AUTORES
- Arturo Miravet Gómez. Enfermero Residente en Enfermería Familiar y Comunitaria. CAP Rubí. Mútua Terrassa.
- María José Gil Mosteo. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza.
- Natalia Lázaro Gimeno. Enfermera Especialista en Pediatría. Centro de Salud Romareda-Seminario. Zaragoza.
- Marina Lázaro Gimeno. Enfermera. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza. Técnico Superior de Higiene Bucodental. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería.
- Natalia Vaquero Calleja. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza.
- María Belén Torres Trasobares. Enfermera. Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza.
RESUMEN
El término úlcera atípica se refiere a una amplia gama de úlceras que resultan de etiologías inflamatorias, neoplásicas, vasculopáticas, hematológicas, infecciosas, inducidas por fármacos y externas.
Las características clínicas de las úlceras atípicas incluyen un lecho de herida exuberante o vegetativo con hipergranulación o necrosis. Las úlceras pueden tener un borde violáceo, inflamación circundante o lesiones satélite adyacentes. Otros indicios clínicos que pueden sugerir una etiología atípica serían; una ubicación inusual (en el pie o proximal a la mitad de la pantorrilla), asimetría, bordes enrollados, una úlcera en el centro de una lesión pigmentada,
ulceración rápidamente progresiva o dolor intenso intratable.
Representan aproximadamente el 20% del total de las úlceras. Son menos comunes y más difíciles de diagnosticar.
Además, tienen una trayectoria de curación lenta, ya que pueden ser resistentes al tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Lesiones atípicas, diagnóstico, tratamiento.
ABSTRACT
The term atypical ulcer refers to a wide range of ulcers resulting from inflammatory, neoplastic, vasculopathic, hematologic, infectious, drug-induced and external etiologies.
Clinical features of atypical ulcers include an exuberant or vegetative wound bed with hypergranulation or necrosis. Ulcers may have a violaceous border, surrounding inflammation or adjacent satellite lesions. Other clinical signs that may suggest an atypical etiology include an unusual location (on the foot or proximal to the mid-calf), asymmetry, rolled edges, an ulcer in the center of a pigmented lesion, rapidly progressive ulceration, or severe intractable pain. They represent approximately 20% of all ulcers. They are less common and more difficult to diagnose.
They also have a slow healing trajectory, as they can be resistant to treatment.
KEY WORDS
Atypical wounds, diagnosis, treatment.
INTRODUCCIÓN
Las úlceras cutáneas atípicas están causadas por etiologías inflamatorias, neoplásicas, vasculopáticas, hematológicas, infecciosas e inducidas por fármacos. Representan aproximadamente el 20% del total de las úlceras.
Estas lesiones tienen unas características clínicas, histología, localización, y resistencia a las terapias estándar atípicas y el diagnóstico suele frecuentemente retrasarse, por lo que algunas de ellas están infradiagnosticadas.
El pioderma gangrenoso (PG) y las vasculitis son las úlceras inflamatorias más frecuentes y se asocian con enfermedades inflamatorias autoinmunes intestinales, reumatológicas, neurológicas y tumores sólidos y hematológicos.
Las vasculopatías se deben a diversos factores, especialmente trastornos de la coagulación o insuficiencia renal.
Dentro de las neoplásicas, estas lesiones se clasifican en cánceres de piel ulcerados primitivos y cánceres de piel secundarios metastásicos1.
El PG, es una dermatosis neutrofílica inflamatoria, con una prevalencia anual estimada en Europa de 0,57 a 0,71/100,000. Su fisiopatología consiste en una respuesta auto inflamatoria sistémica compleja y clínicamente se presenta como pápulas o pústulas que progresan a úlceras profundas y muy dolorosas en pocos días.
La úlcera de Martorell y la calcifilaxis, tienen una apariencia clínica similar de arterioloesclerosis isquémica y necrosis acral. Mientras que Martorell se asocia a hipertensión esencial a largo plazo y diabetes tipo 2, la calcifilaxis está estrechamente relacionada con la enfermedad renal terminal y en menos ocasiones, con el uso de Warfarina.
La vasculitis puede ser un proceso primario o un fenómeno secundario a una medicación, una infección o la presencia de una enfermedad sistémica o un factor local como un trauma. Representan del 5 al 13% del total de heridas crónicas.
Las características clínicas de las lesiones atípicas incluyen:
– Un lecho de la herida exuberante o vegetativo con hipergranulación o necrosis.
– Suelen tener unos bordes violáceos.
-Inflamación circundante.
-Lesiones satélites adyacentes.
Otros indicios clínicos que pueden sugerir una etiología atípica serían:
-Una ubicación inusual.
-Asimetría.
-Bordes enrollados.
-Una úlcera en el centro de una lesión pigmentada.
-Ulceración rápidamente progresiva.
– Dolor intenso intratable.
Estudio de una úlcera atípica:
1-Enfoque general:
Para evaluar una úlcera en la extremidad inferior, se debe incluir una historia médica detallada, una historia específica de la lesión y un examen físico exhaustivo.
El primer paso será evaluar la perfusión, presencia de pulsos: su ausencia, la piel pálida, retraso en el llenado capilar, frío al tacto, claudicación y/o dolor en reposo; justificarán estudios vasculares (como índice tobillo -brazo, dedo-brazo, formas de onda y presiones segmentarias). Si estos hallazgos son anormales, la indicación sería derivar a cirugía vascular.
También es importante evaluar si existen signos de infección: empeoramiento del dolor, exudado purulento maloliente, eritema o hinchazón de la piel perilesional y fiebre.
En el paciente con una úlcera no necrótica con características atípicas como inflamación, bordes violáceos, dolor intenso y formación de ampollas; el estudio podría comenzar con una biopsia.
2-Enfoque de cuidado de las heridas:
Las heridas atípicas pueden ser resistentes al tratamiento y tener una trayectoria de curación lenta.
Para un tratamiento exitoso es esencial optimizar el lecho de la herida y las modalidades de atención complementaria.
La úlcera debe convertirse en una herida curable y mantenerse libre de infección.
Una herida es curable si es posible eliminar la biopelícula y el tejido no viable de la base y del borde para facilitar la cicatrización2.
Tipos de lesiones Atípicas:
La calcifilaxis, es más común en las mujeres de raza blanca, clínicamente se caracteriza por un dolor isquémico intenso en las extremidades inferiores.
El paciente presentará hipercalcemia, hiperfosfatemia y síntomas de hiperparatiroidismo.
El diagnóstico se hará por biopsia de la parte de la piel afectada y el tratamiento estará centrado en cuidar las lesiones cutáneas, prevenir infecciones y corregir las concentraciones de calcio y fósforo en sangre3.
En la actualidad, la clasificación de las vasculitis se realiza en función de los vasos afectados, según la Conferencia de Consenso de Chapel Hill.
La vasculitis puede afectar potencialmente a cualquier parte del sistema vascular. Esto pone de manifiesto que a menudo, existe un riesgo de enfermedades sistémicas de gran importancia interdisciplinaria.
Clínicamente son muy dolorosas, se desarrollan por necrosis y suelen estar rodeadas por un borde eritema-lívido en la fase florida.
Para su diagnóstico, resulta fundamental el examen histopatológico de las biopsias.
En cuanto al tratamiento, debe llevarse a cabo, una terapia adecuada a la herida, centrándose en el dolor y la profilaxis de la infección. Si aparece edema concomitante, la terapia de compresión también favorecerá la cicatrización de la herida.
A menudo, es necesario iniciar terapias sistémicas con fármacos inmunosupresores o inmunomoduladores4.
Las úlceras de PG, evolucionan a través de fases inflamatorias y de curación, por lo que requiere un enfoque diferenciado según la profundidad y el exudado. Durante la fase inflamatoria es clave el correcto control del lecho de la herida y la inflamación perilesional con corticoides tópicos o inhibidores de la calcineurina, además de lidocaína para el manejo del dolor. Evitaremos la patergia, realizando una limpieza suave sin un desbridamiento brusco.
Según una revisión sistemática de la literatura, los apósitos antimicrobianos e hiperabsorbentes parecen ser los más utilizados para este tipo de lesiones, ya que requieren menos cambios y manipulaciones5.
La úlcera arterioloesclerótica de Martorell, descrita por Fernando Martorell en 1945, se define por varias características:
-Localización en la parte inferior de la extremidad.
-Ausencia de enfermedades macrovasculares relevantes.
-Dolor desproporcionado e hipertensión arterial de larga evolución.
Se caracteriza por infartos cutáneos, y se presenta con úlceras necróticas profundas y bordes púrpura rojizos.
El diagnóstico diferencial clínico es un desafío, por la falta de criterios diagnósticos basados en instrumentos claramente significativos.
Los resultados más exitosos para tratarla se han obtenido con la necrosectomia cortante seguida por la presión negativa
por vacío e injertos de piel de espesor parcial, llevando a la remisión hasta el 90% de los pacientes, además de un correcto tratamiento y control de la hipertensión arterial6.
CONCLUSIONES
-Cualquier herida crónica que no responde a terapias estándar debe revaluarse para detectar si se trata de una lesión atípica.
-Será necesario realizar una biopsia para el diagnóstico diferencial, en la mayoría de los casos.
-Este tipo de lesiones, requieren muy a menudo, atención multidisciplinar: especialistas en heridas, enfermedades infecciosas, cirugía vascular, oncólogos, hematólogos, dermatólogos y reumatólogos; y la comunicación entre ellos, será esencial para su diagnóstico y tratamiento.
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