Manejo prehospitalario del shock hemorrágico traumático: revisión bibliográfica

AUTORES

1. Aris Montolío Braulio. Médico del Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
2. Clara García Blasco. Enfermera del Servicio de Cirugía del Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
3. Ilena Uson Rubio. Enfermera del Servicio de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
4. Raquel Lázaro Lacarta. Enfermera del Bloque quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. ⁠Sandra López García. Enfermera de Salud Mental del Centro San Francisco Javier (Pamplona, España).
6. Teresa Loscos Viñuales. Enfermera de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa ( Zaragoza, España).

RESUMEN

El shock hemorrágico traumático representa una emergencia médica crítica con alta mortalidad, especialmente en las primeras horas tras la lesión. El manejo prehospitalario eficaz es fundamental para mejorar la supervivencia del paciente. Las estrategias actuales de abordaje en este entorno se centran en el control precoz de la hemorragia, la reanimación con control de daños, la hipotensión permisiva, la administración de fluidoterapia, hemoderivados y el uso del ácido tranexámico. La actuación temprana y protocolizada por parte del personal sanitario es determinante para reducir complicaciones y mejorar los resultados clínicos.

PALABRAS CLAVE

Shock hemorrágico,atención prehospitalaria, control de daños, reanimación.

ABSTRACT

Traumatic hemorrhagic shock represents a critical medical emergency with high mortality, particularly during the initial hours following injury. Effective prehospital management is crucial to improve patient survival. Current strategies in this setting focus on early hemorrhage control, damage control resuscitation, permissive hypotension, fluid therapy, blood product administration, and the use of tranexamic acid. Timely and protocolized interventions by healthcare personnel are essential to reduce complications and enhance clinical outcomes

KEY WORDS

Hemorrhagic shock, prehospital care, damage control, resuscitation.

INTRODUCCIÓN

El shock hemorrágico traumático es un tipo de shock hipovolémico que se caracteriza por una abundante pérdida sanguínea que provoca una insuficiente perfusión y oxigenación tisular¹.

La causa más común del shock en pacientes traumatizados es la hemorragia, resultando un problema de salud que afecta a más de cinco millones de personas en todo el mundo. La atención temprana de las hemorragias postraumáticas sigue siendo un reto para los sistemas de salud debido a su alta tasa de mortalidad, sobre todo en las primeras dos horas tras la lesión. Esto resalta la importancia de las intervenciones prehospitalarias^1,2.

La valoración inicial prehospitalaria del paciente se centra en la mnemotecnia XABCDE: control de la hemorragia mayor, vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición y control del medio ambiente^2,3. Durante la atención, primero hay que identificar si el paciente tiene una hemorragia grave que pone en riesgo su vida y desarrollar herramientas que identifiquen rápidamente el shock hemorrágico².

OBJETIVOS

Objetivo general: Analizar el manejo clínico del paciente con shock hemorrágico traumático en el ámbito prehospitalario.

Objetivos específicos:

1. Describir las principales estrategias de control de hemorragias externas e internas en pacientes con shock hemorrágico en el entorno prehospitalario.
2. Analizar las intervenciones prehospitalarias orientadas a la estabilización hemodinámica del paciente, incluyendo la hipotensión permisiva, fluidoterapia, uso de hemoderivados y control térmico.
3. Evaluar la efectividad del ácido tranexámico como tratamiento farmacológico en el manejo prehospitalario del shock hemorrágico.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en bases de datos científicas, PubMed, Scopus, y Dialnet. Los términos de búsqueda combinados o no, han sido: “Shock hemorrágico”,”atención prehospitalaria”, “control de daños”, “reanimación”.

Los criterios de inclusión y exclusión para la selección de artículos fueron los siguientes:

Criterios de inclusión:

1. Publicados entre 2018-2025.
2. Idioma: inglés, español o portugués.
3. Artículos con texto completo disponible.
4. Materia: Ciencias de la Salud.

Criterios de exclusión:

Estudios realizados en población pediátrica.

Posteriormente, se realizó una lectura exhaustiva de los documentos más significativos para valorar e interpretar los resultados más relevantes.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El tratamiento del shock se basa en el concepto de reanimación de control de daños que tiene como objetivo detener la hemorragia, reponer el volumen perdido, prevenir la tríada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía y trasladar al paciente lo antes posible a un hospital útil⁴.

Manejo de la hemorragia:

La causa más común del shock en pacientes traumatizados es la hemorragia, por ello la prioridad principal es localizar y controlar la hemorragia externa. Si existe una hemorragia externa grave la reanimación no resultará efectiva³.

Los diferentes métodos para controlar una hemorragia externa son: presión directa manual, agentes hemostáticos, torniquetes y faja pélvica³.

El uso de torniquetes es la medida más eficaz y rápida para controlar la hemorragia en las extremidades⁵. Debe dejarse colocado hasta el control quirúrgico del sangrado⁶ aunque se recomienda utilizarlo entre 2-4 horas máximo⁵.

En las zonas de unión, cuello, axilas o ingles se emplearán agentes hemostáticos que necesitan una presión de varios minutos para controlar la hemorragia⁵.

En cambio, en la hemorragia interna es probable que para controlarla se necesite cirugía o angioembolización⁴.

Hipotensión permisiva y reemplazo de volumen:

El propósito de la reanimación es restaurar el flujo sanguíneo y oxigenar los tejidos a través de la infusión de soluciones y productos sanguíneos.

Hay que tener en cuenta que la presión arterial de un paciente que tiene una hemorragia disminuye, pero no se debe aumentar la presión hasta niveles normales ya que puede aumentar la hemorragia. Por lo que, hay que mantener una presión arterial que permita perfundir el corazón, los pulmones y el cerebro^3,4. Se recomienda una presión arterial sistólica de 80-90 mmHg en pacientes sin TCE (Traumatismo Craneoencefálico) y/o lesión espinal⁶.

En pacientes con TCE y lesión espinal es necesario una perfusión que permita una buena irrigación de los tejidos del sistema nervioso^5,6. Es preciso conseguir una presión sistólica de al menos 110 mmHg³.

Esto implica reducir la infusión de líquidos intravenosos y mantener un cierto grado de hipotensión, ya que aumentar la presión a través de volúmenes elevados de líquidos intravenosos incrementaría la hemorragia. Esto se debe a que se alterarían los coágulos ya formados y se diluirían los factores de coagulación^3,4.

Hemoderivados:

Un paciente con shock hemorrágico grave que ha perdido abundante sangre lo que necesita es una transfusión sanguínea, dado que el líquido que pierde es sangre completa. Según Prehospital Trauma Life Support³ el líquido de elección para reanimar a estos pacientes es la sangre o componentes sanguíneos, pero no se encuentra disponible en el ámbito prehospitalario³.

El protocolo IBERO⁵ (Información, Bloqueo de la amenaza, Escalonamiento, Respuesta y rescate, y Orden y evacuación) expone que el fluido de reanimación de primera elección es la sangre completa o en su ausencia los hemoderivados y que el uso de productos que no derivan de la sangre solo mejoraría temporalmente los parámetros hemodinámicos del paciente⁵.

Por otro lado, según la Guía Europea De Práctica Clínica⁶ sobre el tratamiento de la hemorragia mayor y la coagulopatía tras un traumatismo no puede proporcionar ninguna recomendación sobre el uso de hemoderivados debido a que permanece bajo investigación y debate⁶.

El uso prehospitalario de hemoderivados es posible pero su uso sigue siendo controvertido⁶.

Fluidoterapia:

La transfusión de sangre no es posible todavía en ámbito hospitalario, por ello se llevan a cabo otras medidas para controlar la pérdida sanguínea³.

Las soluciones cristaloides isotónicas son las que se administran habitualmente dado que son eficaces como expansores del volumen por un corto periodo mejorando la precarga y gasto cardiaco, aunque no puedan transportar oxígeno³.

Hay que tener en cuenta que tras la administración de una solución cristaloide, solo una parte del volumen permanece en el sistema cardiovascular, el líquido restante se acumula como edema en los tejidos dificultando el suministro de oxígeno³. Además, una infusión excesiva de soluciones cristaloides puede agravar la hemorragia⁴.

Según Prehospital Trauma Life Support³ la solución alternativa a los hemoderivados es el Ringer lactato ya que su composición se asemeja al plasma sanguíneo. El cloruro de sodio al 0,9% es otra opción, pero puede provocar hipercloremia y acidosis metabólica. Otra posibilidad es el Normosol y Plasma-Lyte que son soluciones patentadas que ofrecen un equilibrio ácido-base más semejante al pH normal³.

La Guía Europea⁶ recomienda el cloruro de sodio al 0,9% o una solución cristaloide balanceada con un máximo de 1 a 1,5L y para paciente con TCE grave evitar el Ringer Lactato⁶. ^–

La administración de fluidoterapia es la alternativa a la infusión de hemoderivados, pero puede presentar algunas complicaciones importantes y su efecto es temporal⁵. Además, la fluidoterapia no cuenta con componentes esenciales como glóbulos rojos, plaquetas, factores de coagulación y proteínas que son necesarios para la correcta función hemodinámica³.

Control de la temperatura:

Se debe mantener la temperatura corporal mediante el uso de mantas e infusión de líquidos calientes ya que la hipotermia afecta al sistema de coagulación sanguínea³.

Ácido tranexámico:

El ácido tranexámico actúa estabilizando el coágulo sanguíneo fusionándose al plasminógeno y evitando que se degrade el coágulo ya formado. Muchos estudios revelan que el ácido tranexámico mejora la supervivencia de estos pacientes³.

La Guía Europea⁶ recomienda la administración de ácido tranexámico en pacientes con trauma que presentan sangrado activo o riesgo significativo de hemorragia, de manera temprana, idealmente durante el traslado al hospital y siempre dentro de las primeras tres horas tras la lesión. La dosis sugerida consiste en una carga inicial de 1 gramo administrada por infusión intravenosa durante 10 minutos, seguida de una infusión continua de 1 gramo durante las 8 horas siguientes⁶.

Por otra parte, según otros estudios, la administración de ácido tranexámico en las primeras horas tras el trauma reduce significativamente la mortalidad a las 6 y 12 horas, aunque este beneficio no siempre se mantiene a largo plazo⁷. Además, los pacientes que recibieron ácido tranexámico requirieron significativamente menos unidades de productos sanguíneos en comparación con quienes no lo recibieron⁸.

Es importante destacar que la administración de ácido tranexámico no se ha asociado con un aumento en las complicaciones, ya que los estudios revisados no muestran diferencias significativas en la frecuencia de eventos adversos, lo que respalda que su uso es seguro en el manejo del shock hemorrágico traumático^7,8.

Muchos sistemas de atención al trauma están evaluando la implementación de protocolos para el uso prehospitalario de ácido tranexámico, ya que es útil en pacientes con shock hemorrágico para proporcionar un control temprano de la hemorragia⁹.

CONCLUSIÓN

1. La atención prehospitalaria del shock hemorrágico traumático es crucial para mejorar las posibilidades de supervivencia del paciente. La detección temprana de la hemorragia y su control efectivo mediante técnicas como torniquetes, presión directa o agentes hemostáticos es fundamental.
2. La estrategia actual se enfoca en la reanimación con control de daños, priorizando la estabilización hemodinámica sin empeorar la hemorragia. En este contexto, la hipotensión permisiva, el uso controlado de cristaloides y, cuando sea posible, la administración de hemoderivados, forman parte de un abordaje equilibrado que busca preservar la perfusión tisular.
3. El ácido tranexámico, como agente antifibrinolítico, ha mostrado beneficios en la reducción de la mortalidad en los primeros momentos tras el trauma, aunque su uso debe basarse en protocolos específicos para evitar efectos adversos por su administración inadecuada.
4. Un abordaje integral, protocolizado y basado en evidencia científica del shock hemorrágico en el ámbito prehospitalario es imprescindible para mejorar los resultados clínicos y reducir la morbimortalidad asociada a este tipo de emergencias.

BIBLIOGRAFÍA

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