Manejo y control de la vía aérea en pacientes con neumonía por Covid-19 en una unidad de cuidados intensivos.

9 diciembre 2023

AUTORES

  1. Natalia Becerril Ramírez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Amparo Altarejos Salido. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  3. Marta Biota Pérez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Adrián Muñoz Ruíz. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Adrián Manteiga Pablo. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Noelia Andrés Castel. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La pandemia por COVID-19, enfermedad causada por un coronavirus, SARS-CoV-2, declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 31 de diciembre de 2019, origina una insuficiencia respiratoria de distinta índole.

Cuando la enfermedad se manifiesta dando lugar a una neumonía grave, de rápida evolución y cuyas complicaciones pueden conllevar el fallecimiento del paciente, se hace necesario el ingreso en UCI para llevar a cabo técnicas más específicas para el control de la enfermedad, como la terapia no invasiva de al flujo, la intubación orotraqueal o la terapia de Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECCMO).

Los profesionales de Enfermería han de hacer frente a un manejo adecuado de las técnicas y la tecnología que se deban aplicar, así como el control del paciente crítico. Además, han de adaptarse a las necesidades de cada paciente en dependencia de su propia variabilidad individual, procurando mantener su integridad, dignidad y el mayor bienestar posible para que puedan hacer frente a la propia enfermedad.

 

PALABRAS CLAVE

Covid-19, SARS-CO-2, unidades de cuidados intensivos, cuidados críticos.

 

ABSTRACT

The COVID-19 pandemic, a disease caused by a coronavirus, SARS-CoV-2, declared by the World Health Organization (WHO) on December 31, 2019, causes respiratory failure of a different nature.

When the disease manifests itself, giving rise to severe, rapidly evolving pneumonia, whose complications can lead to the death of the patient, admission to the ICU is necessary to carry out more specific techniques to control the disease, such as non-invasive therapy. Invasive flow control, orotraqueal intubation or Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECCMO) therapy.

Nursing professionals must deal with adequate management of the techniques and technology that must be applied, as well as the control of critical patients. Furthermore, they must be adapted to the needs of each patient depending on their own individual variability, trying to maintain their integrity, dignity and the greatest possible well-being so that they can cope with their own illness.

 

KEY WORDS

Covid-19, SARS-CO-2, intensive care units, critical care.

 

INTRODUCCIÓN

Todavía quedan en el recuerdo los albores del comienzo de la recepción de pacientes con insuficiencia respiratoria que evolucionaba rápidamente a neumonía grave y, de la que nada se sabía. Comenzaba la pandemia por COVID-19, enfermedad causada por un coronavirus, SARS-CoV-2, declarada por la Organización Mundial de la Salud1 (OMS) el 31 de diciembre de 2019, cuyo origen tuvo lugar en Wuhan, República Popular China.

Desde entonces, ha cambiado notablemente el panorama sanitario. De un desconocimiento absoluto de la enfermedad salvo el período de incubación medio que suele ser 5-6 días variando entre 1 y 14 días, mecanismos de transmisión que eran

inespecífica, diagnóstico, tratamientos e incluso la inmunización, que fue tan esperada. Nada tiene que ver el panorama de las Unidades de Cuidados Críticos (UCI), que se encontraban colapsados y la práctica totalidad de pacientes atendidos eran por la COVID-19, a la actualidad, en la que el número de pacientes que requiere ingreso en UCI es ínfimo.

Este cambio en la perspectiva se debe en gran medida a la inmunización, cuyo primer programa masivo comenzó en diciembre de 2020. Y el conocimiento progresivo del contexto de la enfermedad2, como el mecanismo de contagio que son las gotas respiratorias >5 micras o el tratamiento farmacológico específico.

Los síntomas más comunes de la COVID-19 son: fiebre, dolor de garganta y escalofríos. Otros síntomas menos comunes son: fatiga o cansancio intenso, secreción nasal intensa o nariz tapada, o estornudos, dolor de cabeza, dolor ocular, mareo, tos nueva y persistente, opresión o dolor en el pecho, dificultad respiratoria, voz ronca, brazos y/o piernas pesadas, entumecimiento u hormigueo, náuseas, vómitos, dolor abdominal/dolor de vientre o diarrea, pérdida del apetito, pérdida o cambio del gusto y/o el olfato, dificultad para respirar3.

Los síntomas de la enfermedad grave de COVID-19 son4: dificultad para respirar, especialmente en reposo, o imposibilidad de hablar con frases completas, confusión, somnolencia o pérdida del conocimiento, dolor o presión persistentes en el pecho, piel fría o húmeda, o pálida o azulada, pérdida del habla o la movilidad.

Cuando la enfermedad se manifiesta dando lugar a una neumonía grave, de rápida evolución y cuyas complicaciones pueden conllevar el fallecimiento del paciente, se hace necesario el ingreso en UCI para llevar a cabo técnicas más específicas para el control de la enfermedad, como la terapia no invasiva de alto flujo, la intubación orotraqueal o la terapia de Oxigenación por Membrana Extracorpórea6 (ECCMO).

Los profesionales de Enfermería han de hacer frente a un manejo adecuado de las técnicas y la tecnología que se deban aplicar, así como el control del paciente crítico. Además, han de adaptarse a las necesidades de cada paciente en dependencia de su propia variabilidad individual, procurando mantener su integridad, dignidad y el mayor bienestar posible para que puedan hacer frente a la propia enfermedad.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Varón de 79 años, jubilado y viudo. Tiene dos hijos con los que mantiene una buena relación. Es independiente, vive solo.

ANTECEDENTES MÉDICOS:

Tuberculosis en su juventud.

Bronquitis crónica.

Hipotiroidismo.

Cáncer de colon con metástasis intervenido en noviembre de 2007, en seguimiento por oncología.

Metástasis pulmonar.

Eventración + malla. herniorrafia inguinal, quiste dermoide sacro.

Obstrucción intestinal secundaria a bridas en 2021.

MEDICACIÓN ACTUAL:

Pulmicort Turbuhaler 200 mcg/dos inhalaciones de polvo cada 24 horas.

Eutirox 50 mcg cada 24 horas.

Tranxilium 5 mg cápsula cada 12 horas.

HISTORIA ACTUAL:

Paciente de 79 años, ingresa en UCI procedente de la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRI) por insuficiencia respiratoria en el contexto de Neumonía Covid Grave.

Proceso catarral con fecha inicio de síntomas, hace 2 semanas. Bien controlado con antitérmicos, pero tras progresión, es derivado desde Atención Primaria con test de antígeno positivo a urgencias hospitalarias. Ingresa en Medicina Interna en tratamiento con Remdesivir + Tocilizumab + Dexametasona 6 mg. A pesar de ello, tiene necesidades progresivas de oxígeno. Se traslada a UCRI y a las 24 horas precisa ingreso en UCI por desaturación (satO2) persistente, bien tolerada y sin sensación subjetiva de disnea, pese a oxigenoterapia con Alto Flujo a 60 l y FiO2 1.

En el estudio Rx se objetiva una pequeña cámara de neumotórax derecho.

Exploración física:

TA: 120/60 mmHg.

Ritmo sinusal a 70 lpm.

Franca hipofonesis en campo derecho, importante trabajo respiratorio y disociación toraco-abdominal.

Sin datos relevantes a la exploración abdominal.

Buena perfusión periférica.

Plan médico:

Se realiza drenaje del neumotórax, mejorando la mecánica respiratoria y la oxigenación – OTAF 60 l y FiO2 1; SatO2: 91 – 93%.

Durante la mañana, con SatO2 por debajo de 90, sin sensación de disnea, pero con trabajo respiratorio, se decide intubación orotraqueal (IOT), previamente comentado con sus hijos exponiendo la situación y los resultados obtenidos a esta edad y teniendo que llegar a ventilación mecánica.

IOT de secuencia rápida. TOT nº8. Tras la intubación, desaturación hasta 80%, se realiza reclutamiento en presión subiendo hasta 35/20.

Control gasométrico a la hora: PH 7.33 pCO2: 53 pO2: 96.

Se inicia sedoanalgesia en perfusión continua y, posteriormente relajación en perfusión continua.

Hemodinámica: Tras la inducción necesidad de vasoactivos.

 

VALORACIÓN SEGÚN LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón funcional de la salud percepción y gestión:

El paciente es capaz de tomar decisiones y participar activamente en su cuidado hasta el momento de agravamiento de su proceso tras la necesidad de realizar IOT y someterlo a los efectos de la sedación. Por tal motivo se abordarán las necesidades psicoemocionales previas a la técnica en primer lugar y, posteriormente los cuidados relativos al manejo y control de la vía aérea.

Patrón funcional de la nutrición y metabolismo:

Se mantiene un adecuado control nutricional-metabólico con Nutrición Parenteral Total y Nutrición Enteral a través de SNG a dosis trófica.

Se coloca sonda Salem n.º 16.

Se canaliza vía central de acceso periférico de tres luces en basílica derecha.

Patrón funcional de la eliminación:

Dada la necesidad de utilizar sedoanalgesia y relajación, además de la inmovilización en cama, uno de los problemas que pueden aparecer es estreñimiento o constipación. Para tal caso, se utilizan procinéticos y/o enemas bajo el control del patrón de deposiciones que aparezca en el paciente. Esta situación no se abordará en el plan puesto que se centra únicamente en el manejo y control de la vía aérea.

Del mismo modo, respecto a la eliminación urinaria se precisa la colocación de sonda vesical Foley n.º 14 de silicona para la monitorización de la diuresis y control del balance hídrico.

Patrón funcional de la actividad y ejercicio:

El paciente realizaba ejercicio físico diario, de hecho, su apariencia física no corresponde a un varón de 79 años sino a una persona de menor edad.

En el momento actual se produce la inmovilización total y la relajación farmacológica, por tanto, los cuidados de Enfermería se centrarán en la movilización pasiva, cambios posturales y prevención de riesgos derivados de la inmovilización, que no se abordarán posteriormente.

Patrón funcional del sueño y descanso:

El paciente no presenta problemas en este patrón ya que se encuentra sedoanalgesiado.

Patrón funcional de la cognición y percepción:

Paciente sedoanalgesiado de forma continua.

Patrón funcional de la autopercepción y autoconcepto:

Paciente sedoanalgesiado de forma continua.

Patrón funcional de los roles y relaciones:

Paciente sedoanalgesiado de forma continua.

Patrón funcional de la sexualidad y reproducción:

Paciente sedoanalgesiado de forma continua.

Patrón funcional de afrontamiento y tolerancia al estrés:

Se refiere a la forma en que una persona maneja el estrés y las situaciones difíciles. Desarrollar estrategias efectivas de afrontamiento puede ayudar a mantener un equilibrio emocional y físico. Este patrón se aborda en primer lugar en este trabajo para resaltar la importancia de unos cuidados de Enfermería holísticos en todo proceso y particularmente, en una situación crítica para el ser humano como son los momentos previos a una IOT.

Patrón funcional de los valores y creencias:

Paciente sedoanalgesiado de forma continua.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)8, INTERVENCIONES (NIC)9 Y RESULTADOS (NOC)10

1. Control de la situación psicoemocional previa a la IOT:

00211 Riesgo de deterioro de la resiliencia R/C los factores estresores previos a una IOT.

00148 Temor R/C los factores estresores previos a una IOT M/P sentimientos de miedo.

00146 Ansiedad R/C los factores estresores previos a una IOT M/P sentimientos de nerviosismo y desasosiego.

00214 Disconfort R/C los factores estresores previos a una IOT M/P sentimientos de miedo, intranquilidad, etc.

NOC:

1211 Nivel de ansiedad.

1210 Nivel de miedo.

1404 Autocontrol del miedo.

1402 Autocontrol de la ansiedad.

1204 Equilibrio emocional.

2009 Estado de comodidad: Entorno.

NIC:

6482 Manejo ambiental: confort.

5270 Apoyo emocional.

4920 Escucha activa.

5820 Disminución de la ansiedad.

5310 Dar esperanza.

5880 Técnica de relajación.

2. Manejo y control de la vía aérea tras IOT:

00030 Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p taquicardia, taquipnea y pH anormal

00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso.

00033 Deterioro de la ventilación espontánea r/c necesidad de IOT.

00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c IOT.

NOC:

3122 Autocontrol: neumonía.

0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

0403 Estado respiratorio: ventilación.

0604 Severidad de la acidosis respiratoria aguda.

6486 Manejo ambiental: seguridad.

NIC:

6680 Monitorización de los signos vitales.

3350 Monitorización respiratoria.

1920 Monitorización del equilibrio ácido básico.

4130 Monitorización de líquidos.

3120 Intubación y estabilización de la vía aérea.

2840 Administración de anestesia.

2260 Manejo de la sedación.

2380 Manejo de la medicación.

3390 Ayuda a la ventilación.

3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

3304 Manejo de la ventilación mecánica: prevención de la neumonía.

3140-Manejo de la vía aérea.

6540 Control de infecciones.

2395 Control de la medicación.

3230 Fisioterapia torácica.

00004 Riesgo de infección r/c IOT.

00039 Riesgo de aspiración r/c IOT.

00247 Riesgo de deterioro de la mucosa oral r/c IOT.

NOC:

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

0403 Estado respiratorio: ventilación.

6486 Manejo ambiental: seguridad.

NIC:

3160 Aspiración de las vías aéreas.

3140 Manejo de la vía aérea.

1710 Mantenimiento de la salud bucal.

6540 Control de infecciones.

3230 Fisioterapia torácica.

 

CONCLUSIÓN

Los profesionales de Enfermería juegan un papel fundamental en el cuidado integral y holístico de los pacientes que padecen las consecuencias más graves de la enfermedad causada por COVID-19 en las Unidades de Cuidados Intensivos. Este hecho se constató durante la pandemia durante la cual fueron responsables en primera línea de la inmensa oleada de pacientes graves que fueron atendidos en dichas unidades a nivel nacional e internacional.

Para el manejo y control respiratorio de estos pacientes, el profesional de Enfermería tiene que poseer unas competencias profesionales amplias de la tecnología actual, de los cuidados en las situaciones críticas, así como el buen desempeño de las distintas técnicas, fármacos, cuidados, detección y control de riesgos, etc. La adquisición de conocimientos teóricos es fundamental pero también el aprendizaje de las destrezas que conlleva su ejecución.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Intensivos. Rev. Med Intensiva., 46/ 2 (2022), pp. 81-89. Dispolnible en https://www.medintensiva.org/es-recomendaciones-el-manejo-pacientes-criticos-articulo-S0210569121001935
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  7. P. Ramírez, M. Gordón, M. Martín-Cerezuela, E. Villarreal, E. Sancho, M. Padrós, et al. Acute respiratory distress syndrome due to COVID-19. Clinical and prognostic features from a medical Critical Care Unit in Valencia, Spain. Med Intensiva., 45 (2021), pp. 27-34. Disponible en https://www.medintensiva.org/index.php?p=doi-resolver&doi=10.1016/j.medin.2020.06.015
  8. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid, 2020.
  9. Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid, 2018.
  10. Bulechek G, Butcher H, Docchterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición, Elseiver. Madrid, 2018.

 

 

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