Marcapasos epicárdico temporal: cuidados y complicaciones

AUTORES

1. Ignacio Fernández Sisón. Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos coronarios del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Irene Díaz Aladrén. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Silvia Arroyo Fresneña. Enfermera Residente en Pediatría del Hospital Universitario Miguel Servet (Hospital Materno-Infantil). Zaragoza.
4. María Teresa Asensio Fernández. Enfermera de Anestesia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Salomé Asensio Esteban. Enfermera de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Sama Gómez Artal. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

El marcapasos epicárdico temporal es el tratamiento de elección para numerosas arritmias post cirugía cardiaca, con o sin circulación extracorpórea. Con este monográfico pretendemos condensar en un sólo documento las indicaciones, modalidades, cuidados y complicaciones más frecuentes, para enfermería en las áreas de quirófano y UCI.

PALABRAS CLAVE

Marcapaso artificial, estimulación cardíaca artificial, dispositivos de terapia de resincronización cardíaca, enfermería cardiovascular, procedimientos quirúrgicos cardíacos.

ABSTRACT

The use of temporary epicardial pacing is the main treatment for many post cardiac surgery arrhythmia. In this monographic we aim to put together the indications, treatment modes, care and usual complications, for a better comprehension for nurses both in the operatory theater and ICU units.

KEY WORDS

Pacemaker, artificial, cardiac pacing, artificial , cardiac resynchronization therapy device, cardiovascular nursing , cardiac surgical procedures.

DESARROLLO DEL TEMA

INDICACIONES Y TRATAMIENTO:

El marcapasos temporal epicárdico es un dispositivo electrónico externo que, conectado a través de unos cables al epicardio del paciente, puede generar un estímulo eléctrico en la aurícula, ventrículo o ambos (dependiendo del modelo, cables y modalidad de terapia) reemplazando o complementando el sistema de estímulo y conducción cardíaca. Así mismo también es capaz de reconocer el estímulo propio del corazón del paciente, inhibiendo el estímulo del marcapasos, completando la conducción o generando su propio ritmo (según la modalidad programada)^1,2.

El uso del marcapasos epicárdico temporal está indicado en caso de:

• Alteraciones de la conducción AV.
• Bradiarritmias.
• Taquiarritmias.
• Fibrilación y flutter auricular (tanto instaurados como de modo profiláctico)
• Cardiopatía obstructiva hipertrófica³.

Usando la clasificación NBG, distinguiremos las modalidades de estimulación según la cavidad cardíaca en la que se ejerce el estímulo (O para ninguna, A para aurícula, V para ventrículo, D para doble, dual o bicameral), la cavidad en la que se detecta el impulso eléctrico endógeno (mismas siglas) y la respuesta al impulso detectado (O para ninguna, T para triggered o provocado, I para inhibido, D para doble o dual).

Los modos asíncronos se caracterizan por generar un estímulo en la cavidad seleccionada a una frecuencia determinada, independientemente de la actividad eléctrica propia de ambas cavidades. Se suelen elegir en caso de bradicardia estable y están contraindicados en caso de taquiarritmias, por el peligro de generar una fibrilación (auricular o ventricular, según la cámara estimulada) si coincidiera el estímulo con la repolarización de un latido endógeno.

Los modos a demanda (Inhibidos) se caracterizan por usar un temporizador, dependiendo de la frecuencia que se haya programado como mínimo en el generador, durante el cual el generador se encuentra inhibido, generando un estímulo sólo en caso de no detectar un latido endógeno en el tiempo programado.

De especial interés en el caso del marcapasos epicárdico transitorio tras la cirugía cardiaca son los modos DDI y DDD, por la capacidad de estimular y sensar ambas cámaras, en especial el modo DDI por inhibirse en presencia de un ritmo endógeno, evitando la sobreestimulación ventricular en caso de taquiarritmias auriculares^{4 5}.

COMPLICACIONES:

Entre las complicaciones más habituales del tratamiento con marcapasos temporal epicárdico encontraremos:

• Fallo en el generador de impulsos, por defecto o exceso en la detección.
• Fallo en la estimulación, en la salida o espícula al no generar un estímulo; o en la captura al no generar una respuesta al estímulo.
• Arritmias, por irritación endocárdica o por competición eléctrica.
• Otras alteraciones del ECG (modificación del segmento ST o la onda T tras el cese de la estimulación).
• Infección, ya sea local en el punto de inserción de los cables (enrojecimiento, inflamación, calor y/o dolor), endocarditis bacteriana o sepsis (fiebre, alteraciones analíticas).
• Desplazamiento del electrodo, que provocará fallos de sensado y/o captura^{6 7 8}.

CUIDADOS:

• Vigilancia electrocardiográfica: si tiene ritmo propio y sus características; sinusal o no, presencia de arritmias, bloqueos o extrasístoles. Con ayuda del equipo médico en el manejo de la sensibilidad e intensidad del generador. Como norma general, diremos que se suele reducir la frecuencia del estímulo porque en ocasiones, si se reduce la salida o sensibilidad, hay casos en los que no se consigue recuperar la captación.
• Hay que tener en cuenta que el estímulo eléctrico provocado por el marcapasos no tiene porqué coincidir con una respuesta mecánica, por lo que es necesaria la monitorización de la actividad mecánica cardiaca, mediante monitorización continua de la presión arterial o la curva de pulsioximetría.
• En caso de fallo del generador o arritmia secundaria al estímulo del marcapasos, el paciente debe tener monitorización de ECG y acceso a un desfibrilador con la opción de marcapasos transcutáneo.
• Comprobación diaria de los parámetros del marcapasos: frecuencia, intensidad y sensibilidad, según pauta del equipo médico.
• Comprobación del correcto funcionamiento de los indicadores PACE (estímulo) y SENSE (detección del estímulo propio del paciente).
• Comprobación por turno de la correcta conexión del generador a los cables epicárdicos.
• Comprobación por turno de la batería del generador. Asegurar la disponibilidad de baterías de repuesto en el mismo box o en la unidad, según protocolo del centro.
• Asegurar la no movilización de los cables epicárdicos, con especial cuidado durante movilizaciones y despertar de sedación.
• Cura diaria del punto de inserción según el protocolo de la unidad. vigilancia de signos de movilización de los cables, infección o sangrados^{3 9}.

CONCLUSIONES

Dadas las amplias aplicaciones del marcapasos epicárdico temporal como tratamiento y profilaxis de las arritmias post cirugía cardiaca, es de capital importancia que el personal de las unidades de cuidados intensivos y quirófano conozcan sus indicaciones y parámetros de funcionamiento, para una mejor interpretación y gestión del estado hemodinámico del paciente en el postoperatorio inmediato y a corto plazo.

De similar manera, por medio de unos protocolos adecuados, en cuanto a cuidados y vigilancia, podemos evitar muchas de las complicaciones más frecuentes y potencialmente peligrosas.

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