NVC 20, nueva vacuna neumocócica para mayores de 65 años en la comunidad autónoma de Aragón.

11 marzo 2024

AUTORES

  1. María Ángeles Franco López. Enfermera Centro de Salud Ruiseñores, Zaragoza.
  2. Marta Gutiérrez Laborda. Enfermera Centro de Salud Alfajarín, Zaragoza.
  3. María Luisa González Gracia. Enfermera Centro de Salud Alfajarín, Zaragoza.
  4. Luisa María Diloy Casamayor. Enfermera Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
  5. Gemma Martínez Júdez. Enfermera Centro de Salud San Pablo, Zaragoza.
  6. Gemma Alegre Bueno. Enfermera Hospital Ntra. Señora de Gracia, Zaragoza.

 

RESUMEN

El streptococcus pneumoniae es el principal causante de neumonía adquirida en la comunidad, meningitis no epidémica y una causa frecuente de sepsis bacteriana. El neumococo es un patógeno muy agresivo, responsable de altas tasas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La forma clínica más frecuente es la neumonía no invasiva y el coste anual estimado en hospitalizaciones por neumonía neumocócica es de 71 millones en España. Hay que tener en cuenta que la tasa de incidencia de neumonía neumocócica en adultos con enfermedades crónicas aumenta con la edad, triplicándose en mayores de 65 años.

Según la OMS, la enfermedad neumocócica es la primera causa de muerte en niños y adultos que puede ser prevenida. La vacunación frente al neumococo es la estrategia más recomendable como prevención ante la enfermedad neumocócica. Para la OMS, la pauta de vacunación frente al neumococo, debería ser introducida de forma universal, en todos los países.

En la Comunidad autónoma de Aragón se estableció en el 2019, un protocolo de vacunación con VPN 23, para personas con mayor probabilidad de sufrir infecciones neumocócicas, o sea, para personas mayores de 65 años y para pacientes pertenecientes a grupos de riesgo con enfermedades respiratorias crónicas. Esta vacuna neumocócica polisacárida sencilla de 23 serotipos VNP 23, se ha sustituido desde el mes de Mayo del 2023 por la vacuna conjugada de 20 serotipos VNC 20.

PALABRAS CLAVE

Neumococo, vacunación, neumonía.

ABSTRACT

Streptococcus pneumoniae is the main cause of community-acquired pneumonia, non-epidemic meningitis, and a common cause of bacterial sepsis. Pneumococcus is a very aggressive pathogen, responsible for high rates of morbidity and mortality worldwide. The most common clinical form is non-invasive pneumonia and the estimated annual cost in hospitalizations due to pneumococcal pneumonia is 71 million in Spain. It must be taken into account that the incidence rate of pneumococcal pneumonia in adults with chronic diseases increases with age, tripling in those over 65 years of age.

According to the WHO, pneumococcal disease is the leading cause of death in children and adults that can be prevented. Vaccination against pneumococcus is the most recommended strategy as a prevention against pneumococcal disease. For the WHO, the vaccination schedule against pneumococcus should be introduced universally in all countries.

In the Autonomous Community of Aragon, a vaccination protocol with VPN 23 was established in 2019 for people with a greater probability of suffering from pneumococcal infections, that is, for people over 65 years of age and for patients belonging to risk groups with chronic respiratory diseases. This simple 23-serotype pneumococcal polysaccharide vaccine, VNP 23, has been replaced since May 2023 by the 20-serotype conjugate vaccine, VNC 20.

KEY WORDS

Pneumococcus, vaccination, pneumonia.

INTRODUCCIÓN

El neumococo (streptococcus pneumoniae) coloniza asintomáticamente la nasofaringe humana, siendo capaz de alcanzar el tracto respiratorio inferior (TRL) produciendo neumonía, y además, diseminarse produciendo la enfermedad neumocócica invasiva (ENI)¹.

El 40% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad precisan ingreso hospitalario, y aproximadamente el 10% requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Las formas más graves de infección neumocócica incluyen la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), que agrupa los casos de bacteriemia (asociadas o no a neumonía), meningitis, pleuritis, artritis, peritonitis primaria y pericarditis¹.

Los resultados son alarmantes, este patógeno devastador es el responsable de altas tasas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, afectando principalmente a niños menores de 5 años y adultos mayores de 65 años. Casi 2,38 millones de muertes son causadas por infecciones LRT, siendo S. pneumoniae el principal agente etiológico de estas cifras. Se puede decir que las infecciones por LRT son la sexta causa de mortalidad para todas las edades y la primera causa de muerte entre niños menores de 5 años. Aunque el uso de los antibióticos disponibles es la mejor opción para tratar las infecciones neumocócicas ya establecidas, en muchos casos, la aparición de cepas multirresistentes puede poner en peligro el resultado de la infección¹.

Según el estudio publicado por la revista The Lancet en 2018, en el 2016, las infecciones de las vías respiratorias inferiores causaron 652.572 muertes (intervalo de incertidumbre [UI] del 95 %: 586 475-720 612) en niños menores de 5 años, 1.080.958 muertes en adultos mayores de 70 años, y 2.377.697 muertes en personas de todas las edades, en todo el mundo. El Streptococcus pneumoniae fue la principal causa de morbilidad y mortalidad por infecciones de las vías respiratorias inferiores a nivel mundial y propició más muertes que todas las demás etiologías combinadas en 2016 (1.189.937 muertes, 95 % UI: 690.445-1.770.660)².

La mejor estrategia para controlar el desarrollo de ENI y neumonía en niños y adultos parece ser la administración de vacunas neumocócicas. Estas vacunas como medidas profilácticas ayudarían a reducir el impacto de la resistencia a los antimicrobianos¹.

Hasta ahora en nuestro país, en adultos, la vacuna de polisacáridos de 23 valencias (PPV23) se ha podido utilizar para prevenir la ENI, aunque su eficacia contra la neumonía ha sido controvertida. La principal limitación de las vacunas neumocócicas es que la sustitución de serotipos, es un fenómeno frecuente que se produce tras el uso masivo de estas vacunas basadas en polisacáridos capsulares, a causa de la amplia variabilidad antigénica que tiene esta bacteria, con hasta 99 serotipos descritos hasta el momento, y la aparición de clones virulentos con cápsula de escape de la vacuna¹.

La nueva vacuna NVC 20 incorpora los serotipos más virulentos ya existentes en la vacuna NVC 23 con las ventajas de una vacuna neumocócica conjugada.

Una vacuna que pueda proteger frente a los cerca de cien serotipos de neumococo conocidos sería inviable con las tecnologías actuales. La vacuna con mayor cobertura de que disponemos incluye los polisacáridos capsulares de 23 serotipos, pero, al no actuar sobre los linfocitos T, no generan memoria inmunitaria. Estos antígenos polisacáridos estimulan los linfocitos B, inmaduros en los menores de 2 años, obteniendo una respuesta directa, pero generando anticuerpos que pronto van a desvanecerse progresivamente, produciendo una protección humoral de corta duración³.

En las vacunas polisacáridas, como la VNP 23, la respuesta inmune que se genera es de tipo T independiente, lo que significa que es un tipo de respuesta de corta duración en el tiempo, los anticuerpos son de escasa afinidad, y además, no se asocia con el establecimiento de memoria inmune mediada por células T. Tampoco afecta al transporte nasofaríngeo de la bacteria al no proporcionar inmunidad en mucosas, y en consecuencia, no genera protección comunitaria⁴.

Además, este tipo de vacunas, pueden producir el fenómeno de hiporrespuesta inmunológica tras la administración repetida de esta vacuna debido a la depleción del pool de células B periféricas de memoria por los antígenos polisacáridos. A causa de esto, se debe limitar el uso de las dosis de recuerdo en estas vacunas a una o dos dosis a lo largo de la vida, a pesar de la bajada de la protección a lo largo del tiempo. Por el contrario, las vacunas conjugadas generan una respuesta T dependiente que supera las desventajas de las vacunas polisacáridas. O sea, las vacunas conjugadas, son inmunógenas a partir de las seis semanas de vida e inducen la producción de anticuerpos de alta afinidad por el antígeno, generan memoria inmunológica tras la recepción de dosis de recuerdo por un priming del sistema inmune, no provocan fenómenos de hiporrespuesta inmunológica o tolerancia inmune tras dosis repetidas y disminuyen la colonización nasofaríngea de la mayoría de los serotipos vacunales al proporcionar inmunidad en las mucosas, generando, por tanto, inmunidad comunitaria⁴.

Las diferencias entre ambas vacunas se resumen en estos aspectos⁴:

Vacuna neumocócica conjugada:

  • Genera una respuesta T dependiente.
  • Produce memoria inmunológica.
  • No provoca hiporrespuesta o tolerancia inmune tras dosis repetidas.
  • Induce respuesta en mucosas y disminuye la colonización nasofaríngea.

 

Vacuna antineumocócica polisacárida:

  • Genera una respuesta inmune de tipo T independiente.
  • Ausencia de memoria inmunitaria.
  • Puede producir hiporrespuesta en revacunaciones, por lo que limita su uso.
  • No proporciona inmunidad en las mucosas, no actúa sobre la colonización nasofaríngea.

 

Beneficios por la inclusión de la vacuna VNC 20⁴:

– Mejora la protección frente a nuevos serotipos que antes sólo estaban incluidos en la VNP 23, con las ventajas de ser una vacuna conjugada frente a una vacuna polisacárida. La inclusión del serotipo 8, el 11A y el 22F en la VNC 20, se consideran especialmente importantes en la epidemiología de nuestro país.

-Simplifica las recomendaciones de vacunación porque unifica las indicaciones de vacunación en población adulta a partir de los 60 años tengan o no factores de riesgo añadidos, o, a menores de 60 años en condiciones de riesgo. Por consiguiente, se evitan los posibles errores en la elección de la pauta y se espera que mejore la cobertura de personas con la pauta correcta completa.

La Actualización sobre Vacunación Neumocócica en Aragón 2023 modifica el calendario adulto y sustituye la VNP 23 por la VNC 20 en la cohorte que cumple 65 años en el año en curso (en 2023 los nacidos en 1958). La vacunación antineumocócica a los 65 años de edad se incorporó en Aragón en el año 2019, o sea, para los nacidos a partir del 1/1/1954. De esta manera, las personas mayores de 65 años nacidas después de esta fecha que no hayan sido vacunadas previamente recibirán una dosis de VNC 20⁵.

Las personas mayores de 65 años sin condiciones de riesgo, que ya hayan sido vacunados con VNP 23, no deben ser revacunadas con VNC 20. Para personas con factores de riesgo existe una pauta específica según hayan sido vacunados previamente con la VNC 13, VNP 23 o con la pauta conjunta de VNC 13+VNP 23⁵.

La introducción de las vacunas neumocócicas conjugadas ha tenido un gran impacto en la epidemiología de la Enfermedad Neumocócica Invasiva y sus perfiles de sensibilidad antibiótica asociada. Aunque se ha comprobado un descenso de la frecuencia de los serotipos vacunales, éste ha sido acompañado de un aumento de los casos producidos por otros serotipos no incluidos todavía en las vacunas conjugadas. Durante los años 2008-2012 los serotipos 3, 1, 19A, 7F, 6C y 11A supusieron en conjunto el 53,6% de los aislamientos. Entre 2013 y 2017 los serotipos 3, 8, 12F, 19A, 22F y 19F representaron el 51% de las cepas. Finalmente, a lo largo de 2018-2022 los serotipos 8, 3,11A, 15A, 4 y 6C ocasionaron el 55,5% de los casos. En este último período, los serotipos 8 y 11A (cubiertos por la nueva VNC20, pero no por vacunas conjugadas previas) representaron conjuntamente el 34 % de los aislamientos⁶.

Con el uso de las vacunas conjugadas ha descendido la frecuencia de los serotipos cubiertos y ha aumentado la frecuencia de los serotipos no vacunales. Los patrones de sensibilidad a la eritromicina y al levofloxacino se mantuvieron relativamente estables. La resistencia a penicilina fue muy baja, no encontrándose este tipo de cepas resistentes en el período de estudio de los últimos años (2018-2022)⁶.

Es importante destacar el notable incremento de la ENI asociada al serotipo 8. Este serotipo no cubierto por la VNC13 (ni por la VNC15), comenzó a ser un serotipo emergente en España y en el resto de Europa en años anteriores, y constituye en la actualidad el principal serotipo responsable de ENI. Gracias a la nueva vacuna conjugada VNC 20 que cubre los serotipos más frecuentes agresivos, se observará un menor incremento del serotipo 8 junto con el serotipo 11A⁶.

 

CONCLUSIONES

Según un estudio clínico sobre la seguridad, tolerabilidad e inmunogenicidad de PVC 20, en líneas generales, los títulos de OPA (actividad opsonofagocítica) funcionales frente a los serotipos adicionales de la VNC-20 y que son compartidos con la VNP-23 fueron mayores en el grupo vacunado con VNC-20 (11,2 a 113,4) que en el grupo que recibió la VNP-23 (8,9 a 77), con excepción del serotipo 8 (37,1 en el grupo VNC-20 frente a 56,9 en el grupo VNP-23)18. Entre un 63,2% y un 90,2% de los sujetos vacunados con VNC-20 mostraron incrementos ≥4 veces en el título de OPA frente a los siete serotipos adicionales 1 mes después de la vacunación⁷. Los estudios realizados sobre inmunogenicidad tras la vacunación con VNC-20 (vacunados previamente o no con VNC 13 o VNP 23) confirmaron que esta vacuna indujo una fuerte respuesta para los 20 serotipos, y que no se veía afectada por una vacunación antineumocócica previa. También se comprobó que la respuesta a los serotipos incluidos en la VNC 13 fue superior en los individuos vacunados previamente con VNC 13 que en los vacunados con VNP 23. Y se observó un incremento en los títulos de OPA funcionales con la VNC-20 frente a los siete serotipos adicionales, independientemente del tipo de vacunación frente al neumococo que se hubiera recibido antes de formar parte del ensayo clínico⁷. Concretando, la PCV20 provocó respuestas inmunes sólidas a los 13 serotipos (ya conocidos en la VNC 13) y respuestas aún más sólidas a los 7 serotipos adicionales que completan la vacuna conjugada VNC 20 en personas que recibieron previamente la vacuna neumocócica. Estos datos respaldan el uso de PCV20 como una vacuna segura que puede brindar protección contra los 20 serotipos de la vacuna en personas mayores⁸.

La eficacia de las vacunas neumocócicas conjugadas actuales contra serotipos específicos ha tenido mucho éxito al disminuir la carga de enfermedad causada por estos serotipos, aunque desafortunadamente algunos países han informado de un aumento de casos de ENI por ciertos tipos no vacunados en los últimos años¹. El posible papel que desempeñarán en el futuro las nuevas vacunas en desarrollo está todavía por definir. La siguiente vacuna prevista, VNC 21, incorporará nuevos serotipos no considerados en otras vacunas conjugadas, aunque excluye algunos de los serotipos cubiertos por VNC previas. Este hecho podría suponer un riesgo potencial para la reaparición de serotipos que van en descenso (1, 4, 5, 6B, 9V, 19F, 23F). De cualquier modo, estas suposiciones deberán ser evaluadas en el futuro. También está prevista otra vacuna conjugada, VNC 24, que cubrirá nuevos serotipos como, por ejemplo: 2, 17F, y 20B, aunque son, por el momento, poco frecuentes⁶.

 

BIBLIOGRAFÍA

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