Manejo perioperatorio anestesico en paciente con feocromocitoma y crisis hipertensiva durante resección adrenal de emergencia por hemorragia retroperitoneal

AUTORES

1. Guillermo Isidro López. Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital San Joan Despi Moisès Broggi, San Joan Despí, Barcelona, España.

RESUMEN

Se relata el caso de un varón de 55 años con feocromocitoma diagnosticado recientemente, antecedentes de hipertensión refractaria y episodios de taquicardia paroxística, asociado a insuficiencia cardíaca compensada. Ingresó por dolor lumbar agudo irradiado, hipotensión inicial seguida de hipertensión severa y signos de shock hemorrágico. Los exámenes revelaron anemia aguda, elevación de catecolaminas plasmáticas y masa adrenal derecha con sangrado activo en la ecografía y TC.

Se realizó resección adrenal abierta urgente, con bloqueo alfa previo (fenoxibenzamina IV), infusión de nitroprusiato para control presor, volumen expansores y monitorización invasiva continua. La anestesia combinó epidural torácica con infusión venosa de dexmedetomidina y opioides (morfina, ketamina).

Intra y postquirúrgicamente se supervisaron presión arterial, catecolaminas y función cardíaca cada 15 minutos, alcanzando normalización hemodinámica en <12 h sin arritmias mayores ni fallo multiorgánico. Alta a las 96 h postoperatorias en condiciones estables.

Este informe enfatiza un protocolo efectivo para estabilización hemodinámica en feocromocitoma durante cirugía de urgencia con complicación hemorrágica.

PALABRAS CLAVE

Feocromocitoma, crisis hipertensiva, resección adrenal urgente, insuficiencia cardíaca compensada, anestesia combinada, estabilización hemodinámica perioperatoria.

ABSTRACT

We describe the case of a 55-year-old man with recently diagnosed pheochromocytoma, history of refractory hypertension and paroxysmal tachycardia, associated with compensated heart failure. He presented with acute radiating lumbar pain, initial hypotension followed by severe hypertension, and signs of hemorrhagic shock. Tests showed acute anemia, elevated plasma catecholamines, and right adrenal mass with active bleeding on ultrasound and CT.

Urgent open adrenal resection was performed, with prior alpha blockade (IV phenoxybenzamine), nitroprusside infusion for pressure control, volume expanders, and continuous invasive monitoring. Anesthesia combined thoracic epidural with venous infusion of dexmedetomidine and opioids (morphine, ketamine).

Intra and postoperatively, blood pressure, catecholamines, and cardiac function were monitored every 15 minutes, achieving hemodynamic normalization within 12 hours without major arrhythmias or multiorgan failure. Discharge at 96 hours in stable conditions.

This report emphasizes an effective protocol for hemodynamic stabilization in pheochromocytoma during urgent surgery with hemorrhagic complication.

KEY WORDS

Pheochromocytoma, hypertensive crisis, urgent adrenal resection, compensated heart failure, combined anesthesia, perioperative hemodynamic stabilization.

INTRODUCCIÓN

El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino poco común derivado de células cromafines en la médula adrenal, secretor de catecolaminas (noradrenalina, adrenalina, dopamina) en exceso, lo que genera hipertensión paroxística o sostenida, taquicardia, cefaleas, sudoración profusa y, en fases avanzadas, cardiomiopatía por sobrecarga adrenérgica o insuficiencia cardíaca. Causado frecuentemente por mutaciones en genes como RET, VHL o SDHB, se asocia a síndromes genéticos como MEN2 o von Hippel-Lindau. El diagnóstico involucra medición de metanefrinas urinarias/plasmáticas, imagenología (TC/RMN) y gammagrafía con MIBG. Complicaciones agudas incluyen ruptura tumoral con hemorragia retroperitoneal, infarto miocárdico o accidente cerebrovascular, lo que ocurre en aproximadamente el 5-10% de los casos no diagnosticados o en tumores grandes (>6 cm). La hemorragia retroperitoneal puede derivar en shock hipovolémico inicial seguido de rebote hipertensivo por liberación masiva de catecolaminas, complicando el manejo. El tratamiento definitivo es la resección quirúrgica, pero en emergencias requiere preparación farmacológica para bloquear efectos catecolaminérgicos y prevenir crisis intraoperatorias, con tasas de mortalidad perioperatoria que pueden alcanzar el 20% si no se optimiza adecuadamente.

La crisis hipertensiva perioperatoria eleva el riesgo anestésico por posible arritmia letal o colapso cardiovascular. En cirugías electivas se optimiza con bloqueadores alfa/beta prequirúrgicos durante 7-14 días, pero en hemorragias agudas, el equilibrio entre estabilización y resección inmediata es crucial, priorizando el control volumétrico y farmacológico en un lapso corto (2-4 horas) para evitar deterioro multiorgánico.

Se describe la aproximación anestésica y hemodinámica en un adulto con feocromocitoma, crisis hipertensiva e insuficiencia cardíaca durante resección adrenal urgente, con desenlace positivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

Varón de 55 años, ASA IV, alérgico a contrastes yodados. Diagnosticado de feocromocitoma derecho hace 3 meses tras hipertensión refractaria (TA basal 180/100 mmHg pese a triple terapia), con ecocardiograma mostrando hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca grado II (fracción eyección 45%, síntomas de disnea en esfuerzos moderados). Antecedentes de migrañas, ansiedad y episodios de palpitaciones con sudoración, que se atribuían inicialmente al estrés. Tratamiento crónico: labetalol 200 mg/día, enalapril 20 mg/día, espironolactona 25 mg/día y aspirina 100 mg/día. No fumador, con IMC 28 kg/m² y sin comorbilidades renales o pulmonares significativas.

Presentación actual y preparación prequirúrgica

Admisión por dolor lumbar punzante irradiado a flanco derecho, náuseas, palidez y sudoración fría, iniciado súbitamente tras esfuerzo físico moderado. Signos vitales iniciales: TA 90/50 mmHg, FC 120 lpm, FR 24 rpm, SatO2 92% en aire ambiente, seguida de pico hipertensivo (220/120 mmHg) con dolor torácico irradiado. Laboratorio: hemoglobina 8.5 g/dL (basal 14 g/dL), catecolaminas plasmáticas elevadas (noradrenalina 1500 pg/mL, adrenalina 800 pg/mL), creatinina 1.2 mg/dL, troponina ligeramente elevada (0.05 ng/mL). Ecografía abdominal: masa adrenal derecha de 7 cm con hematoma retroperitoneal expansivo, TC confirmó ruptura tumoral con sangrado activo y desplazamiento de estructuras vecinas (riñón, vena cava).

Se inició expansión volumétrica con cristaloides (2 L iniciales de suero salino) y coloides (500 mL albúmina 5%), bloqueo alfa con fenoxibenzamina IV (carga 10 mg seguida de 1 mg/min titulado a TA media >70 mmHg), beta-bloqueo con esmolol (50 µg/kg/min si taquicardia >110 lpm) y transfusiones (2 unidades de glóbulos rojos concentrados). Se añadió magnesio sulfato IV (2 g bolus) para prevención de arritmias. Tras 3 h de optimización (TA media 80-100 mmHg, FC <100 lpm, hemoglobina >10 g/dL), se trasladó a quirófano con estabilidad relativa, aunque con persistente taquicardia sinusal.

Anestesia intraoperatoria

La anestesia en feocromocitoma prioriza control de liberación catecolaminérgica durante manipulación tumoral, con monitorización invasiva (línea arterial, catéter venoso central, ecocardiograma transesofágico) para detectar isquemia miocárdica o sobrecarga volumétrica. Se evitan desencadenantes como histamina-liberadores (atracurio) o simpaticomiméticos indirectos, y se prepara para hipotensión post-resección con vasopresores (noradrenalina).

Inducción balanceada: midazolam 0.05 mg/kg, ketamina 1 mg/kg (para estabilidad hemodinámica), rocuronio 0.6 mg/kg. Colocación epidural torácica (T8-T10) con bupivacaína 0.125% + fentanilo para analgesia y reducción de respuesta simpática. Mantenimiento: dexmedetomidina infusión (0.5-1 µg/kg/h) para sedación y control presor, morfina bolos (total 10 mg) y sevoflurano <1 MAC. Ventilación protectora con PEEP 5 cmH2O. Monitorización: arterial invasiva, Swan-Ganz para output cardíaco (mantuvo >5 L/min), TEE para fracción eyección.

Expansión: albúmina + sangre según pérdidas (total 1.5 L cristaloides, 1 L coloides). Picos hipertensivos durante disección (TA 240/140 mmHg) controlados con nitroprusiato (0.5-2 µg/kg/min, dosis total 200 µg) y esmolol bolos. Intervención: adrenalectomía derecha + evacuación hematoma + drenaje, duración 4 h, con pérdida sanguínea 800 mL. Extubación diferida en UCI por vigilancia cardiovascular.

Curso postoperatorio:

En UCI: hemodinámica estable (TA 130/80 mmHg con soporte mínimo), sin arritmias, output urinario >1.5 mL/kg/h. Continuó dexmedetomidina 24 h para sedación, catecolaminas monitorizadas (normalización en 6 h, noradrenalina <200 pg/mL), ecocardiograma sin deterioro (FEY 48%). Se administró hidrocortisona IV (100 mg/8h) por posible insuficiencia suprarrenal post-resección. Hemoglobina estabilizada post-transfusión adicional (1 unidad). No se observaron signos de isquemia miocárdica (troponina descendente).

A las 24-36 h: retirada ventilación mecánica, paso a oral con dieta blanda y movilización precoz. Tras 48 h: movilización a sala general con monitorización continua. Analgesia epidural retirada a 72 h, transición a oral (paracetamol + tramadol). Alta a 96 h con valores normales (TA 140/85 mmHg sin medicación adicional), función cardíaca preservada y control en Endocrinología/Cirugía para seguimiento tumoral.

DISCUSIÓN

El feocromocitoma plantea dilemas perioperatorios por hipersecreción catecolaminérgica, riesgo de crisis durante la manipulación y complicaciones cardíacas. Los reportes sobre anestesia se centran en resecciones electivas con preparación de 1-2 semanas, casos de ruptura hemorrágica son infrecuentes, con mortalidad reportada hasta 30% en series históricas. Preocupaciones clave: hipotensión post-resección por depleción catecolaminérgica (hasta 50% de casos), miocardiopatía reversible (en 20-40% de pacientes) y hemorragia masiva que agrava el shock mixto (hipovolémico + vasodilatador).

Nuestro protocolo se basó en:

1. Bloqueo adrenérgico secuencial (alfa primero, beta después) con infusiones tituladas para prevención de picos, adaptado a escenario urgente (dosis IV aceleradas).
2. Anestesia combinada (epidural + venosa) para minimizar estrés simpático y analgesia óptima, reduciendo requerimientos de vasoactivos.
3. Monitorización avanzada (Swan-Ganz + TEE) para guiar volumen y vasoactivos, permitiendo detección temprana de sobrecarga ventricular.

A pesar de hemorragia inicial y crisis, no se evidenció fallo orgánico ni eventos cardiovasculares mayores. La estabilización rápida post-resección válida que, en rupturas, la cirugía inmediata con farmacología intensiva es viable y segura, aunque requiere equipo multidisciplinar (anestesiólogos, cirujanos, intensivistas). Estudios recientes sugieren que la dexmedetomidina reduce la liberación catecolaminérgica intraoperatoria en un 30-40%, lo que apoya su uso en casos como este.

Puntos clave:

• Optimización prequirúrgica abreviada (2-4 h) con bloqueadores y expansores, priorizando volumen antes de betabloqueo para evitar colapso.
• Vigilancia invasiva obligatoria para ajustes dinámicos, especialmente en pacientes con cardiomiopatía preexistente.
• En adultos con feocromocitoma, evaluar función cardíaca preoperatoria por riesgo miocárdico, incluyendo ecocardiograma estrés si es posible en electivos.

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