AUTORES

1. Miguel Morillas Herrero. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Sandra Penella Barba. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Paula Pérez Zueco. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Jorge Sanjuán Puy. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Elsa Toribio Torres. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Elvira Ibáñez Blázquez. Enfermera en CS Rebolería (Zaragoza).

RESUMEN

Paciente de 82 años llevado al servicio de Urgencias en ambulancia por deposiciones negras, malolientes y líquidas. A la llegada tensión de 8/4. Se confirma cuadro de melenas tras Hb 6,7, por lo que se decide transfusión de sangre y la realización de endoscopia para vigilar la hemorragia digestiva alta (HDA).

PALABRAS CLAVE

Melenas, hemorragia, NANDA.

ABSTRACT

82-year-old patient taken to the Emergency Department by ambulance for black, smelly and liquid stools. On arrival, blood pressure of 8/4. The melena pattern after Hb 6.7 is confirmed, so blood transfusion and endoscopy pa is decided to monitor high digestive bleeding (HDA).

KEY WORDS

Melena, hemorrhage, NANDA.

INTRODUCCIÓN

Por hemorragia digestiva alta (HDA) se entiende la pérdida sanguínea provocada por una lesión localizada en algún punto del esófago, estómago o duodeno; siempre por encima del ángulo de Treitz. Esta patología representa una de las condiciones clínicas más prevalentes en el servicio de Urgencias Hospitalarias.^1,2

La incidencia varía, según el área estudiada, entre 48 y 160 casos por 100.000 habitantes y año. Las lesiones de origen péptico son su causa más frecuente.³

Ahora bien, definimos como melenas a la emisión de heces blandas, de color negro intenso brillante y muy malolientes, debido a la mezcla de materia fecal con sangre desnaturalizada por la acción del contenido gastrointestinal. La melena requiere de una extravasación de al menos 60-100 ml de sangre en el estómago.^1,2,3

Cuando se presente un caso de HDA, se lleva a cabo un examen físico minucioso, ayudándose en la historia clínica del paciente, además de una analítica elemental, que permita asegurar tres principios básicos:^1,3

• Confirmar la presencia de la hemorragia.
• Evaluar la magnitud del sangrado.
• Comprobar si la hemorragia persiste activa.

Lo primero que hay que hacer ante esta situación, es la reanimación hemodinámica del paciente. Se pondrá al paciente en posición de Trendelembourg, se canalizarán dos vías de acceso periférico administrando rápidamente fluidoterapia. También dependiendo de los valores que nos da el hemograma, será necesaria la transfusión sanguínea. Hay casos, en los que habrá que valorar las necesidades de la realización de endoscopia, y si es necesario tratamiento quirúrgico. Siempre que el estado hemodinámico del paciente esté comprometido, será necesario la monitorización del paciente.^1,3

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 82 años que es llevado desde su domicilio al servicio de Urgencias en ambulancia. El paciente expresa haber hecho durante tres días deposiciones negras, líquidas y malolientes, y desde entonces sufre mareos.

Paciente hipertenso. Antecedentes de neoplasia de colon en el año 2017 (hace tres años). Al año siguiente se le realizó una colonoscopia sin incidencias (recto normal y anastomosis a 20 cm del ano). El paciente está en tratamiento con hierro, a lo que él acusaba el color de las heces, por lo que no dio importancia.

No alergias conocidas.

A la llegada al servicio de Urgencias: Tensión arterial: 83/44. Frecuencia cardiaca: 107 lpm. Temperatura: 36,2 Cº. Saturación de oxígeno: 100% basal. Paciente algo confuso, colaborador.

A la exploración: Normoventilación. No soplos. Abdomen: blando depresible, no dolor a la palpación. Tacto rectal: dedo manchado de heces negruzcas.

Se solicita analítica de sangre, radiografía de abdomen y tórax y electrocardiograma de 12 derivaciones.

Se canalizará vía venosa periférica SSF 1l a pasar en 1 hora y se administra 80 mg de omeprazol.

En los resultados:

• Hemograma: Hb 6,7, leucocitos 4,6.
• Bioquímica: urea 0,86 y creatinina 2,1.
• Gasometría venosa sin alteraciones.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal, 90 lpm, con extrasístoles.
• Radiografías sin alteraciones.

Se cursan pruebas cruzadas y se decide el paso del paciente a sala de observación para la realización de transfusión de sangre.

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Normal. Buena saturación basal.

Alimentación e hidratación:

Paciente en dieta absoluta. Fluidoterapia.

Eliminación:

Diarreas. Melenas.

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Movilidad reducida, se recomienda reposo.

Dormir y descansar:

Dificultad para conciliar el sueño.

Vestirse/desvestirse:

Normal.

Termorregulación:

Normal. Afebril.

Higiene y estado de la piel:

Buena higiene. Piel limpia.

Seguridad:

Paciente colaborador.

Comunicación:

Buena comunicación.

Creencias y valores:

No se valora

Autorrealización:

No se valora

Actividades recreativas y ocio.

No se valora.

Aprendizaje:

No se valora.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC^4,5,6

NANDA [00206] Riesgo de sangrado r/c Problema gastrointestinal.

NOC [0401] Estado circulatorio.

Indicadores:

• [40101] Presión arterial sistólica.
• [40102] Presión arterial diastólica.
• [40154] Palidez.

NOC [0413] Severidad de la pérdida de sangre.

Indicadores:

• [41301] Pérdida sanguínea visible.
• [41309] Disminución de la presión arterial sistólica.
• [41310] Disminución de la presión arterial diastólica.

NIC [4022] Disminución de la hemorragia digestiva.

Actividades:

• Administrar líquidos i.v., si es oportuno.
• Vigilar los signos de shock hipovolémico (p. ej., descenso de presión arterial, pulso rápido y filiforme, frecuencia respiratoria aumentada, diaforesis, inquietud, piel fría y sudorosa).
• Registrar el color, cantidad y características de las heces.

NIC [4010] Prevención de hemorragias.

Actividades:

• Revisar la historia clínica del paciente para determinar factores de riesgo específicos (p. ej., cirugía, trauma, úlceras, hemofilia, coagulación deficiente, inhibición de la coagulación por el tratamiento con medicación).
• Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, según se indica.
• Mantener el acceso i.v., según corresponda.

[00027] Déficit de volumen de líquidos r/c Pérdida excesiva de líquidos a través de vías no habituales m/p Disminución de la presión arterial.

NOC [1015] Función gastrointestinal.

Indicadores:

• [101504] Color de las deposiciones.
• [101505] Consistencia de las deposiciones.
• [101506] Volumen de las deposiciones.

NOC [0802] Signos vitales.

Indicadores:

• [80203] Frecuencia del pulso radial.
• [80205] Presión arterial sistólica.
• [80206] Presión arterial diastólica.

NIC [4180] Manejo de la hipovolemia.

Actividades:

• Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
• Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia cardíaca, PA, PAM, PVC, PAP, PECP, GC e IC, según disponibilidad.
• Mantener un acceso i.v. permeable.

NIC [4030] Administración de hemoderivados.

Actividades:

• Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
• Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
• Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción transfusional (prurito, mareo, disnea y dolor torácico).

NANDA [00126] Conocimientos deficientes r/c alteración de la memoria m/p conocimiento insuficiente.

NOC [1844] Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.

Indicadores:

• [184401] Causa y factores contribuyentes.
• [184404] Signos y síntomas de la enfermedad.
• [184405] Signos y síntomas de las complicaciones.

NOC [1805] Conocimiento: conducta sanitaria.

Indicadores:

• [180501] Prácticas nutricionales saludables.
• [180509] Uso seguro de la medicación prescrita.
• [180516] Técnicas de autodetección.

NIC [5614] Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
• Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
• Informar al paciente acerca de cuánto tiempo se debe seguir la dieta.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

CONCLUSIONES

Tras la analítica de sangre, y el aspecto de las heces, se confirma el cuadro de melenas (hemoglobina 6,7). Se decide pasar el paciente a sala de observación, para tenerlo monitorizado y así realizar la transfusión de sangre. Se realiza la extracción de pruebas cruzadas para una posterior transfusión sanguínea.

Tras la transfusión de sangre y estar el paciente hemodinámicamente estable, se intenta la realización de gastroscopia en el área de vitales, la cual debido al gran resto de alimentos no es posible valorar correctamente. Se observan pequeños restos hemáticos.

Se habla con planta de digestivo, con la que se decide ingreso hospitalario para la repetición de endoscopia y una nueva analítica de control, se deja al paciente en ayunas y se inicia sueroterapia para garantizar hidratación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Villanueva C, Hervás AJ. Hematemesis y melenas.
2. B. Martínez Escribano, R. Albañil Ballesteros. (2013). Hemorragia digestiva alta B. 6(4), 257-65.
3. Carretero, C. (2010). Manejo de la hemorragia digestiva alta. Servicio Digestivo. Clínica Univ. Nav., 49–53.
4. Heather Herdman T, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020: NANDA International. 11 ed. Barcelona. 2019.
5. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7 ed.Barcelona. 2018.
6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6 ed. Barcelona. 2018.