Métodos de obtención de muestras de orina en pacientes no continentes en pediatría.

AUTORES

1. María Eugenia Milagro Jiménez. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Riojano de Salud.
2. Carla Mª Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Elisa Peñalva Boronat. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. María Navarro Torres. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Cristina Cases Jordán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Introducción: La infección del tracto urinario es una de las infecciones más frecuentes en niños pequeños, cursando habitualmente con clínica inespecífica. El diagnóstico correcto de esta patología es imprescindible para realizar un tratamiento adecuado y evitar complicaciones. Para ello es necesario recoger una muestra de orina, lo que puede resultar difícil en niños no continentes.

Objetivo: describir los diferentes métodos de recogida de orina en pacientes no continentes.

Metodología: se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Cuiden Plus, Fisterra, Cochrane y Scielo.

Discusión: los principales métodos de recogida de orina en pacientes no continentes son la punción suprapúbica, el sondaje vesical, la bolsa adhesiva, la compresa estéril y la recogida al acecho, presentando todas sus ventajas y limitaciones.

Conclusiones: varios organismos, entre ellos la guía NICE, recomiendan la recogida al acecho como el método de elección para la recogida de muestras orina en pacientes no contientes. Se recomienda emplear técnicas de estimulación para reducir el tiempo empleado en la recogida de la muestra.

PALABRAS CLAVE

Toma de muestras de orina, pediatría.

ABSTRACT

Introduction: Urinary tract infection is one of the most frequent infections in young children, usually with non-specific symptoms. The correct diagnosis is essential to carry out an adequate treatment and avoid complications. This requires collecting a urine sample, which can be difficult in non-continent children.

Objective: to describe the different urine collection methods in non-continent patients.

Methods: bibliographic review in Pubmed, Cuiden Plus, Fisterra, Cochrane and Scielo databases.

Discussion: the main urine collection methods in non-continent patients are suprapubic aspiration, bladder catheterization, adhesive bag, sterile collection pads and clean catch method, presenting all of them their advantages and limitations.

Conclusions: several organizations, including NICE guideline, recommend the clean catch method as the method of choice for urine sample collection in non-continent patients. Stimulation techniques are recommended to reduce the time spent collecting the sample.

KEY WORDS

Urine specimen collection, pediatrics.

INTRODUCCIÓN

La infección del tracto urinario (ITU) representa una de las infecciones bacterianas más frecuentes en niños pequeños, especialmente en chicas. Es una de las causas más comunes de consulta por fiebre, tanto en Atención Primaria como en los servicios de Urgencias, sobre todo en niños no continentes, siendo además motivo frecuente de hospitalización. ^1,2,3,4

Dentro del término ITU se incluyen signos y síntomas diversos con etiologías diferentes, que tienen en común la presencia de gérmenes en el tracto urinario, cuando este es habitualmente estéril, en presencia de síntomas compatibles. ^5,6

Se estima que al menos el 8% de las niñas y el 2% de los niños han presentado un episodio de ITU a la edad de 7 años. Alrededor del 75% de los casos ocurre a lo largo de los 2 primeros años de vida, presentándose dos picos de incidencia, uno en torno al primer año de vida y el segundo entre los 2 y los 4 años, coincidiendo con el periodo de inicio de control de esfínteres. A partir de los 6 años pasa a ser una patología poco frecuente y suele verse asociada a problemas en la eliminación. ⁷

La ITU se asocia al 5-7% de los episodios de fiebre sin foco en niños menores de 2 años, siendo además la causa más frecuente de infección bacteriana grave en lactantes menores de 3 meses. ^2,7,8

OBJETIVOS

El objetivo principal es describir los métodos de obtención de muestras de orina disponibles en pacientes no contienentes.

Como objetivos secundarios se plantea:

• Analizar las ventajas y limitaciones de cada método.
• Conocer las recomendaciones de las sociedades respecto al más adecuado.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Cuiden Plus, Fisterra, Cochrane y Scielo.

En Pubmed la búsqueda se realizó empleando lenguaje controlado MeSH con los descriptores “urine specimen collection” y los subencabezamientos “methods” y “nursing”. Se limitaron los resultados empleando los filtros “full text”, “5 years” y “child: birth – 18 years”.

En el resto de las bases de datos se empleó lenguaje libre, utilizando las palabras clave “muestra” “orina” y “recogida” tanto en español como en inglés, combinándolas con el operador booleano AND.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Las manifestaciones clínicas de la ITU suelen ser muy variables, pasando desde la bacteriuria asintomática a síntomas relacionados con afectación vesical (polaquiuria, disuria, tenesmo), o síntomas inespecíficos como fiebre sin foco, dolor abdominal, rechazo de alimento, detención de la curva ponderal y afectación general en casos de pielonefritis aguda, pudiendo llegar a desarrollar una sepsis. ^1,7

La mayor parte de las ITU se resuelven sin complicaciones, pero en ocasiones pueden causar complicaciones como hidronefrosis, cicatrices renales e incluso daño renal permanente. Debido a esto, el diagnóstico preciso y temprano resulta esencial para evitar tanto tratamiento insuficiente o tardío en caso de pielonefritis como tratamientos innecesarios con antibióticos, procedimientos invasivos o estudios radiológicos en caso de que no se trate de una ITU. ^2,8,9,10

Debido a que lo más frecuente en niños pequeños es que los síntomas son inespecíficos, el diagnóstico de ITU puede ser complicado basándose únicamente en la historia clínica y la exploración física. Por ello se debe descartar mediante urocultivo la presencia de bacteriuria en casos de fiebre sin foco en niños menores de 2 años. ^1,2,10

El hallazgo de bacterias en una muestra de orina constituye el diagnóstico definitivo de ITU, por lo que es necesario recoger una muestra de orina estéril ante la sospecha diagnóstica. De cualquier manera, si el niño presenta mal estado general no debe demorarse el tratamiento si no es posible la recogida de la misma. ⁷

Como hemos visto, la recogida de una muestra de orina adecuada resulta fundamental para la instauración de un tratamiento correcto, pero esto puede resultar un reto en niños no continentes en los que no se puede recoger a petición, requiriendo una elevada cantidad de tiempo en muchas ocasiones. ^4,8,9

Es imprescindible que la recogida sea adecuada para evitar la contaminación de la muestra y la posibilidad de obtener un resultado falso positivo, a fin de asegurar la fiabilidad del diagnóstico. Esta contaminación ocurre cuando la orina recoge flora cutánea al pasar por la piel o bien por contacto entre la piel y el frasco de recogida, por lo que una adecuada limpieza de la piel perineal y el cuidado en la técnica de recogida pueden ayudar a minimizar la contaminación. ^3,4,6

Existen diversos métodos de recogida de orina en pacientes no continentes presentando todos sus ventajas y sus limitaciones, y pudiéndose dividir en métodos invasivos o no invasivos. Los métodos invasivos presentan menos tasas de contaminación y falsos positivos pero son más dolorosas, y entre ellos encontramos la punción suprapúbica (PSP) y el sondaje vesical (SV). Los métodos no invasivos son menos molestos pero presentan mayores tasas de contaminación y falsos positivos, y en ellos encontramos la bolsa adhesiva, las compresas estériles y la recogida al acecho. ^2,5,6,8,9

La PSP consiste en la punción directa de la vejiga con jeringa y una aguja a través de la pared del abdomen y la vejiga mediante técnica estéril para aspirar la orina, evitando el paso de ésta por la uretra y la piel por lo que se minimiza el riesgo de contaminación. Es una técnica rápida pero dolorosa, traumática e invasiva, con la que no se consigue orina en un 25-60% de los casos, aunque la realización de manera ecoguiada aumenta las posibilidades de éxito. A pesar de ser considerada por las guías oficiales como el patrón de oro para la recogida de orina en el diagnóstico de ITU, su uso en la actualidad es raro. ^2,3,4,5

El SV consiste en la introducción de una sonda a través de la uretra hasta llegar a la vejiga. Está más aceptado que la PSP y es utilizado con mayor frecuencia. Presenta una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%, lo que lo convierte en una alternativa aceptable y según el estudio de Cousin en la mejor opción para limitar la contaminación de la orina y el dolor asociado. ^2,3,4,5

Al emplear esta técnica se deben desechar las primeras gotas para minimizar la probabilidad de contaminación por bacterias presentes en la uretra distal, aunque esto no siempre es posible en el caso de que se emplean catéteres con sistema cerrado. ²

A pesar de que es menos invasivo, puede causar molestias o dolor, siendo más traumático físico y emocionalmente si el niño no colabora. Para disminuir el dolor puede emplearse gel de lidocaína al 2% alrededor del meato urinario en las niñas, esperando 3 minutos a que haga efecto. Esta recomendación es controvertida en niños ya que no ha demostrado ser efectiva en la reducción del dolor. La asociación francesa de dolor pediátrico “Pedialol” y el “Centre National de lutte contre la doleur” recomiendan el uso de la mezcla de óxido nitroso con oxígeno para la realización de esta técnica. ^2,3

En niñas pequeñas es frecuente la cateterización de la vagina debido a que la visualización de los puntos de referencia puede resultar difícil. En caso de que suceda debe dejarse la sonda introducida en la vagina para que sirva de guía a la hora de introducir la segunda en el meato urinario, disminuyendo el riesgo de contaminación por bacterias de la flora vaginal. ²

La bolsa adhesiva consiste en la colocación de una bolsa estéril en la zona perineal tras la limpieza de la piel, mediante un adhesivo. Es un método frecuentemente utilizado ya que no es invasivo, pero presenta elevadas tasas de contaminación (30-70%) y falsos positivos (61-88%), lo que no la hace útil para la recogida de urocultivos y no pueden ser utilizadas para la confirmación de ITU. Otro de los inconvenientes de esta técnica es que normalmente se despega de la piel debido al peso cuando se llena de orina, lo que permite la entrada de bacterias procedentes del pañal, además de poder producir irritación e incomodidad al retirar la bolsa. Según el estudio de Cousin a pesar de sus limitaciones en cuanto a contaminación y falsos positivos, sigue siendo el método inicial de recogida de orina. ^2,3,4,5,6,8

Las compresas estériles consisten en la colocación dentro del pañal de una compresa, previa limpieza del área perineal con clorhexidina u otra solución de limpieza, manteniéndola hasta que el niño miccione y extrayendo posteriormente la orina de la compresa con una jeringa, de manera estéril y evitando aspiración de materia fecal en caso de estar presente. A pesar de que es una técnica no invasiva, costo eficiente y sencilla, presenta la tasa más elevada de contaminación de todos los métodos (por encima del 60%), estando desaconsejado su uso por la guía NICE y siendo su uso excepcional en nuestro entorno. ^1,2,4

Debido a las elevadas tasas de contaminación y falsos positivos, tanto la recogida con bolsa adhesiva como con compresas estériles serían consideradas técnicas válidas en caso de que el resultado fuese negativo, excluyendo la ITU, pero precisarán confirmación mediante técnicas invasivas si el resultado fuese positivo.⁴

La recogida al acecho es otro de los métodos de obtención de orina no invasivos, siendo el equivalente a la recogida de medio chorro en pacientes continentes. Consiste en retirar el pañal mientras un sanitario o uno de los progenitores esperan con el frasco a que el niño miccione para recoger la muestra, siendo necesaria la limpieza previa de la piel del área genital. Presenta la tasa de contaminación más baja de las técnicas no invasivas, entre un 14,7 y un 26%, cifras similares a las muestras recogidas por sondaje vesical según diversos estudios, por lo que se puede considerar como una opción válida que no requeriría confirmación de los falsos positivos. ^4,5,6,9

Entre los inconvenientes de esta técnica, los padres, que son frecuentemente los encargados de la recogida, encuentran el procedimiento lento y desorganizado, y no siempre exitoso. Según el estudio de Kaufman el tiempo medio empleado en obtener una muestra de orina a través de esta técnica es de entre 30 y 71 minutos, con un 64% de éxito en el primer intento. Otro inconveniente es que suelen poner el frasco en contacto con la piel del área genital contaminando el interior, o no recogen la orina de mitad de chorro por miedo a mancharse. ^2,4,8

Existen técnicas de estimulación que podrían ayudar a reducir el tiempo de recogida. Una de ellas es la estimulación vesical, que consiste en sostener al niño suspendido por debajo de las axilas, aplicando golpecitos en la zona vesical y masaje en la zona lumbar de manera alterna. Es un método rápido, directo y seguro, no doloroso para el paciente, con altas tasas de éxito en recién nacidos. Como inconvenientes podría destacar que se necesitan tres personas para ejecutarlo, que el peso puede dificultar mantener al niño en la posición correcta y que es menos efectivo en niños mayores, considerándose ventajosa en niños menores de 3 meses. ^3,4,5,8

Otra técnica es el método Quick-Wee en el cual se emplea una gasa empapada en líquido frío y se frota suavemente el área suprapúbica. Es un método sencillo, suave y puede ser realizado por una sola persona. En niños menores de un año se consigue la muestra de orina en menos de 5 minutos en el 30% de los casos, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas en las tasas de contaminación. Si no es efectiva, se debe esperar a recoger la muestra al acecho, asegurando la hidratación del niño y pudiendo repetir la técnica posteriormente. ^4,8,10

Como se ha podido observar, todos los métodos de recogida de orina tienen limitaciones, y la elección de uno u otro depende de diversos factores a tener en cuenta, como la edad, la situación clínica del paciente, la fiabilidad, la rapidez, los recursos, la contaminación, si es o no un método invasivo y las preferencias del personal sanitario y el cuidador. ^4,7,8

El método ideal debería ser no invasivo, rápido, suave y sencillo, siendo generalmente aceptados los métodos no invasivos en situaciones en las que no se precisa tratamiento antibiótico urgente. ⁸

La PSP y el SV tienen presentan las tasas más bajas de contaminación, pero son técnicas invasivas que implican cierto riesgo, por lo que se suelen utilizar como prueba de confirmación o en situaciones de urgencia, pudiéndose emplear técnicas como la bolsa adhesiva en pacientes de bajo riesgo aceptando el diagnóstico únicamente si es negativo. ¹

La guía NICE recomienda la recogida al acecho u otros métodos no invasivos si esta no es posible, dejando como últimas opciones el SV y la PSP en caso de que los métodos no invasivos no sean posibles. La guía del UK National Institute for Health and Care Excellence también recomienda la recogida al acecho como primera opción. ^4,8,9,10

Por otro lado, la American Academy of Paediatrics recomienda la obtención de orina por PSP o SV, ya que presentan tasas de contaminación menores, a pesar de que sean métodos invasivos que puedan causar incomodidad en el niño, pudiendo utilizarse los métodos no invasivos como método para descartar ITU pero no como confirmación. ^8,9

CONCLUSIONES

La recogida de orina en niños no continentes supone un reto y todos los métodos conocidos presentan limitaciones.

La recogida al acecho es la técnica recomendada por varios organismos, entre los que se incluye la guía NICE, ya que presenta la tasa más baja de contaminación de los métodos no invasivos, con cifras similares a la contaminación de muestras recogidas por SV.

Uno de los inconvenientes de esta técnica es el tiempo empleado hasta conseguir la muestra de orina, pudiéndose verse reducido por técnicas como la estimulación vesical o el método Quick-Wee, que reducen el tiempo y pueden aumentar las tasas de éxito, sin influir en la contaminación.

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