Manejo quirúrgico del hemotórax retenido: ¿cuándo escalar de toracostomía a toracotomía?

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.25.51.001

AUTORES

1. Dario Patricio Fuentes Gualoto. Médico UTE, Médico Privado, https://orcid.org/0009-0003-5867-5334 Ecuador.
2. María de Fátima Vaca Rojas. Médica Cirujana Universidad de las Américas, Médico General en Funciones Hospitalarias Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, https://orcid.org/0009-0007-5719-6381 Ecuador.
3. Christian Alexander Paguay Gaibor. Médico General Universidad Nacional de Chimborazo, Médico Residente del Hospital IESS Riobamba, https://orcid.org/0009-0003-7245-540X Ecuador.
4. Dayana Amada Cedeño Romero. Médico General Universidad de Guayaquil, Médico Rural Oficina Técnica 09OT04 – CS Tipo «B» Santiago de Guayaquil, https://orcid.org/0009-0005-8488-4011 Ecuador.
5. Ana Graciela Ortiz Rojas. Médico Universidad Central del Ecuador, Médico Olivos Medical Center, https://orcid.org/0009-0009-1881-2801 Ecuador.

RESUMEN

Introducción: El hemotórax retenido (HR) complica hasta el 20% de los traumatismos torácicos, asociándose a empiema y fibrotórax. La elección del momento exacto para escalar el manejo quirúrgico tras el fracaso del drenaje inicial sigue siendo motivo de debate.

Objetivo: Sistematizar la evidencia actual sobre los umbrales clínicos, temporales y radiológicos para escalar de toracostomía a cirugía torácica asistida por video (VATS) o toracotomía.

Métodos: Revisión narrativa estructurada basada en los lineamientos PRISMA 2020. Se incluyeron estudios de los últimos 10 años indexados en PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane, evaluando la calidad de la evidencia mediante las herramientas Newcastle-Ottawa, RoB-2 y niveles GRADE.

Resultados: La VATS realizada antes de los 7 días (idealmente 48-72 horas) disminuye la tasa de conversión a toracotomía (del 20% al <5%). Predictores de fracaso del manejo conservador incluyen fractura esternal y desaturación al ingreso. La terapia fibrinolítica intrapleural muestra tasas de éxito del 92% en series observacionales, pero es inferior a la VATS en ensayos controlados para la evacuación definitiva.

Conclusiones: La intervención temprana con VATS es el estándar de oro para el HR (>500 mL residual a las 72 horas). La toracotomía debe reservarse como rescate ante la presencia de fibrotórax organizado o inestabilidad hemodinámica, generalmente tras 7-10 días de evolución.

PALABRAS CLAVE

Hemotórax, toracostomía, toracoscopía, cirugía torácica asistida por video, tubos torácicos, empiema.

ABSTRACT

Introduction: Retained hemothorax (RH) complicates up to 20% of thoracic traumas, leading to empyema and fibrothorax. The precise timing to escalate surgical management after initial drainage failure remains a subject of debate.

Objective: To systematize current evidence on the clinical, temporal, and radiological thresholds for escalating from tube thoracostomy to video-assisted thoracic surgery (VATS) or thoracotomy.

Methods: Structured narrative review based on PRISMA 2020 guidelines. Studies from the last 10 years indexed in PubMed/MEDLINE, Embase, and Cochrane were included. Evidence quality was assessed using the Newcastle-Ottawa scale, RoB-2, and GRADE levels.

Results: Early VATS performed within 7 days (ideally 48-72 hours) decreases the conversion rate to thoracotomy (from 20% to <5%). Predictors of conservative management failure include sternal fracture and admission desaturation. Intrapleural fibrinolytic therapy shows a 92% success rate in observational series but is inferior to VATS in controlled trials for definitive evacuation.

Conclusions: Early VATS intervention is the gold standard for RH (>500 mL residual at 72 hours). Thoracotomy should be reserved as a rescue measure for organized fibrothorax or hemodynamic instability, typically after 7-10 days of evolution.

KEY WORDS

Hemothorax, thoracostomy, thoracoscopy, video-assisted thoracic surgery, chest tubes, empyema.

INTRODUCCIÓN

Definición y fisiopatología del hemotórax retenido:

El hemotórax retenido (HR) se define clásicamente como la presencia de un volumen residual de sangre en el espacio pleural superior a 500 mL, o que ocupa más de un tercio de la cavidad torácica, detectado 72 horas después de la colocación de un drenaje pleural (toracostomía)¹. Fisiopatológicamente, la sangre retenida desencadena una cascada inflamatoria que conduce a la rápida organización del coágulo. Las superficies pleurales depositan fibrina, lo que en cuestión de 7 a 10 días puede evolucionar a un fibrotórax (atrapamiento pulmonar) o proporcionar un caldo de cultivo ideal para la colonización bacteriana, derivando en un empiema².

Epidemiología e incidencia:

A pesar de las mejoras en los sistemas de trauma, la incidencia del HR no es despreciable. Se estima que ocurre entre el 4% y el 20% de todos los pacientes que sufren un hemotórax traumático manejado inicialmente con tubo de tórax¹³. El desarrollo de empiema como complicación secundaria se presenta en aproximadamente el 25% de los pacientes con HR, especialmente si la evacuación se retrasa más de 7 días¹.

Por qué la toracostomía cerrada puede fallar:

El fracaso del drenaje pleural inicial suele ser multifactorial. Los factores determinantes incluyen la coagulación rápida de la sangre, la mala posición anatómica de la sonda torácica (por ejemplo, en las cisuras pulmonares) y la severidad del traumatismo inicial. Curiosamente, la literatura reciente sugiere que el calibre del tubo (sondas pequeñas vs. gruesas) no es el factor predictivo primario de retención, sino más bien la dinámica de la coagulación intratorácica y las lesiones asociadas⁴.

Justificación y vacío de conocimiento:

Existe un vacío crítico de conocimiento respecto al «umbral de escalamiento». Aunque la cirugía torácica asistida por video (VATS) temprana ha ganado popularidad, las indicaciones precisas de tiempo y los criterios para abandonar terapias intermedias (como fibrinolíticos) o pasar directamente a una toracotomía abierta siguen variando ampliamente según el centro de trauma y los recursos disponibles.

OBJETIVO

Sistematizar la evidencia actual sobre los umbrales clínicos, temporales y radiológicos para escalar de toracostomía a cirugía torácica asistida por video (VATS) o toracotomía.

METODOLOGÍA

Diseño y registro:

Se elaboró una revisión narrativa estructurada adoptando los principios aplicables de la declaración PRISMA 2020 para garantizar la transparencia y reproducibilidad de la búsqueda.

Véase en anexos tabla PICO.

Bases de datos y estrategia de búsqueda:

Se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane Library. La estrategia de búsqueda en prosa consistió en combinar los términos relacionados con hemotórax y hemotórax retenido con términos correspondientes a toracoscopia, cirugía torácica asistida por video, agentes fibrinolíticos y toracostomía. Adicionalmente, estos conceptos se cruzaron con términos asociados a complicaciones como empiema pleural y desenlaces del tratamiento.

Criterios de inclusión/exclusión y evaluación de calidad:

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), metaanálisis, cohortes retrospectivas/prospectivas y guías de sociedades (EAST, AAST) publicados en los últimos 10 años (2016-2026), admitiendo literatura seminal anterior a esta fecha si mantenía vigencia clínica. Se excluyeron reportes de caso único y población pediátrica. La calidad de los estudios observacionales se evaluó con la escala Newcastle-Ottawa, los ECAs con la herramienta Cochrane RoB-2, y el peso de las recomendaciones con los niveles GRADE, identificando una certeza de evidencia global moderada a baja debido a la alta heterogeneidad (I² > 50%) en muchos metaanálisis de trauma.

RESULTADOS

Véase en anexos tabla 1: Criterios diagnósticos y de indicación para escalamiento.

Véase en anexos tabla 2: Opciones terapéuticas post-toracostomía fallida.

Ventana óptima y predictores de fracaso:

La evidencia respalda firmemente una «ventana óptima» para la VATS entre el día 2 y el día 5-7 tras el ingreso⁸. Los estudios observacionales muestran que retrasar la VATS más allá del séptimo día incrementa significativamente la tasa de conversión a toracotomía (aproximadamente un 20%) debido a la formación de una corteza fibrótica densa que impide el colapso pulmonar y la disección segura.⁷ Un estudio retrospectivo de 10 años identificó factores independientes para el desarrollo de HR tras el trauma, destacando la fractura esternal (OR 7,96; IC 95%: 1,16–54,79; p=0,035) y la desaturación de oxígeno previa al ingreso (OR 0,96; IC 95%: 0,77–0,96; p=0,009)⁹. Además, la presencia de fracturas de la primera costilla se asoció estadísticamente (p=0,001) con una mayor necesidad de tratamiento quirúrgico (VATS/toracotomía)⁹.

Comparación de modalidades y desenlaces:

En ensayos controlados comparando VATS vs. fibrinólisis intrapleural, la VATS temprana demuestra sistemáticamente una menor duración de la estancia hospitalaria y una reducción en los días de ventilación mecánica¹º. Aunque la terapia fibrinolítica reporta altas tasas de éxito en series observacionales (92-94%), ensayos comparativos y metaanálisis (con heterogeneidad moderada I² = 54%) han concluido que es inferior a la VATS para evitar el empiema o el fibrotórax residual a largo plazo. Nota metodológica: La literatura actual carece de reportes concluyentes sobre el Número Necesario a Tratar (NNT) absoluto al comparar VATS directamente con Alteplasa en HR traumático, limitando el análisis estandarizado de costo-efectividad.

DISCUSIÓN

Algoritmo de escalamiento basado en evidencia:

El consenso contemporáneo dicta un cambio de paradigma: el manejo del HR no debe ser expectante. El paso de una toracostomía cerrada a la intervención debe ocurrir cuando el coágulo se demuestra inviable de drenar a las 72 horas. La VATS temprana es el puente de oro. Si la VATS fracasa por un pulmón «atrapado» o una coraza pleural que impide la expansión anatómica, la conversión a toracotomía abierta es mandatoria.

Controversias y heterogeneidad:

Aún persiste debate sobre la definición exacta de HR (los umbrales varían entre 300 mL y 500 mL) y la confiabilidad de la radiografía de tórax vs. la tomografía computarizada (TC). La TC con medición de Unidades Hounsfield se ha consolidado como el estándar de oro, pero su uso rutinario eleva los costos institucionales⁵.

Recomendaciones de guías EAST y consenso

La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), en su evolución histórica y estudios multicéntricos subsecuentes patrocinados por la AAST, estipula fuertemente que la intervención con VATS precoz (idealmente antes de las 48-72 horas de detectada la retención) reduce sustancialmente la morbilidad del HR y las tasas de reingreso por empiema^11,12.

Implicaciones según recursos:

La aplicabilidad de la VATS exige equipos especializados y ventilación unipulmonar. En países de ingresos medios y bajos, o en centros sin cobertura de cirugía torácica de guardia 24/7, la instilación de fibrinolíticos (siempre que se excluyan fístulas broncopleurales o sangrado activo) se convierte en la principal alternativa puente antes de considerar una toracotomía abierta, que por su alta morbilidad (dolor, alteración mecánica del tórax) queda relegada como último recurso.

CONCLUSIONES

La intervención temprana con VATS es el estándar de oro para el HR (>500 mL residual a las 72 horas). La toracotomía debe reservarse como rescate ante la presencia de fibrotórax organizado o inestabilidad hemodinámica, generalmente tras 7-10 días de evolución.

BIBLIOGRAFÍA

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13. Prakash PS, et al. Predictors of retained hemothorax in trauma: A 10-year observational study. Am J Surg. 2020;220(4):948-952.

ANEXOS

Tabla PICO:

Tabla 1: Criterios diagnósticos y de indicación para escalamiento:

Tabla 2: Opciones terapéuticas post-toracostomía fallida: