Pacientes claudicantes: opciones y tratamiento

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.46.61.001

AUTORES

1. Marina Gracia Sobradiel. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
2. Luis Esteva Muñoz. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
3. Iván Andrés Higuera Jaramillo. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
4. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
5. José Manuel Buisán Bardají. Facultativo Especialista de Área en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
6. María Isabel Ortiz Bazán. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.

RESUMEN

La claudicación intermitente es una manifestación clínica de la enfermedad arterial periférica (EAP), causada por una reducción del flujo sanguíneo arterial secundaria, en la mayoría de los casos, a aterosclerosis obstructiva^1,2. Se caracteriza por dolor isquémico, calambres o debilidad muscular inducidos por el ejercicio y aliviados con el reposo, típicamente en los miembros inferiores. La fisiopatología se relaciona con un desequilibrio entre el aporte y la demanda metabólica de oxígeno durante el esfuerzo^1,2.

El tratamiento es escalonado^1-4. En primera línea se incluyen la modificación intensiva de factores de riesgo (cese del tabaquismo, control glucémico y tensional, y manejo lipídico), junto con ejercicio físico supervisado^1-3. El tratamiento farmacológico comprende antiagregación plaquetaria, estatinas^6,7 y fármacos como cilostazol en pacientes seleccionados^8,9. La revascularización endovascular o quirúrgica se reserva para casos con síntomas incapacitantes o fracaso del tratamiento conservador^1-4.

PALABRAS CLAVE

Claudicación intermitente, isquemia arterial crónica, revascularización.

ABSTRACT

Intermittent claudication is a clinical manifestation of peripheral arterial disease (PAD), caused by a reduction in arterial blood flow, most commonly due to obstructive atherosclerosis^1,2. It is characterized by ischemic pain, cramping, or muscular weakness induced by exercise and relieved by rest, typically affecting the lower limbs¹. The underlying pathophysiology involves an imbalance between oxygen supply and metabolic demand during physical activity^1,2.

Treatment follows a stepwise approach^1-4. First-line management includes intensive modification of cardiovascular risk factors, along with supervised exercise therapy^1-3. Pharmacological treatment includes antiplatelet agents, statins^6,7 and selected agents such as cilostazol^8,9. Endovascular or surgical revascularization is reserved for patients with functionally limiting symptoms or failure of conservative therapy^1-4.

KEY WORDS

Intermittent claudication, chronic arterial ischemia, revascularization.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una manifestación de la aterosclerosis sistémica caracterizada por la obstrucción progresiva de las arterias, con mayor afectación de los miembros inferiores^1,2. Se trata de una patología frecuente, especialmente en pacientes de edad avanzada, y su prevalencia aumenta de forma significativa en presencia de factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la dislipemia^1,2. Aunque puede cursar de forma asintomática durante largos periodos, la EAP se asocia a un elevado riesgo de eventos cardiovasculares mayores, independientemente de la presencia de síntomas^2,7.

Desde el punto de vista clínico, la EAP presenta un espectro amplio que va desde la claudicación intermitente hasta la isquemia crónica amenazante de la extremidad, entidad asociada a un alto riesgo de pérdida del miembro y mortalidad^1,2.

La claudicación intermitente es la manifestación clínica más común de la enfermedad arterial periférica (EAP). Se caracteriza por la aparición reproducible de dolor, calambres, sensación de pesadez o fatiga muscular durante el ejercicio, que se alivia con el reposo, reflejando un estado de isquemia muscular transitoria secundaria a un flujo arterial insuficiente. De acuerdo con las guías europeas más recientes, la claudicación intermitente no debe considerarse únicamente un trastorno funcional de la marcha, sino un marcador de aterosclerosis sistémica y de elevado riesgo cardiovascular, con una asociación significativa a eventos coronarios y cerebrovasculares^1-3,7.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP) se fundamenta en un enfoque clínico, hemodinámico y anatómico, tal como recomiendan las guías europeas actuales^1-3. La anamnesis dirigida es clave para identificar síntomas típicos como la claudicación intermitente, así como síntomas atípicos o limitación funcional en pacientes con comorbilidades. La exploración física vascular debe incluir la palpación sistemática de pulsos periféricos y la búsqueda de signos de isquemia crónica, aunque su sensibilidad es limitada como método aislado.

El índice tobillo-brazo (ITB) constituye la prueba de cribado no invasiva de primera línea. Un ITB ≤0,90 es diagnóstico de EAP, mientras que valores >1,40 sugieren calcificación arterial, frecuente en pacientes diabéticos o con enfermedad renal crónica, en los que se recomiendan pruebas complementarias como el índice dedo-brazo o mediciones de presión transcutánea de oxígeno. En pacientes sintomáticos con ITB normal en reposo, el ITB post-ejercicio puede revelar enfermedad subyacente^1,2.

Las técnicas de imagen (ecografía Doppler, angio-TC o angio-RM) se reservan para la caracterización anatómica y la planificación terapéutica en pacientes candidatos a revascularización^1-4. El diagnóstico de la EAP debe integrarse en una estrategia de evaluación cardiovascular global, dado su fuerte valor pronóstico sistémico^2,7.

Tratamiento:

El tratamiento escalonado de la enfermedad arterial periférica (EAP), y en particular de la claudicación intermitente, es el enfoque recomendado por las últimas guías con el objetivo de mejorar los síntomas, preservar la función de la extremidad y, de forma prioritaria, reducir el riesgo cardiovascular global. Este abordaje se basa en una progresión ordenada desde medidas conservadoras hasta intervenciones invasivas, según la gravedad clínica y la respuesta al tratamiento^1-4.

La primera línea es el tratamiento médico óptimo, que incluye la modificación intensiva de los factores de riesgo cardiovascular ¹–³: abandono del tabaquismo, control estricto de la presión arterial y de la glucemia, y tratamiento hipolipemiante con estatinas. Se recomienda además la antiagregación plaquetaria en pacientes con EAP sintomática. De forma paralela, el ejercicio físico constituye un pilar fundamental, demostrado para aumentar la distancia de marcha y mejorar la calidad de vida. La terapia estándar de elección es el ejercicio supervisado que consiste en marcha intermitente en la cinta hasta que aparece dolor de claudicación moderado con un breve periodo de descanso posterior. Se recomienda de 30 a 60 minutos, tres veces a la semana durante de tres a seis meses.

En una segunda fase, en pacientes con persistencia de síntomas limitantes pese a tratamiento conservador adecuado, pueden considerarse fármacos específicos para la claudicación, como el cilostazol, en pacientes seleccionados y sin contraindicaciones.

Pocos estudios han determinado el impacto del cilostazol, el naftidrofurilo y la pentoxifilina, con resultados muy heterogéneos. Sin embargo, en los últimos estudios se demuestra que tanto el naftidrofurilo como el cilostazol son tratamientos eficaces con efectos adversos graves mínimos^8,9.

En casos refractarios al tratamiento médico se recomienda interrumpir el tratamiento tras tres a seis meses de terapia si no se ha observado mejoría, ya que el beneficio del mismo aparece dentro de este intervalo

La revascularización endovascular o quirúrgica se reserva como tercera línea para pacientes con claudicación incapacitante o deterioro significativo de la calidad de vida, tras una evaluación anatómica detallada y una toma de decisiones individualizada, priorizando siempre el equilibrio entre beneficio clínico y riesgo procedimental^1-4.

Cabe destacar que el tratamiento escalonado es de elección tanto en pacientes con claudicación intermitente de novo como en claudicantes recurrentes tras una revascularización fallida.

Manejo invasivo:

El manejo invasivo de la enfermedad arterial periférica (EAP) se reserva para pacientes con síntomas incapacitantes o con deterioro significativo de la calidad de vida pese a tratamiento conservador óptimo. Según las guías europeas, la decisión de revascularización debe basarse en una evaluación individualizada que considere la anatomía arterial, la extensión de la enfermedad y los riesgos procedimentales.

Antes de cualquier procedimiento de revascularización las últimas guías recomiendan: determinar el diagnóstico de EAP y educar al paciente sobre la enfermedad; evaluar y clasificar el estadio de la enfermedad, la capacidad para caminar y el impacto en la calidad de vida; evaluar y tratar los factores de riesgo y las comorbilidades; explorar la actitud del paciente hacia los cambios de estilo de vida y el seguimiento; considerar los beneficios esperados de la intervención en las actividades de la vida diaria y la calidad de vida; considerar la idoneidad de la lesión o lesiones vasculares para la revascularización; evaluar el riesgo de complicaciones generales, relacionadas con el procedimiento y a largo plazo; y revascularizar sólo a los pacientes que no respondan a una intervención de terapia de ejercicio.

El objetivo del tratamiento invasivo no se limita al alivio de los síntomas, sino que busca restaurar un flujo sanguíneo adecuado, preservar la función del miembro, prevenir la progresión de la isquemia y optimizar la calidad de vida. Se enfatiza que estas intervenciones deben realizarse siempre en el contexto de tratamiento médico complementario, que incluye control estricto de factores de riesgo cardiovascular y antiagregación, para mejorar el pronóstico cardiovascular global^1-4.

Revascularización según el segmento arterial comprometido: (Tabla 1)

En la aorta y las arterias ilíacas se considera de primera línea la revascularización endovascular (angioplastia con balón +/- stent) en lesiones cortas y focales, reservando la cirugía abierta (bypass aorto-iliaco o endarterectomía) como segunda opción o para casos con lesiones largas, tortuosas o multisegmentarias. Debe considerarse la angioplastia con balón con colocación selectiva de stents metálicos sin recubrimiento como abordaje primario debido a su eficacia y seguridad similares en comparación con la colocación primaria de stents. Las principales ventajas del tratamiento endovascular son la reducción de la morbilidad perioperatoria y las altas tasas de éxito inicial, siendo la cirugía abierta para paciente con buena expectativa de vida y anatomía compleja^1,4.

Si la afectación compromete a la arteria femoral superficial o poplítea se recomienda la cirugía abierta debido a las mayores tasas de permeabilidad a largo plazo esperadas en comparación con los abordajes endovasculares en pacientes con bajo riesgo de complicaciones inguinales y con estenosis u oclusión de la bifurcación de la arteria femoral común. Para los pacientes con una ingle hostil (por ejemplo, endarterectomía femoral común ipsilateral previa, obesidad mórbida o radioterapia regional previa en la región inguinal) estenosis u oclusión de la arteria femoral común que no se extienda hasta la bifurcación femoral, el tratamiento endovascular puede considerarse una alternativa a la cirugía abierta debido a las tasas de permeabilidad a medio plazo similares. El tratamiento de elección endovascular consiste en angioplastia ± stent (especialmente stents liberadores de fármaco) en lesiones cortas (<25 cm) y sin importante calcificación. En cuanto a la cirugía abierta, el bypass femoropoplíteo con vena autóloga es de elección^1,4,10.

La revascularización de las arterias infrapoplíteas (tibiales y pedias) está indicada en pacientes con isquemia crítica del miembro (que presenten lesiones o dolor de reposo). Tanto el tratamiento endovascular (angioplastia transluminal percutánea), como el tratamiento quirúrgico abierto (bypass tibial distal con vena autóloga), de las lesiones aisladas por debajo de la rodilla no se recomienda para la mayoría de los pacientes debido al riesgo de daño derivado de la revascularización tibial. En casos muy seleccionados, es de elección el tratamiento endovascular^1,4.

Seguimiento:

El seguimiento de pacientes con EAP tiene como objetivos monitorizar la progresión de la enfermedad, evaluar la respuesta al tratamiento y prevenir eventos cardiovasculares mayores.

En pacientes con manejo conservador se recomienda un control clínico periódico cada 6–12 meses, evaluando síntomas, capacidad de marcha y cambios en la extremidad. El índice tobillo-brazo (ITB) se puede emplear de manera periódica para detectar progresión o complicaciones. Además, el control de factores de riesgo: seguimiento estricto de tabaquismo, dislipemia, hipertensión y glucemia, es fundamental.

Para los pacientes sometidos a un procedimiento de revascularización se recomienda la evaluación clínica temprana en las primeras 4–6 semanas tras el procedimiento con monitorización de la permeabilidad: mediante ITB, ecografía Doppler o técnicas de imagen según segmento y riesgo de restenosis. También deben administrarse tratamiento médico continuo: antiagregación, control lipídico, glucémico y tensional, para prevenir recurrencia y eventos cardiovasculares^1-4.

CONCLUSIONES

1. El tratamiento escalonado nos permite abordar la enfermedad de manera progresiva y personalizada, optimizando los resultados y reduciendo riesgos. Este enfoque asegura una gestión más efectiva y adaptada a las necesidades específicas de cada paciente.
2. Tanto el naftidrofurilo como el cilostazol son tratamientos eficaces con efectos adversos graves mínimos
3. Elegir cuidadosamente a los pacientes para procesos de revascularización es crucial para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos. Una selección adecuada asegura que los pacientes con mayor potencial de éxito reciban la intervención, mejorando los resultados a largo plazo.
4. Aorta e ilíacas: La revascularización endovascular es preferida en lesiones cortas y focales por su baja morbilidad y rápida recuperación; la cirugía abierta se reserva para lesiones largas, multisegmentarias o fracaso endovascular, ofreciendo mayor durabilidad.
5. Femoral superficial y poplítea: Las lesiones cortas suelen tratarse con angioplastia ± stent liberador de fármaco; las oclusiones largas o multisegmentarias requieren bypass femoropoplíteo con vena autóloga, que proporciona mayor permeabilidad a largo plazo.
6. Arterias infrapoplíteas (tibiales y pedias): no se recomienda su revascularización a pacientes con claudicación intermitente. La revascularización endovascular (PTA) es la primera opción, incluso en lesiones extensas; el bypass distal con vena se reserva para fracaso endovascular o isquemia crítica avanzada.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1: Revascularización según el segmento arterial comprometido^1,4,10.