Manejo perioperatorio de la diabetes

AUTORES

1. Marcos Buey Aguilar. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Eva Cortés Inglés. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Laura Mínguez Braulio. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Pablo Abadías Acín. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. José María Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia crónica secundaria a alteraciones en la secreción o acción de la insulina, con repercusiones sobre el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas. Los principales tipos son la diabetes mellitus tipo 1, de origen autoinmune con destrucción de las células beta pancreáticas, y la diabetes mellitus tipo 2, mucho más frecuente, asociada a resistencia a la insulina y estrechamente relacionada con el sedentarismo y la obesidad. El diagnóstico se basa en criterios glucémicos bien establecidos, incluyendo glucemia basal, glucemia al azar con síntomas y test de tolerancia oral a la glucosa.

En el contexto perioperatorio, es fundamental una valoración preoperatoria exhaustiva que incluya el tipo de diabetes, tiempo de evolución, control metabólico y presencia de complicaciones, siendo recomendable una HbA1c inferior al 8,5 % antes de cirugía electiva. El manejo farmacológico debe adaptarse al periodo de ayuno y al tipo de antidiabético. Durante el intraoperatorio, se recomienda tratar hiperglucemias superiores a 220 mg/dl con insulina, evitando bolos elevados y vigilando estrechamente la glucemia y los electrolitos. La fluidoterapia asociada a la administración de insulina debe incluir glucosa y potasio para prevenir cetogénesis, lipólisis y alteraciones electrolíticas, contribuyendo a un manejo perioperatorio seguro del paciente diabético.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, manejo perioperatorio, anestesia, control glucémico, insulina.

ABSTRACT

Diabetes mellitus is a metabolic disease characterized by chronic hyperglycemia secondary to alterations in insulin secretion or action, affecting carbohydrate, fat, and protein metabolism. The main types are type 1 diabetes mellitus, an autoimmune condition with destruction of pancreatic beta cells, and type 2 diabetes mellitus, which is far more prevalent and associated with insulin resistance, sedentary lifestyle, and obesity. Diagnosis is based on well-established glycemic criteria, including fasting plasma glucose, random glucose with symptoms, and oral glucose tolerance testing.

In the perioperative setting, a thorough preoperative assessment is essential, including diabetes type, disease duration, metabolic control, and the presence of complications. An HbA1c below 8.5% is recommended prior to elective surgery. Pharmacological management should be adjusted according to fasting status and the type of antidiabetic treatment. Intraoperatively, hyperglycemia above 220 mg/dl should be treated with insulin, avoiding high bolus doses and ensuring close monitoring of blood glucose and electrolytes. Fluid therapy associated with insulin infusion should include glucose and potassium to prevent ketosis, lipolysis, and electrolyte disturbances, thereby contributing to safe and effective perioperative management of the diabetic patient.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, perioperative care, anesthesia, glycemic control, insulin.

DESARROLLO DEL TEMA

MANEJO PERIOPERATORIO DE LA DIABETES:

La diabetes es una enfermedad metabólica caracterizada por una hiperglucemia crónica y trastorno en el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas como resultado de una alteración en la secreción de la insulina, de su mecanismo de acción o ambos¹.

Podemos encontrar diversos tipos de diabtes mellitus²:

Diabetes Mellitus tipo II: Se trata de una enfermedad en la que la alteración fisiopatológica radica en la alteración en los receptores insulínicos y en la acción que ejerce la insulina una vez es secretada. Cada vez son más frecuentes los casos de DM II debido a los hábitos de vida de la actualidad, el sedentarismo y la obesidad. Supone un 80-90% de los casos diagnosticados de DM II y se diagnostica en la edad adulta, generalmente por encima de los 40 años. Su presentación clínica puede ser muy diversa, en la mayoría de las ocasiones es asintomática y esto supone un problema pues las alteraciones orgánicas que se producen por la hiperglucemia crónica en un número no desdeñabable de casos ya está presente.

Diabetes Mellitus tipo I: Se trata de una enfermedad inmunoinflamatoria crónica en la que se produce una destrucción selectiva de las células beta del páncreas mediada por linfocitos T activados. Tras un periodo asintomático en el que se destruyen estas células beta, pero el páncreas continúa produciendo insulina suficiente para mantener la normoglucemia, comienzan a aparecer los síntomas de insulinopenia tales como hiperglucemia, polidipsia, polifagia, astenia, pérdida de peso y tendencia a la cetosis. Tiene una incidencia de 10/100000 habitantes/año. Actualmente se conoce un tipo de DM tipo I que comienza en la edad adulta y que se denomina DM tipo LADA (Latent autoinmune diabetes of the adult). Este subtipo de DM tipo I cursa con insulinopenia pero diagnóstico. Sin embargo, estos pacientes, sin ninguna duda, necesitarán de insulinoterapia en el futuro conforme evolucione la enfermedad.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA DM²:

Glucemia de > 126 mg/dl en ayunas (ententiendo ayunas como > 8h sin ingerir solidos).

Glucemia de > 200 mg/dl en cualquier momento del día y síntomas cardinales de DM (poliuria, polidipsia, polifagia, perdida de peso, astenia, cetosis…).

Glucemia de > 200 mg/dl a las 2 h tras una prueba de TOG (75gr de glucosa).

También podemos encontrar puntos intermedios en los que no se pueden considerar normales, pero tampoco cumplen criterios para diagnosticar la enfermedad, son los casos conocidos como prediabtes.

PREOPERATORIO³:

Es importante que conozcamos la situación de la enfermedad de nuestro paciente. Datos tales como tipo de DM, tiempo de evolución, adherencia al tratamiento pautado, peso y, sobre todo, HbA1c que debería encontrarse por debajo de 8,5% antes de una cirugía electiva, de lo contrario debería diferirse el procedimiento hasta mejorar el control. Deberemos prestar especial atención a la función renal, a la presencia de patología vascular periférica, electrolítos, glucemia en la analítica del preoperatorio, ECG y Rx de tórax, así como un examen general de orina³. Con respecto al manejo de la medicación para la DM en el preoperatorio los pacientes deberán tomar su antidiabético independientemente del tipo que sea el día previo a la cirugía. Desde que comienza el periodo de ayuno se deberán suspender las sulfonilureas, las meglitinidas y los inhibidores del SGLT-2, el resto de antidiabéticos se pueden tomar incluso en periodo de ayuno. La mañana de la cirugía se deberán omitir aquellos que como se ha comentado previamente hay que omitir con el ayuno además de los inhibidores de la alfa glucosidasa. Las biguanidas pueden tomarse o no a elección del anestesista la mañana de la cirugía. El resto de antidiabéticos se deben tomar. La reintrodución de la medicación es algo mas variable y depende no solo de los ayunos sino del estado del paciente tras la cirugía y la decisión médica individualizada con lo que no entrararé a comentar este aspecto.

INTRAOPERATORIO⁴:

Con respecto al tratamiento de la glucemia intraoperatoria la evidencia actual recomienda tratar aquellas glucemias por encima de 220 mg/dl. No recomiendan administrar más de 6 UI sc en una sola vez sino administrar estas 6UI sc y reevaluar a la hora asumiendo que cada unidad de insulina disminuirá aproximadamente 50 mg/dl de insulina pudiéndose considerar una bomba de infusión de insulina en caso de persistir la hiperglucemia, además del riesgo asociado de hipopotasemia con dosis en bolo más altas de las mencionadas anteriormente. En caso de presentar hipoglucemia se recomienda administrar 20 gr de glucosa al 20% si la glucema es de < 70 mg/dl y 10 gr si se encuentra entre 70-90 mg/dl.

Con respecto a la técnica anestésica de elección no hay consenso. En lo que sí que parece haber consenso es en la monitorización de la glucemia horaria durante 4 horas tras la administración de dexametasona.

En relación con la fluidoterapia se recomienda, cuando se está infundiendo insulina en bomba, administrarla con glucosa al 5% y aportes de potasio con el fin de aportar sustrato a la glucosa y disminuir lipolisis, cetogénesis y mantener niveles de electrolitos normales⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cook G, Gall I. Anaesthetic Management of the patients with diabetes. Anaesth Intensive Care Med. 2011; 12: 438.
2. Conget, Ignacio. “Diagnóstico, Clasificación Y Patogenia de La Diabetes Mellitus.” Revista Española de Cardiología, vol. 55, no. 5, 1 May 2002, pp. 528–538, www.revespcardiol.org/es-diagnostico-clasificacion-patogenia-diabetes-mellitus-articulo-13031154.
3. López Ramírez, Angélica Yanine, et al. “Anestesia Y Diabetes En El Perioperatorio.” Anales Médicos de La Asociación Médica Del Centro Médico ABC, vol. 66, no. 3, 2021, pp. 195–204, www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2021/bc213g.pdf, https://doi.org/10.35366/101667.
4. Partridge H, Perkins B, Mathieu S, Nicholls A, Adeniji K. Clinical recommendations in the management of the patient with type 1 diabetes on insulin pump therapy in the perioperative period: a primer for the anaesthetist. Br J Anaesth. 2016; 116 (1): 18-26.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. NICE guideline CG174, December 2013. Available in: www.nice.org. uk/guidance/cg174/