Espondilitis anquilosante. Artículo monográfico

AUTORES

1. María Magdalena Gaudioso Anguas. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Leticia Izquierdo Valiente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Mar Sanz Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Elena Calvo Santacruz. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Victor Aparicio Ubeda. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Ángela Andrés Lorente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta al 1% de la población general. Como uno de los tipos más graves de espondiloartropatía (EspA), la EA afecta principalmente a las vértebras de la columna y las articulaciones sacroilíacas, lo que provoca un dolor debilitante y pérdida de movilidad¹.

Los síntomas de la EA pueden incluir inflamación, rigidez y dolor. Por lo general, los síntomas de la EA comienzan en adultos jóvenes². Los síntomas varían en intensidad a lo largo del tiempo, alternando periodos de actividad de la enfermedad, denominados brotes, con otros en los que el paciente presenta menos molestias³.

PALABRAS CLAVE 

Espondilitis anquilosante, espondiloartritis, enfermedad inflamatoria, dolor, rigidez.

ABSTRACT 

Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease that affects 1% of the general population. As one of the most severe types of spondyloarthropathy (SpA), AS primarily affects the spinal vertebrae and sacroiliac joints, causing debilitating pain and loss of mobility¹.

Symptoms of AS can include swelling, stiffness, and pain. AS symptoms usually begin in young adults². The symptoms vary in intensity over time, alternating periods of disease activity, called outbreaks, with others in which the patient has less discomfort³.

KEY WORDS

Ankylosing spondylitis, spondyloarthritis, inflamaroty disease, pain, stifness.

DESARROLLO DEL TEMA

La espondilitis anquilosante (EA) es una espondiloartropatía inflamatoria seronegativa crónica y sistémica, que causa destrucción y fusión de las vértebras espinales y las articulaciones sacroilíacas. Los puntos de unión de los ligamentos o tendones al hueso, llamados entesis, son el objetivo principal de los cambios patológicos inflamatorios, traumáticos y degenerativos que ocurren en la EA.

Puede conducir a una reducción de la flexibilidad y, finalmente, a la pérdida completa de la movilidad de la columna, a la destrucción y a la anquilosis de la columna y de las articulaciones sacroilíacas¹.

La espondilitis anquilosante (EA) es la más común y característica de las espondiloartritis (EspA) y, aunque se describió por primera vez hace más de dos siglos, la comprensión del mecanismo subyacente de la enfermedad sigue siendo incompleta⁴.

Las espondiloartritis constituyen un motivo de consulta frecuente tanto en Atención Especializada como en Atención Primaria, con repercusiones que afectan tanto la salud y calidad de vida del paciente, como la esfera de sus ámbitos familiar, psicosocial y sociolaboral.

Una revisión sistemática reciente sobre las cifras de prevalencia media de la EA por continentes concluye que, aunque existen importantes diferencias entre los distintos continentes, se encuentra coherencia en las cifras reportadas dentro de estas regiones. De esta forma hay estudios suficientes para estimar que en Europa entre 1,30 y 1,56 millones de personas pueden tener EA³.

La espondilitis anquilosante es tres veces más frecuente en hombres que en mujeres, y comienza entre los 20 y los 40 años de edad. Es 10 a 20 veces más frecuente entre familiares de primer grado de pacientes con espondilitis anquilosante que en la población general⁵.

ETIOPATOGENIA:

El mecanismo por el cual se produce la enfermedad no está totalmente claro. Se sabe que existe una predisposición genética. Entre los genes implicados el más importante es el HLA-B27, aunque menos del 10% de los portadores de este gen van a presentar la enfermedad. Por tanto, la realización de una prueba genética solo tiene utilidad para el diagnóstico cuando además existen datos clínicos que hacen pensar en la enfermedad³.

Se conoce que alrededor del 40% de los pacientes con EA presentan inflamación intestinal subclínica, lo que sugiere que el origen de la enfermedad podría estar en el intestino⁴. No se sabe bien qué gérmenes pueden desencadenar la inflamación, ni tampoco que una dieta específica para evitar el crecimiento de estos microorganismos o un tratamiento antibiótico para eliminarlos sea capaz de curar la enfermedad³.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Las espondiloartritis tienen un curso crónico. Los síntomas varían en intensidad a lo largo del tiempo, alternando periodos de actividad de la enfermedad, denominados brotes, con otros en los que el paciente presenta menos molestias. Los síntomas pueden variar de un paciente a otro, desde molestias leves y a una enfermedad grave que les causa dolor y anquilosis o rigidez de las articulaciones y síntomas muy importantes. El dolor suele localizarse en la parte central de la columna o en la parte baja (dolor lumbar)³.

El dolor de espalda de tipo inflamatorio, a menudo nocturno y de intensidad variable, se vuelve finalmente recurrente. Aparecen rigidez matinal, que se alivia con la actividad, y espasmos de los músculos paravertebrales⁵.

Otro síntoma muy característico de las espondiloartritis es la inflamación de las articulaciones sacroiliacas o sacroileitis; también la inflamación de las entesis provocando entesitis, las que se afectan con más frecuencia son especialmente en la zona del talón, causando inflamación del tendón de Aquiles, en la planta del pie y en la cara anterior de las rodillas³.

En etapas tardías, el paciente presenta cifosis acentuada, pérdida de la lordosis lumbar y postura fija inclinada hacia adelante, que compromete la función pulmonar y le impide acostarse en una superficie horizontal. Puede haber afectación articular periférica deformante, que a veces afecta los dedos (dactilitis)⁵.

Aunque las manifestaciones de la columna vertebral y articulares (síntomas osteoarticulares) son las más frecuentes y características, hay que tener en cuenta que las espondiloartritis se encuentran asociadas con otras enfermedades inflamatorias, como la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), la psoriasis o las uveítis³.

DIAGNÓSTICO:

Habitualmente el diagnóstico se sospecha en base a los síntomas y a las complicaciones, pero para su confirmación suele ser necesario la ayuda de otras pruebas diagnósticas, especialmente de las radiografías de la columna y de las sacroiliacas que permiten observar la existencia de lesiones típicas en las vértebras y articulaciones sacroiliacas, lo que permite confirmar el diagnóstico de espondilitis anquilosante.

Para llegar al diagnóstico se realizan:

• Analíticas sanguíneas:

Al considerarse una enfermedad inflamatoria deben hacerse estudios de eritrosedimentación, HLA-B27, proteína C reactiva y hemograma completo. Los estudios de factor reumatoide (FR) y anticuerpos antinucleares son necesarios sólo si la artritis periférica sugiere otros diagnósticos. Aunque no existen estudios de laboratorio diagnósticos específicos, los resultados ayudan a aumentar la sospecha o a descartar otras afecciones similares a la espondilitis anquilosante⁵.

Los factores genéticos juegan un papel importante en el diagnóstico de AS. Aunque el efecto del gen no está claro, más del 90 % de los pacientes con EA portan HLA-B27^6,7. Sin embargo, solo 1 de cada 15 personas que portan este gen es probable que desarrolle EA; este hecho trae especulaciones de que los factores ambientales y el estrés tienen la capacidad de influir en el progreso de la enfermedad⁷.

• Pruebas de estudio radiológico:

La presencia de sacroileítis en la radiografía apoya el diagnóstico. Las primeras anormalidades radiológicas son ensanchamiento por erosión subcondral, seguido de una esclerosis o estrechamiento tardío y finalmente fusión de las articulaciones sacroilíacas. Los cambios son simétricos. Al comienzo, las vértebras lumbares se vuelven cuadradas, con esclerosis en los extremos. Se observa calcificación ligamentosa puntiforme y uno o dos sindesmofitos. Más tarde, los cambios producen una apariencia de «columna de bambú», causada por los sindesmofitos prominentes, calcificación ligamentosa paravertebral difusa y osteoporosis; estos cambios aparecen en algunos pacientes en un promedio de diez años⁵.

No siempre es fácil observar estos signos de sacroileitis radiográfica y además lo habitual es que estas lesiones en las radiografías no aparezcan hasta que pasan varios años desde que se inició la enfermedad³.

Algunos pacientes deben someterse a una resonancia magnética (RM) pélvica para buscar sacroileítis que no se ve en las radiografías. En estos pacientes, la RM muestra osteítis o erosiones tempranas⁵.

Los criterios de la Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) son los más utilizados para el para diagnosticar las espondiloartropatías (EspA) axiales y fueron publicados en el año 2009.

Se aplican a pacientes menores de 45 años con dolor lumbar bajo de tres o más meses de duración.

Estos criterios comprenden dos ramas o secciones:

• Sección radiológica: Para cumplir con esta sección ha de demostrarse una sacroileítis mediante radiografía simple o RM, y presentar al menos uno de los rasgos característicos de EspA.
• Sección clínica: El paciente debe tener un HLA B27 positivo y presentar al menos dos rasgos de EspA, sin que la sacroileítis radiológica sea obligatoria.

Se consideran rasgos de EspA: dolor de espalda inflamatorio bajo, artritis, entesitis, uveítis, dactilitis, psoriasis, enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa, buena respuesta a AINE, historia familiar de ESpA, HLA B27, CPR elevada⁸.

TRATAMIENTO:

Actualmente no existe ningún tratamiento capaz de curar definitivamente la enfermedad. Sin embargo, sí existen una serie de medicamentos eficaces y técnicas de rehabilitación que alivian el dolor y permiten una buena movilidad, con el objetivo de lograr una buena calidad de vida³.

El tratamiento de la EA consiste en una amplia gama de métodos, que se dirigen a diferentes vías involucradas en la progresión de la enfermedad. Los métodos de tratamiento más comunes implican la reducción de la respuesta inflamatoria, que es la principal complicación resultante de la EA, la fisioterapia y el tratamiento quirúrgico para tratar las deformidades de la columna¹.

Tratamiento antiinflamatorio:

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se usan más comúnmente para aliviar el dolor de espalda y aumentar la movilidad en pacientes con EA; sin embargo, varios estudios han demostrado que los AINE también son efectivos para reducir la progresión de la enfermedad¹.

Los corticosteroides poseen una acción muy potente contra la inflamación, pero debido a sus efectos adversos se deben reservar para aquellos pacientes con manifestaciones graves y en otros casos para tratar puntualmente los brotes inflamatorios.

Las terapias biológicas se utilizan en los pacientes con afectación del esqueleto axial en los que, a pesar de probar con varios AINE, la enfermedad continúa con síntomas y actividad inflamatoria importante o en aquellos pacientes que han presentado problemas o está contraindicado la utilización de AINE³. Estas terapias son otro enfoque de la terapia antiinflamatoria en pacientes con espondiloartropatías con alta actividad de la enfermedad es la inhibición del factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Este método de tratamiento es sobre todo eficaz en las primeras etapas de la enfermedad, donde la reducción de la inflamación puede prevenir las deformidades del esqueleto¹.

Tratamiento físico:

Para mantener una postura adecuada y el movimiento articular, es importante realizar un plan de ejercicios diarios y otras medidas de apoyo (entrenamiento postural, ejercicios terapéuticos, etc.), que son vitales para fortalecer los grupos musculares que se oponen a la dirección de las deformaciones potenciales (es decir, los músculos extensores en lugar de los flexores)⁵.

La fisioterapia se emplea para aumentar la fuerza muscular y la movilidad y reducir el dolor en pacientes con espondiloartropatías. Se han utilizado diferentes métodos de terapia de ejercicios en la rehabilitación de pacientes con EA, que proporcionan resultados como aumento de la movilidad, disminución de la rigidez de la espalda, así como una disminución del dolor y la fatiga. Sin embargo, se ha demostrado que el entrenamiento cardiovascular, en comparación con las terapias de ejercicio más comunes, aumenta el estado físico en pacientes con EA, mientras que el ejercicio acuático ha sido más efectivo para reducir el dolor¹.

Varios estudios han demostrado que la mejoría en los pacientes es mucho mayor cuando las terapias físicas se combinan con tratamientos con medicamentos antiinflamatorios^9,10.

Según una revisión sistemática de artículos relacionados con protocolos de rehabilitación, las personas con EA obtienen efectos beneficiosos de los programas de ejercicio en comparación con los que no realizan ningún ejercicio. La educación del paciente, la participación activa y la motivación de las personas con espondiloartopatías juegan un papel importante en los resultados generales del tratamiento¹¹.

Tratamiento quirúrgico:

La progresión de la EA puede conducir a deformidades en el esqueleto axial. Una de las deformidades más comunes es la deformidad cifótica toracolumbar fija de la columna. El único método de tratamiento de esta deformidad es quirúrgico¹.

CONCLUSIONES

El diagnóstico temprano de la enfermedad es importante para permitir una terapia efectiva y mejorar el resultado del paciente¹.

Hoy en día, la espondilitis anquilosante no constituye una enfermedad grave debido, principalmente, a que cada vez se diagnostica antes y a que se dispone de fármacos eficaces. Adelantar el inicio del tratamiento con medicamentos y rehabilitación, evita que la enfermedad progrese hasta llegar a que se sueldan todas las vértebras o anquilosar la columna, lo que permite mantener la movilidad de los pacientes³.

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