Manejo del dolor crónico en el paciente geriátrico

 

AUTORES

1. Paula Aso Cortés. Enfermera del Servicio Riojano de Salud. La Rioja, España.
2. Laura Aragón Capone. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Fernando Broto Lueza. Enfermero del Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
4. Lorena Escolano Arruebo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Larisa Torrens Becerril. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

El dolor crónico es aquel que dura más de 3 meses afectando principalmente a articulaciones, músculos y espalda de las personas mayores. La percepción del dolor en este grupo de población es diferente que, en población joven, ya que experimentan esta sensación con menor intensidad o claridad. Además, en el paciente geriátrico es común la hiperalgesia (respuesta exagerada del dolor) y la sensibilización central (aumento del dolor a estímulos repetidos).

La experiencia del dolor afecta tanto a nivel físico, psicológico y a aspectos del día a día (sueño, movilidad, relaciones sociales, etc.).

Encontramos diferentes formas de mitigar el dolor. Por un lado, están los tratamientos farmacológicos, el paracetamol se utiliza para tratar los dolores leves; los AINES se deben usar con precaución debido a los riesgos que presentan; los opioides se administran para el dolor moderado/intenso durante un tiempo máximo a tres meses y realizando un seguimiento exhaustivo del paciente mientras esté en tratamiento con estos ya que presentan diversos efectos adversos.

Y, por otro lado, encontramos los tratamientos no farmacológicos (ejercicio, terapias complementarias como masajes/acupuntura, psicoterapia y apoyo familiar/espiritual). Esto ayuda a reducir el uso de fármacos y que la población geriátrica presente mejora calidad de vida.

Además, para evaluar el nivel de dolor en estos grupos poblacionales se van a hacer uso de unas escalas adaptadas a las personas mayores, ya que se debe valorar el impacto que tiene en su día a día. La experiencia de dolor puede llegar a generar ansiedad, miedo, tristeza, aislamiento social, etc. Muchas personas mayores se adaptan a esta situación y aprenden a vivir con el dolor llevando a cabo actividades que les ayudan a minimizarlo.

PALABRAS CLAVE

Dolor crónico geriátrico, Dolor crónico, paciente geriátrico, geriatría.

ABSTRACT

Chronic pain is defined as pain lasting more than 3 months, primarily affecting the joints, muscles, and back of older adults. The perception of pain in this population group differs from that of younger people, as they tend to experience pain with less intensity or clarity. Additionally, geriatric patients commonly experience hyperalgesia (an exaggerated pain response) and central sensitization (increased pain response to repeated stimuli).

The experience of pain affects physical and psychological well-being, as well as daily aspects such as sleep, mobility, and social relationships.

There are different ways to alleviate pain. On one hand, pharmacological treatments include: Paracetamol, which is used for mild pain; NSAIDs, which must be used with caution due to their associated risks; Opioids, which are prescribed for moderate to severe pain, for a maximum period of three months, and require close monitoring due to their various adverse effects.

On the other hand, we have non-pharmacological treatments (exercise, complementary therapies such as massage/acupuncture, psychotherapy, and family/spiritual support). These approaches help reduce drug use and improve the quality of life for the elderly population.

Furthermore, to assess the level of pain in these groups, scales adapted for older adults are used, as it’s important to evaluate the impact pain has on their daily lives. The pain experience can lead to anxiety, fear, sadness, and social isolation, among others. Many elderly individuals adapt to this situation and learn to live with the pain by engaging in activities that help them minimize it.

KEY WORDS

Geriatric chronic pain, chronic pain, geriatric patient, geriatrics.

INTRODUCCIÓN

La transmisión del dolor es un proceso complejo que comienza cuando el cuerpo es dañado. El estímulo es captado por los receptores de la piel o de los tejidos y luego es enviado como una señal eléctrica hacía el cerebro. En la transmisión nociceptiva participan varias partes del sistema nervioso: fibras nerviosas, ganglios en la raíz de los nervios espinales, médula espinal y diferentes áreas del cerebro².

Se ha demostrado que el deterioro de algunas fibras nerviosas como son las fibras Aδ (Adelta), las cuales son responsables de transmitir el dolor agudo y localizado, puede provocar que la percepción del dolor en las personas mayores se vea afectada².

En este grupo poblacional muchas de las estructuras que transmiten el dolor se ven afectadas, ya que con la edad sufren cambios. Lo que va a provocar una alteración en la forma en la que el dolor se siente, algunas veces este se va a percibir de manera disminuida y otras con menor claridad².

La hiperalgesia (respuesta exagerada a estímulos dolorosos) y la sensibilización central (cuando los estímulos repetidos causan un aumento progresivo del dolor) son comunes en la población de edad avanzada².

El dolor crónico, aquel de dura más de 3 meses, es una experiencia sensorial y emocional desagradable, afectando al 50% de las personas mayores. El 67% de estas padecen dolor de intensidad moderada a mayor. Los dolores más comunes que experimentan este grupo de población son: dolor de espalda osteoartrítico, dolor musculoesquelético, neuralgia y artralgia^2,3.

Es uno de los aspectos más importantes y relevantes a tratar en la población geriátrica, ya que presenta una gran morbilidad. La presencia de dolor en el día a día se relaciona con un empeoramiento de la salud, ya que este tiene un impacto multidimensional, provocando deterioro funcional, disminución del apetito, sueño deteriorado, mayor probabilidad de caídas, depresión y aislamiento social. Llegando a hacer que las personas mayores que lo padecen sean más vulnerables y con menor capacidad de responder a los estímulos del entorno de manera eficaz, por lo que esto aumentará su fragilidad³.

OBJETIVOS

1. Describir los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos utilizados en el paciente geriátrico para tratar el dolor crónico.
2. Analizar el impacto del dolor crónico en la vida de las personas mayores.

 

METODOLOGÍA

El estudio realizado consiste en una revisión bibliográfica de las publicaciones existentes sobre el dolor crónico en el paciente geriátrico. Se realizó una búsqueda en las bases de datos de Pubmed y Scielo. mediante términos libres y términos de lenguaje controlado. Los términos utilizados fueron “dolor crónico geriátrico”, “dolor crónico”, “paciente geriátrico” y “geriatría”. Se utilizó el booleano “AND”. Los criterios de exclusión que se han tenido en cuenta a la hora de realizar el estudio han sido todos aquellos artículos sobre dolor crónico postquirúrgico, dolor crónico en personas jóvenes y artículos sobre patologías que difieren del tema a tratar. Respecto a los criterios de inclusión que se han utilizado han sido artículos y documentos centrados en la población mayor, en el manejo del dolor crónico y el impacto que causa en la vida de las personas que lo padecen.

Los estudios utilizados han sido publicados en los últimos trece años (2011-2023), en castellano, inglés y portugués. Relacionados con las ciencias de la salud y la enfermería geriátrica.

DESARROLLO

Tratamiento del dolor crónico en el paciente geriátrico:

El dolor crónico en el paciente geriátrico se aborda de manera integral, individualizada y multidimensional, teniendo en cuenta los cambios fisiológicos, la administración de múltiples fármacos al mismo tiempo, las comorbilidades y el entorno del paciente. Sin embargo, en el envejecimiento el dolor se ve disminuido, esto se conoce como presbialgesia, ya que la modulación cortical se encuentra disminuida y aparecen diversas axonopatías⁴.

• Tratamientos farmacológicos

 

Analgesia no opioide:

• Paracetamol: Es el primer fármaco utilizado para tratar el dolor de articulaciones y huesos. La dosis máxima en los ancianos frágiles es: 2g/día⁴.
• AINES (antiinflamatorios no esteroideos): Su uso se debe hacer con mucho cuidado ya que presentan un elevado riesgo a nivel cardiovascular, renal y gastrointestinal⁴.

 

Opioides:

La OMS recomienda el uso de opioides para tratar el dolor moderado/intenso, comenzando a utilizarse a dosis bajas (2.5mg de morfina vía oral)¹.

Este grupo de fármacos presenta efectos a nivel periférico, espinal y central debido a que se van a activar diversos receptores que se encuentran en el SNC: mu (µ), kappa (k)y delta. Se va a inhibir la conducción nerviosa, la sensibilización periférica y la sinapsis nociceptiva en la sustancia gris espinal¹.

• Morfina: Es el fármaco de elección, ya que presenta una gran eficacia frente al dolor crónico y seguridad. Se utiliza principalmente en pacientes oncológicos⁵.
• Oxicodona: Utilizada para tratar el dolor neuropático y mixto⁵.
• Hidromorfona: Utilizada en el dolor nociceptivo⁵.
• Fentanilo y buprenorfina: Utilizado en el dolor de tipo mixto (dolor neuropático, nociceptivo, y nociplástico en la misma zona y al mismo tiempo) asociado al aparato locomotor por vía transdérmica. Ambos presentan baja toxicidad y a dosis bajas es bien tolerado por los pacientes⁵.

 

El 74% de los pacientes toman solo un solo opiáceo, el 23% hacen uso de dos a la vez y el 13% de tres. El opiáceo de elección que se asocia a otros es la oxicodona⁵.

Los riesgos que tiene hacer uso de estos fármacos son los siguientes: estreñimiento, somnolencia y delirio. La administración de estos tipos de fármacos se debe acompañar junto con laxantes y medidas no farmacológicas (ingesta abundante de líquidos) para prevenir o disminuir los efectos adversos que se pueden desarrollar¹.

Adyuvantes:

• Antiepilépticos (pregabalina o gabapentina) y Antidepresivos (amitriptilina o duloxetina)¹.

 

Se recomienda evitar el uso de antidepresivos tricíclicos al mismo tiempo que los opiáceos ya que se van a producir interacciones farmacológicas provocando riesgo a nivel cardiovascular, potenciando el síndrome serotoninérgico y llegando a provocar el fallecimiento del paciente¹.

Para prevenir los efectos adversos y la adherencia al tratamiento se debe comenzar con dosis bajas y ajustarlo hasta la mínima dosis efectiva para el paciente. Además, si no se obtiene respuesta se recomienda medir los niveles plasmáticos o reemplazar el fármaco por otro diferente¹.

• Tratamientos no farmacológicos:

 

Los tratamientos no farmacológicos se deben utilizar junto al tratamiento farmacológico. Las terapias que se nombran a continuación ayudan a que la dosis de fármacos utilizada sea menor y por lo tanto los posibles efectos adversos que se pueden desarrollar⁶.

• Ejercicio físico: El ejercicio físico ayuda a minimizar los dolores y mejora la movilidad y la fuerza.
• Psicoterapia y terapia ocupacional: A las personas mayores que padecen dolor crónico se les va a enseñar herramientas para controlar y afrontar el dolor que padecen. Una de las terapias más utilizada es la terapia cognitivo-conductual ayuda a regular la percepción del dolor y por lo tanto tratar las emociones y sentimientos que este produce⁶.
• Terapias complementarias: acupuntura, masajes, mindfulness, y ejercicios de relajación. El uso de corses y férulas ayudan a la disminución del dolor⁶.
• Apoyo espiritual y familiar: El acompañamiento familiar minimiza el sufrimiento que padecen las personas mayores con dolor crónico y mejora la adherencia a los tratamientos. Además, la fe y la creencia en un ser superior ayudan en el afrontamiento del dolor⁶.

 

Evaluación del dolor crónico⁴:

La evaluación del dolor en pacientes geriátricos puede verse afectada por alteraciones a nivel sensorial y cognitivo, las cuales dificultan dicha valoración. Para realizarla podemos utilizar varias escalas:

1. Escala EVA (escala visual análoga): Esta escala puede ser bastante compleja para el paciente geriátrico.
2. Escala verbal numérica o escala numérica análoga (ENA): Aunque se ha utilizado en población geriátrica, encontramos dificultades en su uso.
3. Escala verbal análoga (EVERA): Se utiliza para la valoración cuantitativa del dolor en el paciente geriátrico.
4. Escala de Caras Modificada (ECM): Es la escala de elección en la población geriátrica.

 

En la valoración del dolor también se tiene en cuenta: localización, extensión, características, factores que lo desencadenan o lo agravan, afectación en el día a día de la persona que lo padece y alteraciones psicoafectivas y cognitivas. Además, esta valoración se debe realizar de manera frecuente, ya que puede variar de un momento a otro.

Consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas:

En las personas mayores encontramos diversos cambios a nivel fisiológico lo que hace que la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos se vea alterada¹.

Los cambios más frecuentes están relacionados con la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los fármacos¹.

• Absorción: Se realiza principalmente por difusión pasiva en el tracto gastrointestinal. La motilidad intestinal y el ph gástrico se van a ver disminuidos, a pesar de esto, la absorción en el envejecimiento no se ve afectada^1,4.
• Distribución: Las personas mayores van a padecer una disminución de la cantidad de agua corporal en comparación con personas de menor edad. Por lo que se debe tener cuidado a la hora de administrar medicamentos solubles en agua, ya que los niveles de toxicidad se van a alcanzar fácilmente y por lo tanto las dosis de medicación máximas toleradas son menor que en otros grupos poblacionales^1,4.
• Metabolismo: En el envejecimiento el flujo sanguíneo hepático y la actividad enzimática se ven disminuidos¹.
• Excreción: La función renal se va a ver afectada debido a las comorbilidades, polimedicación, al aumento de la sensibilidad del organismo al efecto de los fármacos y a la alteración de la farmacocinética. Además, se va a observar una disminución del aclaramiento de la creatinina¹.

 

Las personas mayores suelen presentar una mayor sensibilidad a los medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central (SNC), lo cual se debe tanto a los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento como a la utilización concomitante de múltiples fármacos con efectos sobre el SNC, como benzodiacepinas, antidepresivos y opioides¹.

Impacto del dolor crónico en la vida del paciente geriátrico:

En personas mayores que viven con dolor crónico se ha investigado la actitud positiva y la resiliencia de estas. Los resultados muestran que esta experiencia presenta aspectos tanto positivos como negativos³.

A pesar del sufrimiento que el dolor les provoca, muchas personas son capaces de aceptarlo, encontrar lo positivo de la vida y aprender a vivir con ello³.

El dolor crónico afecta al entorno del paciente, este va a experimentar angustia, impotencia, la relación familiar se va a ver afectada y va a incrementar las probabilidades de aislamiento social.

Vivir con dolor crónico implica que la persona que lo vive experimenta un periodo de transformación, desde la incomprensión hasta la aceptación de este³.

• Dimensión física y funcional:

 

El dolor crónico en la persona mayor afecta a diversas zonas del cuerpo (cuello, espalda, articulaciones y nervios periféricos), este es irradiado a todos los órganos y músculos. Esto dificulta la realización de tareas del día a día cómo comprar, subir y bajar escaleras, etc. Lo que hace que presenten mayor probabilidad de sufrir caídas y sedentarismo y van a desarrollar miedo a realizar las tareas cotidianas³.

• Dimensión psicológica:

 

Vivir con dolor genera sentimientos de tristeza, angustia, frustración, ansiedad, impotencia, miedo, desesperanza y baja autoestima. Esto puede hacer que en las personas mayores desarrollen enfermedades mentales como la depresión, además, que incrementa las probabilidades de aislamiento social. La visión de futuro y la sensación de identidad de estas se va a ver afectada³.

• Dimensión social y espiritual:

 

La experiencia de dolor afecta al entorno del paciente, estos en muchas ocasiones se sienten ignorados, incomprendidos e incluso rechazados por sus familiares. Por lo que van a encontrar una red de apoyo en lo espiritual y en la fe. La aceptación del dolor es parte del envejecimiento, esta experiencia se convierte en un mecanismo adaptativo que les permite seguir adelante³.

Etapas de afrontamiento del dolor crónico:

Descubrimiento del dolor: búsqueda de diagnóstico y alivio inmediato:

 

El dolor crónico provoca en el paciente geriátrico una serie de sensaciones incómodas. Estos presentan la necesidad de conocer lo que les está provocando dicho dolor y saber un diagnóstico, lo que hace que pidan ayuda a diferentes profesionales del área de la salud con el objetivo de encontrar un tratamiento para calmar ese dolor³.

Vivir con dolor:

La experiencia de vivir con dolor hace que la persona mayor que lo padece necesite comprender las limitaciones que este le provoca. Para quienes lo experimentan, cualquier acción del día a día es un reto, ya que les supone un gran esfuerzo y deben ser conscientes de las consecuencias que tiene el no realizarlas correctamente. Tienen la necesidad de buscar alternativas para poder realizar las actividades que les gusta experimentando el mínimo dolor posible³.

 

Adaptación: incorporación de estrategias de autocuidado:

Una vez que la persona mayor ha aceptado que vivir con dolor va a formar parte de su día a día, entienden que para poder realizar las actividades que hacen diariamente van a tener que cambiar la forma de realizarlas y buscar la manera a través de la cual no experimenten la sensación de dolor. Buscan recursos para minimizar esta experiencia y adquieren nuevos hábitos, se dan cuenta que van a encontrar diversas alternativas para aliviarlo. Además, esto genera confianza en ellos mismos ya que son capaces de seguir con su vida descubriendo nuevas formas de realizar las actividades, generando una actitud positiva e ignorando el dolor que padecen³.

 

Reflexión sobre la experiencia de dolor:

Reconocen los beneficios que el dolor ha traído a sus vidas y fortalecen su conexión con un ser superior que los acompaña. Se vuelven más empáticos y desean ayudar a quienes sufren lo mismo. Además, se esfuerzan en cuidarse para reducir el dolor, sintiéndose más fuertes y capaces de enfrentar nuevas adversidades³.

El proceso de afrontamiento del dolor no es lineal ni la duración de cada etapa es la misma en todas las personas. Ya que algunas de ellas tienen que manejar y afrontar diversos problemas como los tiempos de espera en el sistema sanitario, la ausencia de un diagnóstico preciso, la falta de apoyo por parte del entorno y el aislamiento social que algunos de ellos pueden presentar³.

 

CONSIDERACIONES Y LIMITACIONES

La información que se encuentra en este artículo de investigación trata los aspectos del dolor crónico en la población geriátrica. Este documento tiene el objetivo de hacer conocer de forma general el manejo del dolor crónico en el paciente geriátrico, su tratamiento y el impacto del dolor en la vida de las personas que lo padecen.

Va dirigido a profesionales del ámbito de ciencias de la salud que quieran conocer conceptos básicos sobre el dolor crónico en la población geriátrica.

 

CONCLUSIÓN

El dolor crónico en el paciente geriátrico es una experiencia compleja que requiere un abordaje integral y multidisciplinar, ya que afecta a nivel físico, emocional y social. Es fundamental llevar a cabo intervenciones farmacológicas y no farmacológicas personalizadas. Acompañar a la persona mayor y brindarle apoyo en su proceso de aceptación, adaptación y resignación del dolor es clave para mejorar su calidad de vida, dignidad y autonomía.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ribeiro, Rocha-Neves, Teixeira-Veríssimo , Dourado M, Andrade J. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. 2021 junio 30; 37. Disponible en: https://www.scielo.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2182-51732021000300233&lang=e
2. Tinnirello, Mazzoleni, Santi. Chronic Pain in the Elderly: Mechanisms and Distinctive Features. Biomolecules. 2021 Agosto 23; 11. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8391112/
3. Alvarado García A, Salazar Maya. Aprender a vivir con el dolor crónico en la vejez. Revista Salud Uninorte. 2018 mayo; 34. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-55522018000200349&lang=es
4. Covarrubias-Gómez, Alvarado-Peréz J, Templos-Esteban, López Collada Estrada. Consideraciones analgésicas sobre el manejo del dolor agudo en el adulto mayor. Revista Mexicana de anestesiología. 2021 octubre; 44. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0484-79032021000100043&lang=es
5. M. Guzmán-Ruiz. Manejo del dolor crónico en Atención Primaria, perfil de prescripción de opiáceos mayores: indicación, coste y efectos secundarios. Revista Sociedad Española del dolor. 2014; 21. Disponible en: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v21n4/03_original2.pdf
6. Lucas ML. Caracteristicas del dolor crónico en el el anciano: tratamiento. Revista Sociedad Española del dolor. 2017. Disponible en: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://sid.usal.es/idocs/F8/ART13039/caracteristicas_del_dolor_cronico_anciano.pdf