Factores asociados y calidad de vida en pacientes con retinopatía diabética en un hospital de segundo nivel

24 diciembre 2023

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.67.13.001

 

 

AUTORES

  1. Dra. Angélica Osorio Alavez. Médico Residente de Medicina Familiar. UMF 61 Córdoba, Veracruz.
  2. Dra. Dora María Estrada Durán. Coordinadora Auxiliar de Investigación en Salud de la OOAD Veracruz Sur, Maestría en Investigación Clínica y Especialista en Medicina Familiar.
  3. Dr. Pedro Santana Llamas. Médico Especialista en Oftalmología. Hospital General de Zona 08 Córdoba, Veracruz.
  4. Dra. Arlette Juliette Reyes Pintor. Médico especialista en Epidemiología. UMF 61 Córdoba, Veracruz.
  5. Dr. Mario Germán Montes Osorio. Médico especialista en Medicina Nuclear, Maestría en Investigación Clínica. Coordinador de Planeación y Enlace Institucional de la OOAD Veracruz, Sur.
  6. Dra. Abigail Contreras Gómez. Maestría en Investigación Clínica y Especialista en Medicina Familiar. Coordinador Auxiliar Médica de Educación en Salud.

 

RESUMEN

Antecedentes: La Retinopatía Diabética (RD) es una complicación microvascular de la Diabetes Mellitus, representa 5% casos de ceguera a nivel mundial, siendo la principal causa en personas de 20 a 74 años en países desarrollados, repercutiendo en la población laboral activa, al afectar su calidad de vida y ocasionar discapacidad visual.

Objetivo General: Determinar los factores asociados a la calidad de vida en pacientes con Retinopatía Diabética en un hospital de segundo nivel.

Material y métodos: Estudio descriptivo, transversal y analítico con una muestra de pacientes con RD que acudieron de enero a junio 2023 a consulta de Oftalmología por primera vez en Hospital de Segundo Nivel, a quienes se les aplicó el instrumento NEI VFQ-25. Para el análisis de la información, se utilizaron medidas de tendencia central y para la asociación entre variables la prueba de X2. Se empleó paquete estadístico SPSS versión 24 y GraphPad Prismn.

Resultados: Se entrevistaron 328 pacientes de consulta externa de Oftalmología; 81 pacientes (56.25%) presentaron RD en menos de 5 años de diagnóstico de DM y 175 mayor a 5 años de evolución (95.11%). Predominó la mala calidad de vida relacionada a la visión con un 53% de los casos. Los factores asociados a la calidad de vida fueron el tiempo de evolución (p=0.0001), la hipercolesterolemia (p=0.0023) y el control glucémico (p=0.0001).

Conclusiones: Se encontró asociación entre la calidad de vida y el tiempo de evolución mayor a 5 años, el descontrol de niveles de colesterol y glucémico en pacientes con RD. Por lo que es necesario, implementar medidas en trabajo conjunto con primer nivel de atención para crear jornadas de tamizaje encaminadas en la detección temprana de RD, con mayor enfoque durante el primer año posterior a detección de DM.

 

PALABRAS CLAVE

Retinopatía diabética, calidad de vida.

 

ABSTRACT

Background: Diabetic Retinopathy DR) is a microvascular complication of Diabetes Mellitus, it represents 5% cases of blindness worldwide, being the main cause in people between 20 and 74 years of age in developed countries, impacting the active working population, affect your quality of life and cause visual impairment.

General objective: Determine the factors associated with quality of life in patients with Diabetic Retinopathy in a second level hospital.

Material and methods: Descriptive, cross-sectional and analytical study with a simple of patients with DR who attended an Ophthalmology consultation for the first time in a Second Level Hospital from January to June 2023, to whom the NEI VFQ-25 instrument was applied. Fort the analysis of the information, measures of central tendency were used and the X2 test was used for the Association between variables. SPSS version 24 and GraphPad Prismn statistical package were used.

Result: 328 outpatient Ophthalmology patients were interviewed, 81 patients (56.25%) presented DR in less than 5 years of DM diagnosis and 175 had more than 5 years of evolution (95.11%). Poor quality of life related to vision predominated with 53% of cases. The factors associated with quality of life were time of evolution (p=0.0001), hypercholesterolemia (p=0.0023) and glycemic control (p=0.0001).

Conclusions: An Association was found between quality of life and time of evolution greater than 5 years, uncontrolled cholesterol and glycemic levels in patients with DR. Therefore, it is necessary to implement measures in joint work with primary care to create screening days aimed at the early detection of DR, with greater focus during the first year after detection of DM.

 

KEY WORDS

Diabetic retinopathy, quality of life.

 

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es un trastorno metabólico que se origina por la elevación de la concentración de azúcar en la sangre debido a falta de producción de insulina por páncreas o resistencia de los tejidos a ésta. La Organización Mundial de la Salud señala que existen aproximadamente 422 millones de adultos con DM a nivel mundial, de estos mueren cerca de cinco millones al año, siendo México uno de los países con mayor número de pacientes con esta enfermedad; se prevé que para el año 2030 será la séptima causa de muerte y habrá un aproximado de 191 millones de personas con Retinopatía Diabética (RD). Mantener niveles altos de azúcar en sangre causa daño a los órganos y tejidos con el paso del tiempo, entre los cuales se incluyen ojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos. Además, es responsable del desarrollo de complicaciones microvasculares, siendo una de estas condiciones la Retinopatía Diabética, la cual provoca deterioro en la calidad de vida asociada a la visión. Su prevalencia a nivel internacional es de 43.6 %, mientras que en México comprende el 31.5%1-4.

De acuerdo a la Academia Americana de Oftalmología (AAO), la RD conlleva a discapacidad visual en adultos que se encuentra en edad laboral. Es decir, con el transcurso, afecta arteriolas, capilares y vénulas de la retina, dando como resultado cambios en la permeabilidad microvascular debido a la pérdida de pericitos, que además son responsables de regular el calibre de los vasos sanguíneos, controlar el flujo sanguíneo en la microcirculación retiniana. La oclusión vascular conduce a isquemia retiniana, siendo la formación de shunts arteriovenosos y Neovascularización las consecuencias principales. Otros elementos que igual se ven afectados son las células gliales, bipolares, ganglionares y neuronas5-7.

Se asocia con un estado proinflamatorio, estrés oxidativo y vías que conducen al aumento de la permeabilidad vascular, produciendo edema de la mácula y aumento en los niveles de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Alrededor del 25% de los pacientes afectados por DM tipo 1 presentan algún grado de RD al paso de 5 años, entre el 2% y el 10% de los pacientes diabéticos muestran edema macular clínicamente significativo (EMCS). Entre los pacientes con DM tipo 2, el 20% desarrolla algún grado de RD al transcurrir 20 años. Es sabido que la aparición de complicaciones está asociada con la duración de la enfermedad, por lo que hasta el 15% tendrán EMCS. El progreso de la enfermedad se mide evaluando la agudeza visual, la presión arterial, siendo este último un factor determinante en la incidencia para futuras complicaciones, ya que se documentó una reducción del 34% en la progresión de la enfermedad con un adecuado control, y 47% en deterioro visual. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2018 (ENSANUT), es la 1ª causa de muerte en el grupo de mujeres y 2º en hombres, lo cual se ha visto asociado a los cambios en los hábitos alimenticios, reducción de actividad física, que conllevan a un aumento en los niveles de colesterol, triglicéridos generando con el paso del tiempo aumento de peso y en los niveles de glucosa y por consiguiente aparición de complicaciones, de las cuales destaca el daño retiniano. De acuerdo a la Federación de Internacional de Diabetes, para el año 2025, 9 millones de personas serán diabéticas8,9.

Los factores asociados a RD incluyen el tiempo de progresión de la enfermedad, dislipidemia, descontrol glucémico, presión arterial alta, tabaquismo, obesidad, índice de masa corporal (IMC) fuera de parámetros normales, tratamiento a base de un sólo hipoglucemiante oral. Además, los cambios originados por malos hábitos alimenticios conlleva a aumento de la grasa visceral, ocasionando alteraciones en la actividad del cortisol, la hormona del crecimiento y esteroides sexuales y por consiguiente, su papel en los tejidos periféricos. En un análisis de 35 artículos realizado por médico adscrito y residente de Oftalmología del Hospital General Ambato, determinaron que la hiperglucemia representa el factor predictivo para desarrollar RD, y como segunda causa de esto la duración de la enfermedad. El progreso de RD relacionada a los triglicéridos, se debe al aumento en la viscosidad de la sangre y cambios en el sistema fibrinolítico al producir exudados, además de la incorporación en las membranas celulares que provoca fuga de componentes plasmáticos a nivel de la retina. Por lo tanto, es relevante identificar los factores de riesgo que se pueden modificar de manera temprana, incluidos el control glucémico, el cual tiende a ser deficiente debido a la mala alimentación y sedentarismo, ocasionando aumento en los niveles normales de glucosa y hemoglobina glucosilada, que repercute a triglicéridos y colesterol total, provocando incremento en IMD y alteraciones de cifras tensionales. Respecto a fumar, esto provoca reducción del flujo sanguíneo de la retina. En un análisis realizado en 2017 por Xiaoling Cai y colaboradores, para comparar el desarrollo de RD en pacientes que fuman, demostró que en aquellos con DM tipo 2 no se ve asociado, ya que el riesgo disminuyó en aquellos con tabaquismo positivo, a diferencia de la DM tipo 1 que sí se vio relacionado. Sin embargo, a pesar de esto, existen otros estudios donde reflejan lo opuesto. Anteriormente la ingesta de alcohol era considerada como factor de riesgo para desarrollar RD, en cambio, es el consumo moderado del mismo el que previene eventos cardiovasculares, los cuales sí se encuentran relacionados con el incremento para presentar esta complicación. Mientras que, dentro de los factores de riesgo no modificables se encuentran tiempo de evolución de enfermedad y carga genética de cada paciente10-14.

Hemos observado un incremento de casos de RD en el grupo de edad de pacientes jóvenes, entre 31 a 40 años, que puede deberse al desconocimiento de las complicaciones a nivel ocular, que conducen a la relajación y omisión de las medidas necesarias para un adecuado control metabólico, afectando a la visión y generando mayor riesgo de complicaciones asociadas a RD como desprendimiento de retina e influir en la actividad laboral si se presentan casos de ceguera a edad temprana. Aquellos pacientes con DM, presentarán RD al transcurso de 20 años de evolución de su padecimiento, sin embargo, un buen control en sus niveles de glucosa en sangre ayuda a reducir el riesgo de progresión hasta 31%. En un estudio realizado en población china, se observó como factor protector tratamiento a base de inhibidores de DPP4, al mejorar los niveles de glucosa hasta 54%, así como el uso de 3 o más insulinas, a diferencia del empleo de sólo 2 tipos de insulinas15,16.

La escala clínica internacional de la Retinopatía Diabética (AAO), clasifica de acuerdo a nivel de severidad de enfermedad en: a) Sin retinopatía aparente, b) no proliferativa leve (un microaneurisma), c) no proliferativa moderada: Hemorragias y / o microaneurismas o exudados blandos o duros, d) no proliferativa severa: más de 20 hemorragias intrarretinianas o microaneurismas en los 4 cuadrantes17.

Durante el Foro Mundial de la Salud en Ginebra en 1996, la OMS proporcionó una definición en cuanto a la calidad de vida: «apreciación de un individuo sobre su existencia, valores, objetivos, expectativas, normas y preocupaciones». Dentro de este influye la salud física, independencia, socialización, relaciones con su entorno. A su vez, se conforma de dos componentes: el primero, sobre cómo realiza sus actividades de la vida diaria que incluyen el bienestar físico, psicológico y social; el segundo la satisfacción con el nivel funcional y control de síntomas de la enfermedad o tratamiento. En consecuencia, la calidad de vida presenta al menos dos dimensiones: subjetivo o perceptivo y objetivo. Cada dimensión puede ser dividida en análisis objetivo de la salud y percepción subjetiva. Así, podemos tener dos personas con la misma condición respecto a salud, pero con diferente calidad de vida18.

La discapacidad visual resultante de todos los factores asociados tiene un impacto no sólo en la salud física del paciente, sino que genera aumento de los gastos económicos de la familia y al sistema de salud. Afecta de manera individual y a la sociedad al generar pérdida para realizar sus actividades cotidianas, alterando el entorno que lo rodea por la limitación de acciones que pudiesen tener en conjunto. En cuanto al entorno social, Debido al gasto económico que origina, además del impacto sobre el estado de salud del paciente, radica la importancia de tener una adecuada prevención primaria, así como su manejo anticipado, debido a que tiene repercusiones al ocasionar altos costos de manera directa e indirecta por la disminución de la productividad a nivel laboral, ya que los pacientes se ausentan, afectando la función que conllevan en su trabajo. En Estados Unidos, el costo aproximado que generó el tratamiento en pacientes con diabetes en el 2012 fue de 176 mil millones, lo cual puede verse aumentado debido a las complicaciones19.

El mayor problema radica en que, cuando los pacientes se presentan por primera vez a valoración por médico especialista en Oftalmología, ya hay grado de afección avanzado, al no realizar referencia oportuna por primer nivel de atención durante el año en que se diagnostica al paciente con DM, estableciéndose como medida preventiva y no sólo curativa, repercutiendo sobre su calidad de vida enfocada en la visión, por falta de intervención médica temprana 20.

La calidad de vida respecto a la visión se ve afectada por las enfermedades secundarias a padecimiento de base, la percepción del individuo sobre lo que pasa en su día a día, cómo afecta su capacidad en las actividades cotidianas y en área laboral debido a disminución de la agudeza visual, además de la forma de interactuar con las personas que lo rodean21.

En cuanto a los métodos de diagnóstico, se requiere evaluar la agudeza visual con gráfica de Snellen, y Tomografía de Coherencia Óptica. En Cuba, el Servicio de Retina y vítreo del Instituto de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, el cual es un centro de referencia nacional, llevó a cabo en 2015 un estudio de tamizaje para pacientes diabéticos con la finalidad de prevenir la discapacidad visual por RD, por medio de la exploración de fondo de ojo con pupila dilatada a través de oftalmoscopia directa, la cual fue realizada por Oftalmólogo general, con énfasis no sólo curativo si no con medidas encaminadas a la prevención para aparición de la enfermedad, además de reducción de factores de riesgo. El estándar de oro para llevar a cabo un diagnóstico de certeza es el fondo de ojo indirecto con dilatación de pupila, mientras que la fotografía de la retina y Biomicroscopia con lámpara de hendidura son los métodos con mayor sensibilidad. Aunque la imagen de fondo de ojo proporcione imágenes de alta resolución, sólo es capaz de captar el 34% de la retina, incluyendo la capacidad del experto, la técnica, entre otros22,23.

En base a la Academia Estadounidense de Oftalmología y el Consejo Internacional de Oftalmología, sugieren realizar examen de detección periódicos desde cada 12 meses, o incluso menos, a expensas de cada caso según lo requiera. Debido a esto, si se cuenta con programas eficaces enfocados a la prevención y detección oportuna, se lograría predecir tal complicación y disminuir las probabilidades de complicación24.

En China, al ser el país con mayor cantidad de personas diabéticas, representa un problema sanitario por todas las complicaciones que se originan. Sin embargo, a pesar de esto, no es una práctica de rutina en los médicos generales o de primer contacto realizar revisión de los ojos en sus pacientes con esta patología de base, generando diagnóstico tardío al detectar cuando ya hay un grado de afección. Conforme a la revisión de los registros de salud electrónicos se puede valorar el riesgo que tiene de presentar RD a corto y largo plazo, ayudando a disminuir costos para diagnóstico, siendo importante valorar la calidad de vida con enfoque a nivel de la visión para conocer situación percibida por cada paciente respecto al desarrollo del grado de afección y complicación25,26.

Por lo que, para evaluar la calidad de vida relacionada a la visión, existe un instrumento de medición, el National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire-25 (NEI-VFQ-25), el cual fue diseñado en 1998 para la percepción de calidad de vida relacionada con la función visual y bienestar en personas con enfermedad ocular crónica, el cual está validado en español; se divide en 4 subescalas: función visual, dificultad en sus actividades, manejar carro y respuesta a problemas de la vista. Consiste en una base de 23 preguntas, cada una con cinco o seis niveles de respuesta y rangos de puntuación, dirigidas a la visión, que representan 11 dominios, elementos o ítems relacionados con la salud; 1) visión general, 2) dolor ocular, 3) actividades de cerca, 4) actividades a distancia, 5) funcionamiento social, 6) salud mental, 7) dificultades de rol o limitaciones, 8) dependencia, 9) conducción, 10) visión del color y 11) visión periférica. Estas preguntas se promedian, excepto el relacionado con la visión general, la visión de colores y la visión periférica, que presentan una pregunta, a su vez con 5 o 6 niveles de respuestas; cada dominio con una evaluación de 0 a 100 para expresar el funcionamiento visual, donde 0 es el más bajo y 100 el mejor posible29.

 

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Identificar los factores asociados a la calidad de vida en pacientes con Retinopatía Diabética en un hospital de segundo nivel.

 

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

  • Identificar las principales características sociodemográficas en pacientes con Retinopatía Diabética en un hospital de segundo nivel.
  • Describir los factores asociados a la calidad de vida en pacientes con Retinopatía Diabética en un hospital de segundo nivel.
  • Clasificar la calidad de vida en pacientes con Retinopatía Diabética en un hospital de segundo nivel.

 

METODOLOGÍA

Estudio descriptivo, transversal y analítico en pacientes de 30 a 70 años con Retinopatía Diabética de consulta de Oftalmología por primera vez en el Hospital General de Zona 08 Córdoba, Veracruz en el periodo comprendido de enero a junio 2023 con previa autorización de los pacientes. Como instrumento de medición de la calidad de vida relativa a la visión se aplicó la Escala NEI VFQ-25. Se realizó una base de datos con cuestionario e instrumento de medición de calidad de vida y posteriormente se realizó estadística descriptiva, análisis univariado, se utilizaron medidas de tendencia central y se utilizó chi cuadrada para la asociación de factores con calidad de vida. Se empleó Excel y GraphPad Prism.

 

RESULTADOS

Se entrevistaron a 328 pacientes de la consulta externa de Oftalmología, de los cuales, la calidad de vida relativa a la visión fue buena en 154 pacientes (47%) mientras que 174 pacientes (53%) presentaron mala calidad de vida (Figura 1). Respecto a tiempo de evolución, 81 pacientes (56.25%) presentaron RD en menos de 5 años de diagnóstico de DM y 175 pacientes con más de 5 años de evolución (95.11%). El sexo con mayor prevalencia fue femenino con 215 pacientes (65.5%). Se encontró que el tiempo de evolución es significativo para desarrollo de RD (p=0.0001Otros factores que se asociaron significativamente a la calidad de vida fueron hipercolesterolemia (p=0.0023) y control glucémico (p=0.0001) (Tabla 1).

DISCUSIÓN

La DM es una enfermedad crónica que ocasiona complicaciones microvasculares y macrovasculares, por lo que puede generar limitación para las actividades de la vida diaria, provocando un impacto a nivel de los sistemas de salud y económicos, además de afectar a la población con actividad laboral. Dentro de las complicaciones microvasculares incluye a la Retinopatía Diabética (RD), la cual es una microangiopatía de la retina, que genera mala calidad de vida con enfoque en la visión y si no es detectada de manera oportuna, genera alteraciones graves. Es visible la presencia de lesiones en el fondo de ojo en pacientes con DM tipo II hasta en 30% de pacientes al momento del diagnóstico, lo cual continua avanza si no se detecta tempranamente1,2.

De acuerdo a un estudio que se realizó en 36 unidades de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social de las Delegaciones Ciudad de México Norte y Sur, Estado de México Oriente y Poniente, Nuevo León del Instituto Mexicano del Seguro Social (Ovalle-Luna et al., 2019) sobre la prevalencia de complicaciones y comorbilidades en pacientes diabéticos, se encontró que la diabetes es más frecuente en mujeres que en hombres, mientras que la edad promedio para complicaciones microvasculares fue de 64.9 +/- 11.2 para retinopatía diabética. En esta población, otro factor asociado fue tener más de 15 años de duración del padecimiento de base. Por lo tanto, el trabajo antes mencionado es similar al realizado en el HGZ No.8 de Córdoba, Veracruz, en donde se observó la presencia de complicaciones microvasculares, como RD a mayor tiempo de evolución de DM, así como la población de estudio con mayor frecuencia en el sexo femenino3.

En un periodo comprendido de octubre 2020 a febrero 2021 en Cuba (Chávez-Pardo Iris et al., 2022) se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal sobre los factores de riesgo asociados a RD, encontrando que los hipoglucemiantes orales son el tratamiento más empleado en dicha población. En base a esta literatura, podemos comparar cómo a pesar de ser dos países diferentes, de acuerdo a este estudio se empleó mismo manejo en 72% de la población con RD, lo cual puede verse influenciado por el rechazo de los pacientes al uso de insulinoterapia. La diferencia radicó en que nuestra población preservó un control glucémico adecuado, mientras que en el estudio antes mencionado presentaron fallas en las metas de control27.

Un estudio realizado en El Salvador en 2019, con una muestra de 30 pacientes, concluyó que en la población prevaleció mala calidad de vida en la visión al igual que en este estudio, lo cual se puede ver limitado a la percepción de la vida en cada persona. Por lo que, al iniciar con alteraciones a nivel ocular y disminución de la agudeza visual secundarias a desarrollo de RD, genera disminución de la calidad de vida y dependencia para las actividades básicas, dando como resultado a mayor gravedad y progresión de RD, menor percepción de buena calidad de vida28.

CONCLUSIÓN

Concluimos que los años de evolución mayor a 5 años se consideran como factor asociado para el desarrollo de RD, comprobando la hipótesis nula, al igual que el control de colesterol y glucémico. Además, se pudo observar que, los derechohabientes de un Hospital de Segundo Nivel de Atención de la OOAD Veracruz Sur, presentan características similares en cuanto a factores asociados para el desarrollo de RD que otros países como Cuba.

Pese a que en México existe un programa de tamizaje preventivo y no curativo, es importante realizar mayor divulgación de los programas institucionales enfocados en el paciente diabético, con la finalidad de referir oportunamente al paciente desde un enfoque preventivo para desarrollo de RD, y evitar retraso en el diagnóstico temprano.

También, se requiere implementar con apoyo del 1er nivel de atención la creación de jornadas de tamizaje para detección oportuna de RD, especialmente durante el primer año posterior al diagnóstico de DM y con ello, lograr reducir el impacto económico por limitación en la actividad laboral, al establecer medidas preventivas y no sólo referir a segundo nivel de atención cuando ya hay un daño irreversible que condiciona a disminución de la agudeza visual, y en el peor de los casos, ceguera; con esto, se logrará mejorar la calidad de vida enfocado en la visión en el paciente diabético, y evitar las limitaciones en las actividades de la vida diaria.

 

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ANEXOS

Figura 1. Calidad de vida de los pacientes:

La mala calidad de vida se presentó con mayor frecuencia en esta población (53%).

 

Tabla 1. Asociación de la calidad de vida con las variables estudiadas:

Calidad de vida p
Buena calidad Mala calidad
F % F %
Hipertensión arterial

Control

Descontrol

114

40

34.76

12.20

134

40

40.85

12.20

0.5298
IMC

Normal

Sobrepeso

Obesidad

51

77

26

15.55

23.48

7.93

63

90

21

19.21

27.44

6.40

0.4508
Tabaquismo

Si

No

35

119

10.67

36.28

31

143

9.45

43.60

0.2682
Tiempo de evolución diabetes

<5 años

>5 años

43

110

29.86

59.78

101

74

70.14

40.22

0.0001
Hipertrigliceridemia

Si

No

121

33

36.89

10.06

142

32

43.29

9.76

0.4910
Hipercolesterolemia

Si

No

114

40

34.76

12.20

144

30

43.90

9.15

0.0023
Control glucémico

Control

Descontrol

74

80

22.56

24.39

121

53

36.89

16.16

0.0001
Tratamiento antidiabético

Insulina

Hipoglucemiantes orales

Ambos

14

106

34

4.27

32.32

10.37

17

130

27

5.18

39.63

8.23

0.3130

Valor de p de x2 con significancia estadística de p= <0.05.

 

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