- Ana Armendáriz Llanos. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
- David Jorge Tejedor. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
- Michelle Carolina Otero Rondón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Especialista de Área. Burgos, Castilla y León, España.Iris Cruza Aguilera. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
- Idoia Domínguez Arroyo. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
- Cristina González Prado. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Especialista de Área. Burgos, Castilla y León, España.
RESUMEN
Las lesiones quísticas del bazo son un diagnóstico poco habitual, con una frecuencia del 0.07%. La mayoría son asintomáticos, aunque depende del tamaño. Se clasifican como quistes verdaderos y pseudoquistes mediante varias clasificaciones como la de Fowler, Martin, Morgenstern y Altemeier.
Los quistes esplénicos verdaderos son quistes primarios que tienen un revestimiento epitelial. Representan solo el 20% de los quistes esplénicos y pueden ser de origen neoplásico, infeccioso o congénito. Son inmunorreactivos para los marcadores CEA y CA 19.9.
Los pseudoquistes o quistes esplénicos falsos o secundarios no están revestidos de epitelio. Representan el 80% de todos los quistes esplénicos y generalmente son consecuencia de infecciones, infartos, enfermedades degenerativas o de hematomas resueltos por un traumatismo cerrado previo. Debido al riesgo de ruptura, el tratamiento de los pseudoquistes mayores de 3 cm persistentes después de 3 meses es siempre quirúrgico, bien por esplenectomía parcial o total. La indicación de cirugía también se puede basar en el carácter sintomático o la duda diagnóstica tras las pruebas de imagen. La cirugía indicada es la esplenectomía laparoscópica incluso en las esplenomegalias masivas (> 20 cm).
Se presenta el caso de una mujer de 55 años derivada a consultas externas de cirugía general tras objetivarse de manera accidental en ecografía abdominal imagen quística en bazo. Se realiza TC abdominal que informa de tumoración quística en bazo de 11cm delimitado por una calcificación anular periférica. Se decide esplenectomía laparoscópica extrayendo la pieza por incisión de Pfannsteal. El estudio microscópico habla de pseudoquiste esplénico
PALABRAS CLAVE
quiste esplénico, pseudoquiste, TC abdominal, esplenctomía.
ABSTRACT
Splenic cystic lesions are an uncommon diagnosis, with a frequency of 0.07%. Most are asymptomatic, although this depends on their size. They are classified as true cysts and pseudocysts according to various systems such as those proposed by Fowler, Martin, Morgenstern, and Altemeier.
True splenic cysts are primary cysts with an epithelial lining. They account for only 20% of splenic cysts and may be of neoplastic, infectious, or congenital origin. They are immunoreactive for the markers CEA and CA 19-9.
Pseudocysts, or false/secondary splenic cysts, lack an epithelial lining. They represent 80% of all splenic cysts and are generally the result of infections, infarctions, degenerative diseases, or resolved hematomas secondary to previous blunt trauma. Due to the risk of rupture, treatment of pseudocysts larger than 3 cm that persist for more than 3 months is always surgical, either by partial or total splenectomy. Surgery is also indicated in symptomatic cases or when diagnostic uncertainty remains after imaging studies. The recommended approach is laparoscopic splenectomy, even in cases of massive splenomegaly (>20 cm).
We present the case of a 55-year-old woman referred to the general surgery outpatient clinic after an incidental finding of a splenic cystic image on abdominal ultrasound. Abdominal CT revealed an 11 cm cystic mass in the spleen, delimited by a peripheral ring-shaped calcification. A laparoscopic splenectomy was performed, and the specimen was extracted through a Pfannenstiel incision. Microscopic examination confirmed a splenic pseudocyst.
KEY WORDS
splenic cyst, pseudocyst, abdominal CT, splenectomy.
INTRODUCCIÓN
El bazo se encuentra dentro de la cavidad peritoneal en la porción posterior del cuadrante superior izquierdo, debajo del diafragma y adyacente a las costillas 9 a 11, el estómago, el ángulo esplénico del colon y el riñón izquierdo, con su hilio en aproximación cercana a la cola del páncreas. El bazo está unido al estómago y al riñón a través de los ligamentos gastroesplénico y esplenorrenal, respectivamente. La arteria esplénica, rama del tronco celiaco, suministra sangre arterial al bazo con poco flujo colateral. La vena esplénica se combina con la vena mesentérica superior para convertirse en la vena porta. Su ubicación cercana a estas estructuras vasculares facilita su función de filtrado de sangre, pero dificulta su cirugía1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 55 años derivada a consultas externas de cirugía general tras objetivarse de manera accidental en ecografía abdominal imagen quística en bazo. La paciente niega contacto con animales o traumatismos. Serología de hidatidosis negativa. Se realiza TC abdominal que informa de tumoración quística en bazo de 11cm delimitado por una calcificación anular periférica bien definida que presenta contenido líquido homogéneo en su interior, sin formación vesiculares ni septos. Se decide esplenectomía laparoscópica extrayendo la pieza por incisión de Pfannsteal (figura 1). El estudio microscópico habla de tejido conjuntivo fibrosado sin revestimiento epitelial con focos de calcificación distrófica, dando el diagnóstico de pseudoquiste esplénico.
DISCUSIÓN
Los quistes esplénicos son un hallazgo quirúrgico poco común siendo asintomáticos en la mayoría de casos. Se clasifican mediante varios sistemas, incluidas las clasificaciones de Fowler, Martin, Morgenstern y Altemeier desde que Andral reportó el primer caso en 19291-3.
Los quistes esplénicos fueron categorizados histológicamente por Martin como quistes verdaderos (primarios) o pseudoquistes (secundarios), basándose en la presencia o ausencia de un revestimiento celular de la pared quística2-4.
Los quistes esplénicos verdaderos son quistes primarios que tienen un revestimiento epitelial. Representan solo el 20% de los quistes esplénicos y pueden ser de origen neoplásico (hemangioma y linfangioma), infeccioso (principalmente enfermedad hidatídica) o congénito (quistes epiteliales primarios). Suelen tener paredes delgadas, contener un líquido amarillento claro o turbio y tienen un aspecto muy trabeculado en la capa interna cubierta por un revestimiento brillante que se asemeja al endocardio. Su revestimiento epitelial puede ser escamoso, columnar o cuboide. Estos quistes son inmunorreactivos para los marcadores CEA y CA 19.9, que pueden estar elevados en el suero sanguíneo y generalmente vuelven a los valores basales después de la eliminación del quiste1,2.
Los quistes esplénicos falsos o pseudoquistes son quistes secundarios de un epitelio. Son cuatro veces más comunes que los quistes verdaderos, representando el 80% de todos los quistes esplénicos y generalmente ocurren como consecuencia de infecciones, infartos, enfermedades degenerativas o de hematomas resueltos por un traumatismo cerrado previo. Esta última es la causa más frecuente y se ha descrito principalmente en niños. La reabsorción espontánea se observa en la mitad de los casos en niños y en uno de cada seis casos en adultos1,2.
Existen otras causas menos frecuentes como: pseudoquistes pancreáticos intraesplénicos, hematomas esplénicos subcapsulares o intraparenquimatosos en el curso de pancreatitis aguda o crónica, hematomas subcapsulares espontáneos asociados con mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, consumo de cocaína o colonoscopia con fibroóptica3.
La mayoría de los pseudoquistes esplénicos (30-60%) son asintomáticos. Lo más frecuente en los casos reportados es que el diagnóstico se produzca de manera accidental debido a falta de síntomas clínicos específicos en las etapas tempranas. Los quistes de gran tamaño sí que pueden ser sintomáticos, dependiendo del tamaño y la ubicación del quiste. El síntoma más común es dolor atípico y pesadez en el hipocondrio izquierdo debido a la distensión de la cápsula esplénica o mecanismos ocupantes de espacio dentro de la cavidad abdominal. Otros síntomas incluyen dolor en el hombro izquierdo, dolor torácico, náuseas, vómitos, disfagia, disnea, tos persistente o pueden aparecer como una masa palpable. Se han reportado complicaciones graves en pseudoquistes esplénicos grandes, atribuidas al aumento repentino en el tamaño del quiste debido a sangrado intraquístico, infección secundaria y ruptura intraperitoneal espontánea. Cowles encontró una tasa de complicaciones del 5,2%, es decir, rotura e infección en 191 casos en total3.
El examen físico y los estudios de laboratorio de rutina generalmente no revelan nada destacable. Los marcadores tumorales CEA y CA 19.9 pueden estar elevados. La ecografía es una herramienta no invasiva confiable para diferenciar entre lesiones sólidas y quísticas en la mayoría de los casos. Las características de la ecografía incluyen una masa anecoica con paredes delgadas y tabiques o paredes irregulares. Las calcificaciones periféricas o focales son poco comunes y ocurren en el 10% al 15% de los casos; sin embargo, se pueden ver en casos complejos. La tomografía computarizada (figura 2) y la resonancia magnética pueden brindar información detallada sobre la morfología del quiste, así como sus dimensiones exactas y su relación con el hilio y las estructuras circundantes. El creciente uso de la ecografía abdominal y la tomografía computarizada ha provocado un aumento en la incidencia de quistes esplénicos. Además, el diagnóstico radiológico puede incluir RM o angiografía por RM2-4.
Sin embargo, las técnicas anteriores no pueden distinguir entre quistes verdaderos y pseudoquistes. El diagnóstico definitivo se realiza después de la cirugía cuando se examina el revestimiento epitelial mediante histopatología y tinciones inmunoquímicas. Por lo tanto, el estándar de oro para el diagnóstico clínico de los quistes esplénicos sigue siendo la histopatología. La mayoría de los pseudoquistes esplénicos son uniloculares y tienen una pared lisa. Los hallazgos microscópicos consisten en tejido fibroso de pared sin un revestimiento epitelial3.
De cara al tratamiento, tanto en niños como en adultos, el drenaje radiológico en casos de pseudoquistes secundarios a hematomas tras traumatismos cerrados no está indicado ya que, según la literatura, es ineficaz y motivo de complicaciones. Por tanto, debido al riesgo de ruptura, el tratamiento de los seudoquistes mayores de 3 cm, persistentes después de 3 meses, es siempre quirúrgico, bien por esplenectomía parcial, bien por resecciones de la cúpula prominente del quiste, que se pueden realizar por laparoscopia5.
La mayoría de los quistes incidentales identificados en las imágenes abdominales no requieren intervención. Si bien la literatura sobre la clasificación y patología de los quistes esplénicos es abundante, su manejo sigue siendo individualizado y específico para cada caso3.
El abordaje tradicional para los seudoquistes esplénicos mayores de 5 cm ha sido la esplenectomía total. La esplenectomía total es el tratamiento de referencia para aquellos quistes más grandes, sintomáticos y complicados, y más recientemente, se han empleado abordajes con conservación del bazo para minimizar el riesgo de sepsis grave posterior a la esplenectomía2.
En la literatura se han diseñado diferentes procedimientos quirúrgicos según la edad del paciente y el tamaño, la ubicación, el tipo y la presentación del quiste. Estas opciones incluyen esplenectomía total abierta o laparoscópica, esplenectomía parcial (preservando más del 25% del bazo), destechamiento por cistectomía y marsupialización. La esplenectomía parcial está indicada si el quiste no es grande y afecta solo un polo esplénico. La cistectomía es la extirpación del quiste y el tejido esplénico contiguo. Los datos registrados muestran una mayor tasa de recurrencia con el destechamiento parcial en comparación con la decapsulación, que consiste en extirpar la mayor cantidad posible de la pared del quiste y su revestimiento epitelial para evitar el cierre y la reacumulación del quiste. Mackenzie et al. informaron sobre la decapsulación laparoscópica de quistes esplénicos congénitos utilizando un bisturí armónico y diatermia en 3 pacientes y recomendaron esta técnica como un método eficaz y seguro3,4.
Los cambios en el abordaje terapéutico resultaron de un mayor conocimiento sobre la importancia del rol reticuloendotelial y hematopoyético del bazo, y una septicemia abrumadora potencialmente mortal, especialmente en niños que se sometieron a esplenectomía. El destechamiento y la aspiración laparoscópica se han reportado con una tasa de recurrencia del 20-40%. Schier informó que la destechación laparoscópica tiene una tasa de recurrencia del 64% en un promedio de 1 año, a pesar de todos los procedimientos utilizados para tratar la cavidad residual. El drenaje percutáneo con o sin infusión de sustancias escleróticas se ha asociado con una alta tasa de recurrencia y no produce control a largo plazo. La esplenectomía parcial parece ser un procedimiento apropiado si se preserva al menos el 25% del parénquima esplénico. Se recomienda realizarlo mediante un abordaje laparoscópico, si el quiste se encuentra en los polos del bazo. La esplenectomía total se recomienda solo para quistes grandes, quistes cubiertos por el parénquima esplénico o quistes ubicados cerca del hilio. Ciertas características de los quistes esplénicos, incluyendo la ubicación hiliar, el gran tamaño con reemplazo casi completo del parénquima, el hiperesplenismo asociado y el diagnóstico dudoso son las pocas situaciones importantes en las que la esplenectomía total puede no ser evitable2-4.
CONCLUSIÓN
Los pseudoquistes esplénicos son una patología benigna poco común, a menudo secundaria a la reabsorción de un hematoma. El objetivo del tratamiento de los pseudoquistes esplénicos es aliviar los síntomas y evitar complicaciones. Cuando son sintomáticos, se recomienda una intervención quirúrgica según el tamaño y la ubicación del quiste. El diagnóstico definitivo solo es posible mediante examen histopatológico. La esplenectomía parcial es el procedimiento recomendado cuando el tamaño y la ubicación del quiste permiten preservar al menos el 25% del parénquima esplénico. De lo contrario, la esplenectomía total es inevitable.
BIBLIOGRAFÍA
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- Arvieux C, Mourot L, Girard E, Picard J. Traumatismos del bazo: principios de técnica y de táctica quirúrgicas. 2025;40(24).
ANEXO
Figura 1: Pieza quirúrgica.
Figura 2: TC de abdomen con contraste iv.
