se haya exanguinado dicha extremidad por compresión y se haya aplicado un torniquete para evitar el paso del anestésico a circulación sistémica.

BLOQUEO DE NERVIOS Y TRONCOS NERVIOSOS:

El alcance de la anestesia es variable: puede afectar desde un solo nervio hasta todo un plexo nervioso. La asociación con adrenalina es frecuente en esta modalidad de anestesia.

ANESTESIA EPIDURAL Y ESPINAL O INTRATECAL:

Requiere la administración del anestésico en el espacio epidural y subaracnoideo del canal raquídeo a nivel torácico, lumbar o caudal, respectivamente. En anestesia espinal pueden utilizarse soluciones hiperbáricas obtenidas con glucosa (con una densidad superior a la del líquido cefalorraquídeo), para asegurar la permanencia de la solución al nivel deseado, dificultando así su difusión y paso a circulación sistémica. En esta modalidad de anestesia también se suelen asociar los anestésicos locales con opiáceos, consiguiendo una aceleración del bloqueo sensitivo, un incremento de su eficacia y una mayor duración analgésica. Esta asociación que suele utilizarse en el tratamiento del dolor intra y postoperatorio, obstétrico, traumático, crónico y canceroso consigue una anestesia profunda y extensa y asimismo permite el empleo de dosis más bajas del anestésico, reduciendo la incidencia e intensidad de los potenciales efectos adversos.

Reacciones adversas a anestésicos locales:

Las reacciones de toxicidad se producen como consecuencia de una rápida administración del fármaco, una administración intravascular inadvertida o utilización de soluciones muy concentradas²

Los anestésicos locales pueden producir reacciones adversas de distinto grado y a diferentes niveles. Las reacciones menos graves son las locales, normalmente asociadas a la punción con aguja, manifestándose en forma de edema, eritema, prurito, isquemia y hematoma.¹

La toxicidad sistémica afecta principalmente el sistema nervioso central y es consecuencia de la alta concentración plasmática alcanzada, normalmente por inyección intravascular accidental, y de su rápido paso al cerebro debido a su liposolubilidad. En primer lugar los síntomas que se observan son entumecimiento perioral y lingual, aturdimiento y acúfenos, inquietud y verborrea, nistagmos, escalofríos, espasmos musculares y convulsiones generalizadas; a dosis más elevadas se manifiesta depresión generalizada del sistema nervioso central con coma, paro respiratorio y muerte.¹

La toxicidad a nivel cardiovascular requiere mayor nivel sanguíneo de anestésico local. Está correlacionada con la potencia anestésica del fármaco. En una primera fase producen un aumento de la tensión arterial y frecuencia cardíaca, por estimulación simpática, para posteriormente producir hipotensión por acción vasodilatadora y finalmente colapso cardiovascular.¹

Factores de riesgo:

La identificación de los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de toxicidad sistémica por anestésicos locales es fundamental, para así poder prevenirla. La presentación de LAST es multifactorial incluyendo factores relacionados con características del paciente, del anestésico local empleado o del lugar de realización de la técnica con AL.

Factores de riesgo de LAST propuestos por la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA): ⁴

Características del paciente:
Edades extremas: menores de 16 años y mayores de 60 años.
Pacientes con baja masa muscular, especialmente neonatos, niños y ancianos frágiles.
Mujeres.
Comorbilidades:

– Enfermedades cardíacas: pacientes con alteraciones de la conducción, bajo gasto cardiaco, isquemia y fallo cardiaco congestivo.

– Enfermedades metabólicas, especialmente diabetes mellitus, acidemia isovalérica, enfermedades mitocondriales o déficit de carnitina.

– Enfermedades del SNC.

– Enfermedades hepáticas.

– Baja unión a proteínas plasmáticas: enfermedad hepática, desnutrición, lactantes, embarazo.

Características del anestésico local: Influye el lugar de bloqueo (la inyección de AL en sitios altamente vascularizados puede aumentar el riesgo de inyección intravascular directa), la dosis total de anestésico local (los bloqueos que requieren grandes volúmenes y dosis de AL pueden aumentar el riesgo de absorción sistémica), la dosis test y toxicidad.
La bupivacaína tiene un menor margen de seguridad y la reanimación es más difícil en caso de LAST, pero los anestésicos locales como la ropivacaína y la lidocaína aun representan una proporción significativa de los eventos LAST.
Las infusiones de anestésicos locales pueden ser problemáticas a los 1-4 días y en pacientes de pequeña masa corporal.
Las convulsiones son hasta 5 veces más probables después del bloqueo nervioso periférico que el bloqueo epidural.
Lugar de realización de la técnica con AL:
Más del 20% de los casos de intoxicación ocurren fuera del hospital.
Los profesionales no anestesiólogos están implicados en más del 50% de los casos de LAST.

Manifestaciones clínicas:

La presentación clásica incluye síntomas de excitación neurológica (sabor metálico, tinnitus, hormigueo de los labios, agitación, confusión o comienzo agudo de síntomas psiquiátricos, mioclonias, convulsiones) seguidos de depresión neurológica (somnolencia, obnubilación o coma).

A continuación, comienza la clínica cardiovascular, con signos de toxicidad cardíaca (hipertensión, taquicardia o arritmias ventriculares) continuados con datos de depresión cardíaca (bradicardia, afectación de conducción y contractilidad, hipotensión o asistolia). La afectación cardiovascular inicial evoluciona rápidamente a un cuadro de hipotensión refractaria que puede conducir a parada cardiaca y muerte. ⁵

En los últimos años se ha documentado un cambio en los patrones de presentación, siendo la clínica cada vez más atípica. En el 43% de los casos desde 2014 se observó únicamente afectación neurológica, y en el 24% clínica cardiovascular sin evidencia de toxicidad neurológica. Tan solo el 33% de los casos tuvieron una presentación clásica. ³

También se ha visto un retraso en la presentación de la clínica, en el 40% de los pacientes se produjeron síntomas pasados al menos 15 minutos desde la administración del AL. Dicha demora puede deberse al empleo de la ultrasonografía, ya que con esta se emplean volúmenes menores, se evita la inyección intravascular accidental del AL y aumenta el uso de técnicas regionales e incluso el uso de técnicas de infusión continua. ³

Por tanto, se debe considerar Intoxicación Sistémica por Anestésicos Locales en aquellos pacientes que presentan compromiso neurológico o cardiovascular incluso 60 minutos después de la inyección (habiendo descartado otras causas).³

Medidas preventivas:

La prevención se trata del mecanismo más importante para reducir el riesgo de LAST. Asumiendo en la práctica diaria una serie de recomendaciones de la ASRA podemos conseguir disminuir la incidencia de LAST.

Las recomendaciones de la ASRA son las siguientes: ⁴

No existe una medida única que pueda prevenir LAST en la práctica clínica
Realizar los bloqueos periféricos guiados por ecografía:
Emplear la menor dosis efectiva posible de anestésico local: administrar el menor volumen junto con la menor concentración posible.
Realizar una inyección fraccionada e incremental de anestésico local: con pausas cada 15-30 segundos intercaladas durante la administración del fármaco.
Aspirar a través de la aguja antes de la administración del anestésico, no obstante, esta técnica presenta un 2% de falsos negativos.
Considerar la utilización de marcadores de inyección intravascular cuando se usen dosis potencialmente tóxicas, se considerará positivo cuando:
- En adultos la inyección intravascular de epinefrina a 10-15 mcg/kg produce un aumento de la Presión Arterial sistólica mayor de 15 mmHg y/o aumenta en 10 latidos la FC basal. Siempre y cuando no se trate de pacientes con tratamiento betabloqueantes crónico, durante trabajo de parto activo, bajo anestesia general o neuroaxial o añoso.
- En pediatría se consideraría positivo si tras la inyección de epinefrina a 0.5mcg/kg, aumenta la presión arterial sistólica más de 15 mmHg.
Emplear la menor concentración de anestésico local posible también en los bloqueos centrales: dosificar por peso corporal magro, asociar epinefrina y observar al paciente durante al menos 30 a 45 minutos posteriores al bloqueo
Realizar una monitorización completa durante y después de la inyección de anestésico local, al menos 30 minutos, independientemente del anestésico local que se emplee.

Tratamiento:

El tratamiento del LAST consiste en una serie de pautas dadas por la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Manejo del Dolor. Ante la aparición de síntomas y signos de LAST debemos seguir las siguientes pautas: ⁴

Suspender la administración de AL.
Pedir ayuda. Solicitar kit de toxicidad de lípidos y guías de ayuda de memoria. Solicitar apoyo posible de equipo bypass.
Manejo rápido y efectivo de la vía aérea: es crucial para prevenir la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis, elementos que perpetúan la LAST.
Terapia de emulsión lipídica:

Administrar los primeros signos de LAST, en simultáneo con el manejo de la vía aérea.
La rapidez del uso de la emulsión lipídica es más importante que la modalidad de administración (bolo o infusión).
BOLO de emulsión lipídica al 20%.
100 ml durante 2-3 minutos si el paciente pesa más de 70 kg.
1,5 ml / kg durante 2-3 minutos si el paciente pesa menos de 70 kg.
- INFUSIÓN de emulsión lipídica al 20%.
200-250 ml durante 15-20 min si el paciente pesa más de 70 kg.
0,25 ml/kg/min si el paciente pesa menos de 70 kg (peso corporal ideal).
- Si no se logra la estabilidad hemodinámica, considerar nuevos bolos o aumentar la infusión a 0,5 ml/kg/min.
- Continuar la infusión durante al menos 10 minutos después de alcanzar la estabilidad hemodinámica.
- Se recomienda aproximadamente 12 ml/kg de emulsión lipídica como límite superior para la dosificación inicial.
- El propofol no es un sustituto de la emulsión lipídica.

Control de convulsiones:

Si se producen convulsiones, deben tratarse con benzodiacepinas. Si las benzodiacepinas no están disponibles, la emulsión lipídica o pequeñas dosis de propofol son aceptables.
Aunque el propofol puede detener las convulsiones, grandes dosis deprimen aún más la función cardíaca. Se debe evitar el propofol cuando haya signos de compromiso cardiovascular.
Si las convulsiones persisten a pesar de las benzodiacepinas, se deben considerar pequeñas dosis de succinilcolina o un bloqueador neuromuscular similar para minimizar la acidosis y la hipoxemia.

Si se produce un paro cardíaco:

Si se usa epinefrina, se prefieren pequeñas dosis iniciales (≤ 1 μg/kg).
No se recomienda la vasopresina.
Evite los bloqueadores de los canales de calcio y los bloqueadores de los receptores b-adrenérgicos.
Si se desarrollan arritmias ventriculares, se prefiere la amiodarona. El tratamiento con AL (lidocaína o procainamida) no es recomendado.

La falta de respuesta a la emulsión de lípidos y la terapia con vasopresores debe impulsar la instalación de Bypass Cardiopulmonar (BCP).
Los pacientes con un evento cardiovascular significativo deben controlarse durante al menos 4-6 h. Si el evento se limita a los síntomas del SNC que se resuelven rápidamente, deben controlarse durante al menos 2 horas.
El empleo de una lista de comprobación(Checklist) resulta de gran utilidad en el manejo de estos pacientes.

Recomendaciones:

En todas las unidades hospitalarias donde se utilizan anestésicos locales tiene que haber un kits de rescate para la toxicidad sistémica por anestésicos locales con su ficha del protocolo del manejo del paciente con LAST y de las dosis de los lípidos. En el área quirúrgica la instrucción de todo el personal sanitario es necesaria para la socialización del protocolo y del kits, para ser llevado inmediatamente en caso de ser solicitado por el anestesiólogo. La revisión del Kit se realiza periódicamente semanal, debe conocerse su ubicación cerca de un carro de RCP e intubación y saber cuándo está indicada su utilización, está función es cargo del personal enfermería del quirófano.

Tener este protocolo a la mano es importante, ya que este es un evento crítico de anestesia de rara ocurrencia que requiere un manejo óptimo para evitar desenlaces fatales.

El kit cuenta con emulsión lipídica al 20% (250 ml) en 4 bolsas, para disponer de una dosis total de 1.000 ml en el momento de su empleo, ante la posibilidad de recurrencia de la inestabilidad cardiovascular luego de haber logrado revertir el cuadro inicial. Esta emulsión debe estar protegida de la luz, almacenarse a temperaturas menores a 25 °C, no refrigerarse y agitarse antes de usar.

El kit tiene también material de canalización de acceso intravenoso (gasas, 1 Smart, 2 abbocath diámetro 16-18-20, 2 válvulas antirreflujo, 2 apósito de vía, 2 llaves de 3 vías), 2 jeringas luer-lock de 50 ml, equipos de venoclisis (2 equipos de suero, 2 equipos de bomba) 2 agujas de cargar, jeringas y 1 esparadrapo y la ficha de protocolo. También debe de disponer de fármacos como benzodiacepina, succinilcolina o bloqueador neuromuscular.

CONCLUSIÓN

Aunque los anestésicos locales son medicamentos generalmente seguros, el personal sanitario debe estar formado y preparado para el manejo de la Toxicidad severa por Anestésicos Locales, debido al gran uso de estos medicamentos y dado que la toxicidad sistémica es una complicación, aunque poco frecuente pero peligrosa.

La toxicidad se puede presentar por inyección intravascular, absorción del anestésico en un tejido, acumulación de metabolitos activos o una combinación de todos.

Aunque la prevención es la mejor estrategia, hay que estar preparado para la reanimación cardiopulmonar, con algunas modificaciones como evitar los anestésicos locales como antiarrítmicos y las dosis altas de adrenalina y el control de las convulsiones, el manejo con emulsión lipídica es el mejor tratamiento en casos graves.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Castro Galvis CA, Sánchez Flórez LC, et al. Anestésicos locales en urgencias y no urgencias. Scientific and Educational Medical Journal. 2021; 3 (1); 78-94.
3. González Mendibil I. Manejo de la Intoxicación sistémica por Anestésicos locales. III Guía de la ASRA 2017. Sociedad Vasco Navarra de Anestesia Reanimación y Terapia del Dolor. http://www.svnartd.es/publicaciones-y-documentos/manejo-de-la-intoxicacion-sistemica-por-anestesicos-locales-iii-guia-de-la-asra-2017
4. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med [Internet]. 2018 [citado 9 enero 2022]; 43 (2): 113–123. https://rapm.bmj.com/content/rapm/43/2/113.full.pdf?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=es&_x_tr_hl=es&_x_tr_pto=op,sc
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