Mapeo de activos en el hospital san juan de dios para la prevención del uso de sujeciones mecánicas en pacientes con agitación.

AUTORES

1. Estela Meléndez Sánchez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Álvaro Marzal Rubio. Graduado en Terapia Ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.
3. Ana Isabel Carbonell García. Graduada en Terapia Ocupacional. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Rubén Yus Gonzaléz. Conductor, Celador. Servicio Aragonés de Salud.
5. Soraya Laínez Torrijo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El delírium es un trastorno mental orgánico que puede aparecer en pacientes de todas las edades, pero mayoritariamente en los más ancianos. Se caracteriza por el desarrollo de un estado mental alterado a lo largo de horas o días, y puede tener un curso fluctuante. Los pacientes con delírium tienen dificultad en mantener la atención, presentan un pensamiento desorganizado y generalmente tienen un nivel de conciencia alterado.

Las sujeciones o contenciones físicas son el último recurso que se utiliza en determinadas situaciones para controlar conductas que suponen alto riesgo para el propio paciente, para otros usuarios y para los profesionales y/ o familiares. Se puede considerar la sujeción física como una medida terapéutica excepcional, de carácter temporal, dirigida a limitar la movilidad, de manera parcial o generalizada, de la persona, para tratar de garantizar su seguridad o la de los demás.

PALABRAS CLAVE

Delirium, contención, ancianos, fármacos, psicología.

ABSTRACT

Delirium is an organic mental disorder that can appear in patients of all ages, but mostly in the elderly. It is characterized by the development of an altered mental state over hours or days, and can have a fluctuating course. Patients with delirium have difficulty sustaining attention, have disorganized thinking, and generally have an altered level of consciousness.

Physical restraints or restraints are the last resort used in certain situations to control behaviors that pose a high risk to the patient himself, to other users and to professionals and/or family members. Physical restraint can be considered as an exceptional therapeutic measure, of a temporary nature, aimed at limiting the mobility, partially or generally, of the person, to try to guarantee their safety or that of others.

KEY WORDS

Delirium, containment, elderly, drugs,psychology.

DESARROLLO DEL TEMA

El delírium es un trastorno mental orgánico que puede aparecer en pacientes de todas las edades, pero mayoritariamente en los más ancianos^{1, 2}. Se caracteriza por el desarrollo de un estado mental alterado a lo largo de horas o días, y puede tener un curso fluctuante. Los pacientes con delírium tienen dificultad en mantener la atención, presentan un pensamiento desorganizado y generalmente tienen un nivel de conciencia alterado.³ Aunque los síntomas del delírium pueden resolverse en 10 o 12 días y la mayoría de los pacientes suelen presentar una recuperación completa, el delírium se asocia a un incremento de la morbimortalidad, sobre todo en las personas más ancianas que tienen menos probabilidad de recuperarse de forma completa y pueden experimentar déficits cognitivos persistentes. En pacientes ancianos, el delírium tiene un impacto negativo en la estancia hospitalaria y en el pronóstico, empeorando la capacidad funcional, el estado cognitivo y la mortalidad. ⁴ También aumenta el riesgo de institucionalización⁵, así como el gasto sanitario durante la hospitalización⁶. En cuanto a los factores modificables, destacan procesos infecciosos e inflamatorios, alteraciones metabólicas, determinados fármacos, la existencia de dolor, malestar o alteración del sueño⁷. Por otro lado, se han descrito en la literatura científica determinadas intervenciones, la mayoría no farmacológicas, que han sido efectivas en la prevención de delírium durante la hospitalización por enfermedad aguda^8,9.

Se define contención mecánica como la medida terapéutica excepcional dirigida a la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo de un paciente/usuario que lo precise, para tratar de garantizar la seguridad de él mismo o de los demás¹⁰. Se define sujeción física como cualquier método aplicado a una persona, adyacente a ella, que limite su libertad de movimientos, la actividad física o el normal acceso a cualquier parte de su cuerpo y que no es fácil de remover¹¹.

El uso de sujeciones físicas y medidas farmacológicas está adquiriendo en los últimos años un creciente protagonismo, en ocasiones no exento de debate, no solo porque afecta a derechos fundamentales como la libertad del individuo y al respeto a la dignidad de la persona y su autonomía personal, sino también por su uso generalizado y la práctica inexistencia de un marco normativo. Además, diferentes estudios y bibliografía sobre sujeciones ponen de manifiesto que no está demostrada su efectividad e incluso presentan efectos secundarios negativos, tanto a nivel físico (úlceras por presión, atrofia y debilidad muscular, etc.) como a nivel psicológico (aislamiento social, pérdida de autoestima, depresión, etc.). Respecto al desarrollo legislativo, aunque no existe a nivel estatal, una normativa específica que regule esta materia, la mayoría de las leyes autonómicas de servicios sociales, consideradas de última generación, incluyen el derecho a la no aplicación de sujeciones físicas y farmacológicas, de manera sistemática como uno de los derechos de los usuarios¹². En nuestra Comunidad Autónoma, competente en materia de Acción social, la Ley 5/2009, de 30 de junio, de Servicios Sociales de Aragón, establece en el Título I los derechos y deberes en materia de servicios sociales. En concreto, uno de los artículos establece como derecho de la persona usuaria de servicios sociales el derecho a no ser sometidas a ningún tipo de inmovilización o restricción de la capacidad física o intelectual por medios mecánicos o farmacológicos sin prescripción y supervisión facultativa, salvo que exista peligro inminente para la seguridad física de la persona usuaria o terceras personas. ¹³ Existe un Documento de Consenso sobre Sujeciones Mecánicas y Farmacológicas de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología que forma parte de la amplia bibliografía sobre el tema¹⁴. Se destaca también la Guía para la eliminación de sujeciones físicas y químicas en centros de atención sociosanitaria y domicilios, de la Fundación Cuidados Dignos. ¹

Partimos del hecho de que la contención supone un conflicto ético de los principios de autonomía (limitación de la libertad del paciente en contra de su voluntad), de beneficencia (deseo bienintencionado de protección al paciente, a su entorno y autoprotección física y legal del personal), de no maleficencia (no podemos asegurar que su uso no produzca daño, dolor ni sufrimiento) y de justicia (desde el punto de la no discriminación). Cualquier decisión o acción tomada en nombre de una persona debe perseguir su mejor interés. Cuando una persona toma una decisión en nombre de un adulto o menor que no tiene capacidad, debe asegurarse que la decisión es la menos restrictiva para los derechos fundamentales y libertades del individuo y al mismo tiempo lograr el objetivo de evitar el daño para el paciente y para otros. ¹⁵

El Comité de Bioética de Aragón, por todo lo anteriormente expuesto, emite las siguientes recomendaciones, aplicables en el ámbito social y sanitario: ¹⁵

1. Limitar la indicación de las sujeciones físicas y farmacológicas a lo estrictamente necesario, siempre como un recurso de carácter excepcional y cuando se hayan agotado otras medidas alternativas.
2. En caso de que la sujeción sea la única alternativa, el centro dispondrá de un Protocolo que incluirá como mínimo: indicaciones de la medida, motivo de la sujeción, medidas previas aplicadas, tipo de sujeción, duración de la misma, medidas de registro y control, prescripción facultativa ya que es una medida terapéutica, situaciones excepcionales y de urgencia, consentimiento informado y evaluación con información transparente periódica.
3. Impulsar la formación a profesionales sobre Metodología de Gestión y Eliminación de Sujeciones y promover campañas de sensibilización a colectivos de interés (usuarios, familiares, cuidadores, juristas, etc.)
4. Instar al Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia a que elabore la oportuna normativa para regular el uso de sujeciones físicas y farmacológicas, de acuerdo con la Resolución del Justicia de Aragón de 27 de mayo de 2014, como garantía del respeto de los derechos de los usuarios.

Se va extendiendo la implementación de los distintos cuidados, con especial énfasis en aquellos que pueden significar una confrontación entre los principios de beneficencia y el de autonomía¹⁶. Este es el caso de las contenciones o sujeciones físicas, donde se está produciendo una transformación en el modelo de prescripción donde imperaba el objetivo de seguridad de cuidados de la persona, pasa a plantearse como objetivo el respeto de la dignidad y el principio de autonomía de esta.

Las sujeciones o contenciones físicas son el último recurso que se utiliza en determinadas situaciones para controlar conductas que suponen alto riesgo para el propio paciente, para otros usuarios y para los profesionales y/ o familiares. Se puede considerar la sujeción física como una medida terapéutica excepcional, de carácter temporal, dirigida a limitar la movilidad, de manera parcial o generalizada, de la persona, para tratar de garantizar su seguridad o la de los demás. ¹⁵

Las sujeciones físicas, pueden entrañar riesgos para la salud de las personas que son objeto de las mismas y suponer una vulneración de derechos fundamentales, como el derecho a la integridad física y a la libertad y a no sufrir tratos inhumanos o degradantes. Por todo ello, se debería sensibilizar a instituciones públicas y a la sociedad en general acerca de la importancia de ofrecer a las personas en situación de dependencia, cuidados seguros que garanticen sus derechos y su dignidad. ¹⁵

El uso de las contenciones en España supera, con amplitud, la prevalencia dada en otros países del mismo entorno cultural¹⁷. No obstante, desde hace unos años, en España se ha comenzado a abordar el tema avanzando en la concienciación y racionalización del uso de las mismas. Distintas Comunidades Autónomas, entre ellas Aragón, han regulado su uso en las leyes de servicios sociales o bien con normativa específica^18,19.

Los datos de prevalencia del número de contenciones que se realizan son dispares, y varían según los diferentes autores consultados, dado que no siempre se consideran los mismos dispositivos como medidas de sujeción o restrictivas (barandillas, elementos atravesados). En la Comunidad Autónoma de Aragón, la prevalencia de sujeciones en las residencias de atención a personas en situación de dependencia, de titularidad del Gobierno de Aragón, según los datos de la memoria de actividad del Instituto Aragonés de Servicios Sociales de 2012, se acerca al 40%, incluyendo barandillas protectoras y dispositivos para mantener la postura en sedestación. En Atención domiciliaria, tras realizar una consulta aleatoria en 18 centros de salud de la Comunidad de Aragón, se ha estimado una prevalencia de medidas de sujeción física en domicilio del 17.11%. ¹⁵

Köpke et al ²⁰ realizó un ECA en la que participaron 36 residencias (3.771 residentes) utilizando diversas intervenciones basadas en un GPC para reducir la prevalencia de contenciones físicas. Al grupo intervención se les dio diversas pautas aplicadas a la teoría del comportamiento planeado (actitudes, normas y control del comportamiento) previamente obtenidas de una GPC, y el grupo control recibió información estándar sobre el uso de contenciones físicas y métodos para evitar contenciones físicas innecesarias, utilizando un folleto previamente desarrollado por un grupo multidisciplinar. Los resultados indican que diversas intervenciones basadas en la evidencia comparada con información estándar reducen el uso de contenciones físicas en residencias a los 3 meses de la intervención [23,9% en el grupo intervención (95% IC 19.3-28.5) y 30,5% (95% IC 26.6-34.4) en el grupo control (OR 0.72; 95% IC 0.53-0.97; p=0.03)]; y a los 6 meses [22,6% (95% IC 18.5-26.8) en el grupo de intervención y 29,1% (95% IC 25-33.3) en el grupo control (OR 0.71; 95% IC 0.52-0.97; p=0.03)]. Los autores concluyen que intervenciones de diversos componentes aplicados a la teoría del comportamiento planeado (actitudes, normas y control del comportamiento) hacen disminuir la prevalencia de las sujeciones físicas.

En la revisión sistemática de Möhler et al ²¹ se evalúa la efectividad de las intervenciones (educativas, asesoría por una enfermera especialista y orientación/consejo) para la prevención y reducción del uso de contenciones físicas en personas mayores que requieren cuidados de larga duración (ya sea en centros comunitarios de atención geriátrica o en centros residenciales). Los autores concluyen que no hay pruebas suficientes que apoyen la efectividad de estas intervenciones en la prevención o reducción del uso de contenciones físicas.

La agitación en un paciente con demencia puede ser indicativa de posibles molestias físicas o emocionales, malestar/disconfort, dolor, miedos, desorientación, estreñimiento, infección urinaria, neumonía, efectos adversos de fármacos anticolinérgicos, sobreestimulación u otras necesidades no cubiertas²². Se ha observado que las intervenciones multifactoriales que actúan sobre los factores de riesgo pueden disminuir la incidencia de agitación en las personas predispuestas²³. Entre estas intervenciones merecen destacarse:

• Modificación de los factores de riesgo: ayudas a la orientación temporal (relojes, calendarios); favorecer un ambiente tranquilo, sin sobreestimulación; promover las actividades grupales para prevenir el aburrimiento y la soledad; estimulación cognitiva; movilización precoz tras intervenciones quirúrgicas o ingresos; uso de gafas y audífonos en los pacientes que los necesitan; evitar o monitorizar los fármacos que pueden precipitar la agitación²⁴.
• El dolor no tratado puede ser causa de agitación: siempre que sea posible, es preferible utilizar analgésicos no opioides por su menor potencial de precipitar agitación. En presencia de dolor intenso, valorar la capacidad de los opioides de precipitar agitación frente a la capacidad del propio dolor de desencadenarla. En pacientes institucionalizados con demencia moderada-grave se ha observado que el tratamiento sistemático del dolor puede reducir la agitación, reduciendo el número de prescripciones innecesarias de antipsicóticos en esta población²⁵.
• Los fármacos pueden ser causa de agitación: uno de los factores desencadenantes evitables es el uso de fármacos, que pueden precipitar o agravar una agitación. Por ello, en personas ancianas polimedicadas se requiere revisar los tratamientos farmacológicos sistemáticamente, buscando activamente cascadas terapéuticas ^{23, 24}. En un estudio realizado en residencias geriátricas, se observó que el riesgo de delirium disminuyó con la revisión sistematizada (mediante una aplicación informática y la posterior intervención de un farmacéutico) de los medicamentos que pueden contribuir a su aparición²⁶.

Una revisión sistemática reciente ²⁷ estudió la efectividad de las intervenciones no farmacológicas en el manejo de la agitación en ancianos con demencia. Se concluyó que la formación en comunicación y cuidados personalizados del personal de las residencias geriátricas reduce la agitación tanto a corto plazo como a los 6 meses. La realización de actividades placenteras, como las intervenciones sensoriales que incluyen el tacto (no es preciso que sean masajes terapéuticos) o la musicoterapia, disminuyen la agitación a corto plazo en los ancianos institucionalizados. Se trata de medidas básicas que hay que mantener a lo largo del tiempo. En cambio, la aromaterapia y la terapia lumínica no han demostrado ser efectivas. No hay evidencia sobre la efectividad de la formación en técnicas psicológicas de los cuidadores familiares²⁷.

En nuestro entorno, la prevalencia de utilización de sujeciones mecánicas en la población residente en geriátricos es de las más elevadas del mundo (en un reciente estudio realizado en Cataluña la prevalencia general fue del 21,5% y del 41,2% en pacientes con demencia) ²⁸. En pacientes agitados, las sujeciones mecánicas suelen agravar la agitación y pueden provocar lesiones, úlceras por presión, incontinencia, caídas, etc., por lo que se recomienda evitarlas en lo posible y utilizarlas únicamente como último recurso ²⁹. Por el contrario, el acompañamiento y supervisión por parte de la familia y cuidadores facilitan la resolución del proceso. La utilización de camas bajas o colchones ubicados directamente sobre el suelo puede prevenir las consecuencias de las caídas en las personas agitadas ^{23, 29}.

En el anexo se expone el mapeo de activos en el Hospital San Juan de Dios para abordar la agitación psicomotriz del anciano.

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ANEXOS

MAPEO DE ACTIVOS: