Manifestaciones clínicas de metástasis troncoencefálicas en una paciente con adenocarcinoma pulmonar avanzado. Caso clínico

AUTORES

1. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista de Área de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
6. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las metástasis cerebrales son una complicación frecuente en cáncer avanzado, aunque la afectación del tronco encefálico representa un porcentaje reducido de los casos debido a su menor volumen y alta especialización funcional. Su presentación clínica suele ser heterogénea y, en ocasiones, desafiante, ya que integra síntomas derivados del compromiso de pares craneales, vías motoras y estructuras cerebelosas. La identificación de patrones anatómicos específicos resulta fundamental para orientar el diagnóstico, especialmente cuando se asocian signos inusuales o combinaciones sintomáticas poco descritas.

Presentamos el caso de una paciente con metástasis mesencefálico-protuberancial secundaria a adenocarcinoma pulmonar avanzado, cuya evolución clínica incluyó síndrome bulbar y cerebeloso, déficit oculomotor, espasmo hemifacial y bradicinesia unilateral. La coexistencia de espasmo hemifacial y bradicinesia en este contexto es excepcional y refleja de manera precisa la afectación de núcleos del tronco encefálico, vías dopaminérgicas y circuitos motores profundos. Este caso destaca la importancia de una correlación neuroanatómica rigurosa en pacientes con síntomas progresivos y complejos, así como la necesidad de considerar las metástasis troncoencefálicas dentro del diagnóstico diferencial en cáncer avanzado.

PALABRAS CLAVE

Metástasis cerebral, tronco encefálico, adenocarcinoma pulmonar, síndrome bulbar, síndrome cerebeloso.

ABSTRACT

Brain metastases are a common complication of advanced cancer, although brainstem involvement accounts for a small proportion of cases due to the region’s reduced volume and high functional density. Clinical presentation is heterogeneous and often challenging, as it reflects the combined impairment of cranial nerve nuclei, motor pathways, and cerebellar structures. Identifying anatomically coherent symptom patterns is essential to guide diagnosis, particularly when unusual or rarely described manifestations occur.

We report the case of a patient with mesencephalic–pontine metastases secondary to advanced lung adenocarcinoma, who developed a combination of bulbar and cerebellar syndrome, ocular motor deficits, hemifacial spasm, and unilateral bradykinesia. The coexistence of hemifacial spasm and bradykinesia in this setting is exceptionally rare and reflects the involvement of facial nerve nuclei, dopaminergic pathways, and deep motor circuits within the brainstem. This case underscores the relevance of detailed neuroanatomical correlation in patients with progressive and complex neurological symptoms, and highlights the need to consider brainstem metastases within the differential diagnosis in individuals with advanced malignancy.

KEY WORDS

Brain neoplasms, brain stem, lung adenocarcinoma, bulbar palsy, cerebellar ataxia.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de metástasis cerebrales en pacientes con cáncer varía según la serie y el método de detección, pero se estima que ocurre en aproximadamente 9% a 20% de los pacientes con cáncer, siendo más alta en tumores con mayor propensión a diseminarse al sistema nervioso central¹. Esta incidencia está aumentando debido a mejores técnicas de imagen y mayor supervivencia de los pacientes oncológicos².

Los tumores primarios más frecuentes que originan metástasis cerebrales son el cáncer de pulmón, seguido por cáncer de mama, melanoma, cáncer renal y cáncer colorrectal³. El cáncer de pulmón representa la mayor proporción, con hasta 43% de los casos de metástasis cerebrales en grandes series, seguido por mama (aproximadamente 20%), melanoma (8%), renal (5%) y colorrectal (4%)⁴.

En cuanto a la localización más frecuente, las metástasis cerebrales tienden a localizarse en la unión cortico-subcortical de los hemisferios cerebrales, especialmente en áreas de alta perfusión como los lóbulos frontal, parietal y temporal⁵. Sin embargo, existe una predilección anatómica según el tipo de tumor primario: pulmón y mama suelen metastatizar en el cerebelo y hemisferios cerebrales, mientras que el melanoma tiene mayor tendencia hacia el lóbulo frontal y occipital. Los tumores renales muestran cierta preferencia por el tronco encefálico y cerebelo⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 81 años, con una escala modificada de Rankin (mRS) de 4, sin deterioro cognitivo basal. Entre sus antecedentes médicos destacan dislipemia, infecciones del tracto urinario de repetición, insuficiencia venosa crónica y portadora de prótesis de rodilla bilateral con complicación posterior en la prótesis izquierda por infección del material y subsecuente pseudoartrosis. Asimismo, era conocida por presentar inestabilidad de la marcha derivada de una resección parcial previa de un astrocitoma de bajo grado en el cono medular, lo que condicionaba la necesidad de silla de ruedas para los desplazamientos fuera de su domicilio.

Ingresó a cargo del servicio de Neurología por un cuadro de tres meses de evolución consistente en síndrome bulbar y cerebeloso, con diplopía, disfagia para líquidos, disartria y dificultad en la coordinación motora, más marcada en la extremidad superior izquierda. Desde hacía un mes presentaba además lateropulsión hacia la izquierda y espasmo hemifacial izquierdo.

En la exploración neurológica se objetivó una cuadrantanopsia homónima temporal izquierda, limitación de la levoversión ocular por afectación del VI par craneal izquierdo, espasmo hemifacial izquierdo, disartria, disfagia, disdiadococinesia bilateral ligeramente peor en el lado izquierdo, dismetría bilateral también mayor en el lado izquierdo y bradicinesia derecha sin otros signos parkinsonianos asociados.

En las pruebas complementarias destacó una analítica sanguínea con hipovitaminosis D severa (con niveles de parato-hormona normales), hipervitaminosis B9 y B12, y elevación de los marcadores tumorales CA19.9 y CA72.4. El estudio de anticuerpos antigangliósidos y las serologías resultaron negativos, y el resto de parámetros fueron normales. La resonancia magnética (RM) cerebral mostró imágenes compatibles con metástasis encefálicas con afectación supra e infratentorial, la de mayor tamaño localizada en el mesencéfalo y protuberancia izquierdos.

Ante estos hallazgos, se realizó una tomografía computarizada (TC) toraco-abdomino-pélvico que evidenció una tumoración pulmonar primaria en el lóbulo inferior derecho (LID), acompañada de múltiples lesiones secundarias bilaterales, estadificada como T4N1M1a. Se completó el estudio con fibrobroncoscopia y colocación de una sonda de ultrasonido endobronquial (EBUS) radial para localización de la lesión, obteniéndose biopsias. La anatomía patológica fue compatible con un adenocarcinoma pulmonar con inmunofenotipo TTF1(+)/p40(–), expresión baja de PD-L1 y sin variantes genéticas patogénicas relevantes.

Se ofreció tratamiento con corticoterapia, rehabilitación logopédica y nutricional, así como infiltración de toxina botulínica (2,5 unidades) en tres puntos del músculo orbicular izquierdo para el manejo del espasmo hemifacial. De acuerdo con los deseos expresados por la paciente, se decidió un enfoque terapéutico paliativo.

RESULTADOS

La incidencia de metástasis en el tronco encefálico en pacientes con cáncer es baja en comparación con otras localizaciones cerebrales. En estudios neuropatológicos y radiológicos, el tronco encefálico representa aproximadamente 3% a 5% de todas las metástasis cerebrales en adultos con cáncer⁶.

Los síntomas clínicos más frecuentes en pacientes con metástasis en el tronco encefálico son los siguientes: parálisis de nervios craneales (especialmente diplopía, disfagia, disartria y debilidad facial), signos de tractos largos (como hemiparesia y alteraciones sensitivas), ataxia, alteración del nivel de conciencia y, en casos avanzados, insuficiencia respiratoria y disfagia⁷.La presentación clínica depende de la localización exacta dentro del tronco encefálico (mesencéfalo, puente o bulbo raquídeo), pero en general predominan los déficits motores y sensitivos contralaterales, junto con afectación ipsilateral de nervios craneales⁸. La disfunción autonómica y la alteración del ciclo sueño-vigilia pueden ocurrir en lesiones extensas⁷. Es menos común la presencia de síntomas de hipertensión intracraneal, como cefalea y vómitos, en comparación con metástasis supratentoriales⁹.

El pronóstico de los pacientes con metástasis en el tronco encefálico es generalmente desfavorable en comparación con otras localizaciones cerebrales, debido a la importancia funcional de esta región y la limitada tolerancia a intervenciones agresivas¹⁰. La supervivencia varía según el tipo de tumor primario, el estado funcional, la carga extracraneal y las opciones terapéuticas disponibles. El manejo se basa en terapias locales (principalmente radiocirugía estereotáctica, SRS) y sistémicas específicas según el subtipo molecular del tumor primario, con la cirugía raramente indicada por el riesgo neurológico¹¹. El control sintomático con corticosteroides es fundamental^10,12.

CONCLUSIONES

Las metástasis localizadas en el tronco encefálico representan un porcentaje reducido de todas las metástasis cerebrales, pero generan manifestaciones clínicas de gran complejidad debido a la alta densidad funcional de esta región. El caso presentado ilustra una forma particularmente infrecuente de afectación mesencefálico-protuberancial por adenocarcinoma pulmonar, cuya clínica —síndrome bulbar y cerebeloso, afectación de pares craneales, espasmo hemifacial y bradicinesia unilateral— se correlaciona estrechamente con la anatomía del tronco encefálico. La presencia de espasmo hemifacial, explicada por la afectación del núcleo y la raíz de salida del nervio facial, y de bradicinesia derecha sin otros signos parkinsonianos, atribuible al compromiso de vías dopaminérgicas y conexiones mesencefálicas, constituye un patrón clínico excepcionalmente raro en metástasis de esta localización.

Este caso subraya la importancia de integrar la correlación neuroanatómica en el estudio de síndromes bulbares y cerebelosos progresivos y refuerza la necesidad de considerar las metástasis troncoencefálicas como diagnóstico diferencial, especialmente en pacientes con cáncer avanzado, donde las opciones terapéuticas suelen ser limitadas y el pronóstico reservado.

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ANEXOS

Figura 1. A) RM cerebral, plano axial, en secuencia T1 con contraste, que muestra lesión hiperintensa captante de gadolíneo en anillo a nivel de la unión mesencéfalo-protuberancial izquierda (flecha roja). B) RM cerebral, plano axial, en secuencia T1 con contraste, que muestra lesión hiperintensa a nivel de la unión cortico-subcortical parietal izquierda (flecha roja).

Figura 2. TC toraco-abdomino-pélvico en ventana pulmonar que evidencia tumoración pulmonar primaria en LID (flecha roja) con presencia de múltiples lesiones secundarias a nivel de ambos pulmones.