Manejo en urgencias de la hemorragia digestiva alta. Artículo monográfico

AUTORES

1. Bárbara Pérez Moreno. FEA Servicio de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Martha Urdaz Hernández. FEA Servicio de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. Ana Ballesteros Abad. FEA Servicio de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4. Virginia Blasco Marco. FEA Servicio de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. Patricia Boned Blas. FEA Servicio de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
6. Esther Gracia Soguero. Médico de Atención Primaria del Centro de Salud Barrio de Jesús. Sector I, Zaragoza.

RESUMEN

La hemorragia digestiva es una patología frecuente dentro del ámbito de las urgencias y emergencias. Su elevada morbimortalidad, especialmente en el caso de la hemorragia digestiva alta es un problema de salud tanto por los riesgos que comporta para el paciente como por los gastos generados a corto y largo plazo. Es importante protocolizar la atención de esta patología con el fin de mejorar la atención, aumentar la supervivencia, disminuir las complicaciones y minimizar tiempos y costes.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia gastrointestinal, endoscopia, várices esofágicas y gástricas.

ABSTRACT

Gastrointestinal bleeding is a frequent pathology in the field of emergency medicine. Its high morbimortality, especially in the case of upper gastrointestinal bleeding, is a health problem both because of the risks it entails for the patient and because of the short- and long-term costs generated. It is important to protocolize the care of this pathology in order to improve care, increase survival, reduce complications and minimize time and costs.

KEY WORDS

Gastrointestinal hemorrhage, endoscopy, esophageal and gastric varices.

DESARROLLO DEL TEMA

Definición

Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) al sangrado procedente del aparato digestivo entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz¹.

Epidemiología

Se trata de una patología con elevada morbimortalidad, más frecuente en varones entre la sexta y octava década de vida, siendo en su mayoría pacientes con hepatopatía crónica o lesiones en la mucosa gástrica. La hemorragia aguda tiene más morbimortalidad que la crónica, llegando la primera al 20% de mortalidad en algunas series¹.

Clasificación:

Podemos clasificar la HDA de varias formas:

Según su forma de presentación.

• Hematemesis: vómitos de sangre roja fresca, vómitos de sangre digerida (en posos de café).
• Melenas: emisión de sangre digerida en heces, con aspecto negro brillante, pastoso y maloliente, similar al alquitrán.
• Hematoquecia: sangre roja mezclada con heces. Aunque habitualmente indica origen distal, puede manifestarse con hematoquecia un sangrado masivo con tránsito rápido.
• Sangre oculta en heces: restos de sangre detectados en análisis de laboratorio, no visibles macroscópicamente. Suelen darse en sangrados crónicos de bajo volumen.

Según la cronología.

• Aguda: sangrado reciente objetivable en la exploración y con datos analíticos que indican carácter agudo.
• Crónica: pérdida de sangre durante largo tiempo, con escasa repercusión clínica. Habitualmente detectada como SOH.

Etiología:

Las causas son múltiples. Destacan, por frecuencia y relevancia:

• Ulcus péptico (50-60% del total de HDA).
• Lesiones agudas en la mucosa esófago-gástrica e intestinal.
• Varices esofágicas en contexto de hipertensión portal (HTP).
• Neoplasias.
• Síndrome de Mallory-Weiss.

Diagnóstico¹:

El diagnóstico se basa en examen físico, pruebas complementarias y endoscopia.

La exploración física va dirigida a estimar la gravedad del sangrado y la repercusión hemodinámica de éste, existiendo tablas para estimar de forma aproximada la magnitud del sangrado (TABLA 1).

Es importante también encaminar la exploración a descartar otro tipo de hemorragias que no constituyen HDA, pero pueden emularla, como son: epistaxis, hemoptisis, falsas melenas o sangrado por patología anorrectal.

En la analítica general se incluirá perfil hepático y estudio de coagulación. Hay que tener en cuenta que las cifras de hemoglobina, VCM y hematocrito pueden ser normales al inicio. En general el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y el cociente Urea/Creatinina se eleva típicamente en HDA. Valores mayores de 30:1 de BUN o 100:1 de Ur/Cr, existiendo una relación directamente proporcional entre la cifra de éstos y la probabilidad de sangrado gastrointestinal.

La endoscopia es la técnica de elección en el diagnóstico y tratamiento de la HDA, permitiendo identificar el origen del sangrado y realizar hemostasia, además de realizar estratificación pronóstica. Se indicará con carácter urgente en casos de inestabilidad hemodinámica, sangrado activo, sospecha o evidencia de HTP o cirrosis o pacientes con prótesis endovascular aórtica.

Manejo inicial y tratamiento^2,3,4,5.

Se aplicarán medidas generales a todos los pacientes, como son posición en decúbito supino (Trendelemburg si hubiese hipotensión), monitorización, obtención de 2 accesos venosos de grueso calibre y control de diuresis. La reposición hidroelectrolítica es preferible hacerla con bolos de cristaloides o soluciones balanceadas, evitando ser agresivo con el aporte de líquidos de forma que pueda empeorar el sangrado por aumento de presión intravascular. El objetivo es obtener una tensión arterial sistólica (TAS) 90-100.

Se emplean inhibidores de la bomba de protones (IBP) en todos los pacientes con HDA, independientemente de la causa, en bolo de 80 mg iv. Si la endoscopia se demora más de 12h, se puede dar un segundo bolo de 40 mg o bien iniciar perfusión continua, que se mantendrá 72h si en la endoscopia hay sangrado activo o reciente.

Los procinéticos, como la eritromicina, pueden administrarse 30 minutos antes de la endoscopia, ya que han demostrado mejores resultados al acelerar el vaciado gástrico, mejorando el rendimiento endoscópico y reduciendo tiempos de ingreso. Se administran en dosis de 250mg IV.

Las drogas vasoactivas (DVA) pueden ser necesarias si persiste la inestabilidad hemodinámica pese al correcto aporte de fluidos.

Si existe inestabilidad refractaria o existe anemia importante, puede indicarse la transfusión de concentrados de hematíes. El objetivo es la ausencia de datos de hipoperfusión y cifras de hemoglobina en la analítica >8 mg/dl (>9 mg/dl en cardiópatas o pacientes con múltiples comorbilidades).

Otras medidas terapéuticas son: embolización arterial percutánea o cirugía, reservada para fracaso del tratamiento endoscópico o recidiva tras éste.

Además, en casos de HDA por HTP se deben administrar:

• Enemas de lactulosa cada 8 horas.
• Ceftriaxona 1g/24 h como profilaxis antibiótica.
• Tiamina 300 mg IV/24 h como profilaxis de encefalopatía de Wernicke.
• Vasodilatadores esplácnicos (Terlipresina, Somatostina u Octreótido).

Asimismo, en todos se deben tratar las alteraciones de la coagulación. Se transfundirá 1 pool de plaquetas en caso de <50.000 plaquetas. En caso de coagulopatía y sangrados masivos, se debe administrar 1 gr de fibrinógeno. Además, en pacientes anticoagulados con dicumarínicos e INR por encima de rango, se debe administrar 1 ampolla de vitamina K + complejo protrombínico. En caso de existir sangrado en pacientes en tratamiento con anticoagulantes de acción directa que tengan antídoto, como es el caso de Idarucizimab para Dabigatrán, puede emplearse.

Tras la endoscopia, se valorará ingreso del paciente (UCI o planta), según estado general. Puede plantearse el alta hospitalaria en caso de úlcera de base limpia o con hematina en pacientes con estabilidad hemodinámica, ausencia de comorbilidad y soporte domiciliario adecuado, con fácil acceso al hospital.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martínez Porras, J. L., & Calleja Panero, J. L. (2005). Hemorragia digestiva alta: etiología y procedimientos diagnósticos. Emergencias (St. Vicenç dels Horts), s50-s54.
2. García-Iglesias, P. et al. (2017). Manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa: documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestología.  Gastroenterología y Hepatología, 40(5), 363–374.  https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2016.11.009
3. Contardo Zambrano, C., & Espejo Romero, H. (2006). Hemorragia digestiva alta no originada por varices. Acta Médica Peruana, 23(3), 162-173.
4. Feu, F., Brullet, E., Calvet, X., Fernández-Llamazares, J., Guardiola, J., Moreno, P., … & Planas, R. (2003). Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterología y hepatología, 26(2), 70-85
5. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=hemorragia+digestiva+alta&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

ANEXOS

TABLA 1: