AUTORES
- Belén Miranda Alcalde. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Raquel Garcés Gómez. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Mireia Amiguet Biain. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ana Martín Costa. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Jorge Martín Costa. C.S. Jaca. Huesca, España.
- Pablo Oteo Manjavacas, H.U. Alcañiz. Teruel, España.
RESUMEN
La miocarditis aguda pediátrica es una entidad infrecuente pero potencialmente grave, con un espectro clínico que abarca desde síntomas inespecíficos hasta insuficiencia cardiaca, arritmias, shock cardiogénico y muerte súbita1,2. Su diagnóstico en urgencias resulta difícil porque la presentación inicial puede simular infecciones virales comunes, sepsis, broncoespasmo, dolor abdominal agudo o patología digestiva banal, entre otros1-3. El objetivo de este monográfico es revisar los aspectos más relevantes de la sospecha clínica y de la evaluación inicial de la miocarditis aguda pediátrica en el área de urgencias. Se realiza una revisión incluyendo la declaración científica de la American Heart Association sobre diagnóstico y manejo de miocarditis en niños, la literatura reciente sobre diagnóstico pediátrico, documentos de urgencias cardiovasculares y guías clínicas actuales1-6. En la práctica urgente, la sospecha debe plantearse ante niños con taquicardia desproporcionada, dolor torácico, disnea, intolerancia al esfuerzo, síncope, palpitaciones, dolor abdominal con mal estado general o signos de bajo gasto, especialmente tras un cuadro infeccioso reciente1,3,4. La evaluación inicial debe incluir monitorización, electrocardiograma, biomarcadores como troponina, radiografía de tórax según contexto y ecocardiografía precoz cuando exista sospecha moderada o alta1,2,4. No existe una única prueba diagnóstica en urgencias que descarte de forma fiable la miocarditis, por lo que la integración de clínica, electrocardiograma, biomarcadores y función ventricular es esencial1,2. El manejo inicial debe priorizar la detección de insuficiencia cardiaca, arritmias y shock cardiogénico, evitando sobrecarga de fluidos cuando exista sospecha de disfunción miocárdica y escalando precozmente a unidades con experiencia cardiológica y de cuidados intensivos1,5,6.
PALABRAS CLAVE
Miocarditis, urgencias pediátricas, insuficiencia cardiaca, troponina.
ABSTRACT
Acute pediatric myocarditis is an uncommon but potentially severe condition, with a clinical spectrum ranging from nonspecific symptoms to heart failure, arrhythmias, cardiogenic shock, and sudden death. Diagnosis in the emergency department is challenging because the initial presentation may mimic common viral infections, sepsis, bronchospasm, acute abdominal pain, or benign gastrointestinal disease. The aim of this monograph is to review the most relevant aspects of clinical suspicion and initial evaluation of acute pediatric myocarditis in emergency care. A narrative review based on recent reference documents was performed, including the American Heart Association scientific statement on diagnosis and management of myocarditis in children, recent pediatric diagnostic literature, emergency cardiovascular care documents, and current clinical guidance. In emergency practice, myocarditis should be suspected in children with disproportionate tachycardia, chest pain, dyspnea, exercise intolerance, syncope, palpitations, abdominal pain with poor general condition, or low-output signs, especially after a recent infectious illness. Initial assessment should include monitoring, electrocardiography, biomarkers such as troponin, chest radiography depending on the context, and early echocardiography when suspicion is moderate or high. No single emergency test reliably excludes myocarditis, so integration of clinical findings, electrocardiogram, biomarkers, and ventricular function is essential. Initial management should prioritize recognition of heart failure, arrhythmias, and cardiogenic shock, avoiding fluid overload when myocardial dysfunction is suspected, and ensuring early escalation to centers with pediatric cardiology and intensive care expertise.
KEY WORDS
Myocarditis, pediatric emergency medicine, heart failure, troponin.
INTRODUCCIÓN
La miocarditis pediátrica plantea un problema clásico de urgencias: es poco frecuente, pero cuando no se sospecha a tiempo puede evolucionar rápido hacia insuficiencia cardiaca aguda, arritmias malignas o shock cardiogénico1,2. Además, su presentación es a menudo engañosa. En niños pequeños puede debutar con irritabilidad, rechazo de tomas, dificultad respiratoria o vómitos; en escolares y adolescentes son más frecuentes el dolor torácico, la disnea, las palpitaciones o el síncope1,2. Precisamente esa heterogeneidad clínica explica parte del retraso diagnóstico descrito en la literatura pediátrica reciente³.
Desde el punto de vista asistencial, el reto no es confirmar el diagnóstico etiológico en la primera hora, sino identificar al paciente que puede tener miocarditis con repercusión hemodinámica o eléctrica, que necesita monitorización, estudio cardiológico y posible soporte avanzado1,5,6. Esto obliga a mantener un umbral de sospecha más bajo del habitual en determinados escenarios clínicos, sobre todo cuando existe taquicardia desproporcionada, mala perfusión, dolor torácico con alteraciones electrocardiográficas, troponina elevada o disfunción ventricular1,4,6.
OBJETIVO
El objetivo principal de este monográfico es revisar la sospecha clínica y la evaluación inicial de la miocarditis aguda pediátrica en urgencias. Como objetivos específicos se plantean: describir las formas de presentación más relevantes; resumir los datos que deben aumentar la sospecha diagnóstica; revisar el valor del electrocardiograma, la troponina y la ecocardiografía; exponer los principios del manejo inicial; e identificar los errores diagnósticos más frecuentes en el área de urgencias1,2,4.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión de la literatura más reciente incluyendo la declaración científica de la American Heart Association sobre diagnóstico y manejo de miocarditis en niños, las últimas publicaciones sobre diagnóstico pediátrico, documentos de urgencias cardiovasculares y guías clínicas actuales1-6.
RESULTADOS
La miocarditis se define como inflamación del miocardio y puede producir desde afectación subclínica hasta disfunción ventricular fulminante1,2. En población pediátrica, sigue siendo una causa relevante de insuficiencia cardiaca aguda y también puede contribuir a miocardiopatía dilatada o muerte súbita en jóvenes1,2. Aunque muchos conocimientos derivan de estudios en adultos, los documentos pediátricos destacan que la presentación, el diagnóstico y la evolución en niños tienen particularidades propias, lo que obliga a no extrapolar de manera simplista1,2.
En urgencias, la relevancia de la miocarditis no depende de su prevalencia absoluta, sino de su capacidad para pasar desapercibida en un primer contacto. La literatura reciente insiste en que los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos y confundirse con infección respiratoria, gastroenteritis o sepsis³. Ese solapamiento clínico es precisamente lo que hace valioso un enfoque sindrómico basado en sospecha y no en confirmación tardía³.
Etiología y fisiopatología:
En la edad pediátrica, la miocarditis se asocia con frecuencia a desencadenantes infecciosos, especialmente virales, aunque también puede deberse a mecanismos inmunológicos, tóxicos o medicamentosos¹˒². Desde el punto de vista urgente, lo relevante no es identificar de entrada el agente causal, sino entender que la inflamación miocárdica puede traducirse en depresión contráctil, inestabilidad eléctrica y bajo gasto, con grados variables de presentación clínica1,2,5.
Presentación clínica:
La forma de presentación es extraordinariamente variable. La declaración de la AHA describe síntomas como dolor torácico, palpitaciones, síncope, arritmias, insuficiencia cardiaca o reducción de la función sistólica, pero también recuerda que en pediatría pueden aparecer vómitos, dolor abdominal, fatiga, irritabilidad o síntomas respiratorios inespecíficos¹. Las revisiones pediátricas recientes coinciden en esa heterogeneidad y subrayan que los cuadros fulminantes pueden evolucionar con rapidez2,3.
En lactantes y niños pequeños, la clínica suele ser inespecífica y puede incluir rechazo de alimentación, taquipnea, letargia o mal color1,2. En escolares y adolescentes deben hacer sospecharla cuadros de dolor torácico, disnea, intolerancia al ejercicio, síncope y palpitaciones1,2,4. Un patrón especialmente importante para urgencias es el del niño con dolor abdominal o vómitos más taquicardia marcada, mala perfusión o dificultad respiratoria, sin una explicación digestiva convincente1,3.
Cuándo sospecharla en urgencias:
La sospecha de miocarditis debe aumentar ante varios escenarios. Uno de los más importantes es la taquicardia desproporcionada para la fiebre o el grado de dificultad respiratoria. Otro es el dolor torácico con electrocardiograma anómalo o troponina elevada. También deben alertar el síncope, las palpitaciones, la disnea sin patología respiratoria franca o que no responde a los tratamientos habituales, el bajo gasto, la hepatomegalia, la perfusión deficiente y el shock con sospecha de componente cardiogénico1,4,5.
La revisión diagnóstica de 2023 sobre sospecha de miocarditis propone un enfoque escalonado precisamente porque no existe una forma única de presentación y porque el cuadro puede situarse en un continuo entre enfermedad leve, miocarditis clínicamente probable y formas fulminantes⁷. Aplicado a urgencias, esto significa que no debe esperarse a la imagen avanzada o a la biopsia para activar el circuito diagnóstico inicial⁷.
Evaluación inicial en urgencias:
La evaluación debe comenzar con ABCDE, monitorización cardiorrespiratoria, pulsioximetría y valoración hemodinámica seriada5,6. Si existe hipotensión, mala perfusión, alteración del nivel de conciencia o signos de edema pulmonar, la prioridad es la estabilización y la consideración de shock cardiogénico dentro del diagnóstico diferencial5,6. Los protocolos de soporte vital pediátrico insisten en asegurar oxigenación, acceso vascular y monitorización precoz en pacientes con sospecha de compromiso cardiovascular⁶.
La anamnesis debe explorar infección reciente, dolor torácico, palpitaciones, síncope, intolerancia al ejercicio, vómitos, dolor abdominal, disnea y antecedentes personales o familiares de cardiopatía o muerte súbita1,2. La exploración debe centrarse en buscar signos de insuficiencia cardiaca y mala perfusión distal, por lo que hay que prestar especial atención a la auscultación cardiaca valorando frecuencia, ruidos patológicos y ritmo, auscultación pulmonar y signos de trabajo respiratorio, relleno capilar, gradiente térmico, hepatomegalia, nivel de conciencia1,5. En este contexto, el hallazgo de taquicardia persistente sin explicación adecuada debe valorarse con especial cautela1,2.
Pruebas complementarias:
Electrocardiograma:
El electrocardiograma es una prueba básica y precoz en la sospecha de miocarditis. La AHA destaca que las alteraciones ECG son frecuentes, aunque no específicas, e incluyen cambios de ST-T, bajo voltaje, bloqueos auriculoventriculares, ensanchamiento del QRS y arritmias¹. Por tanto, un ECG anómalo no confirma el diagnóstico, pero sí refuerza la sospecha y puede acelerar la necesidad de ecocardiografía y valoración cardiológica1,4.
Troponina y otros biomarcadores:
La troponina es útil como marcador de lesión miocárdica, pero debe interpretarse dentro del contexto clínico. Las últimas recomendaciones hablan de solicitar la troponina cuando se sospecha miocarditis o pericarditis y sugiere contactar con cardiología cuando existan elevaciones asociadas a síntomas o ECG anómalo⁴. También señalan que casos leves con elevaciones modestas y síntomas leves pueden, en determinados contextos, seguir manejo ambulatorio estrecho, pero esa decisión depende de la gravedad de los síntomas, del grado de elevación y de la valoración especializada⁴.
La utilidad real de la troponina en urgencias no está en “descartar solo” una miocarditis, sino en sumar información a la clínica y al ECG. Una troponina normal no excluye completamente el diagnóstico en fases iniciales, y una troponina elevada obliga a integrar otras causas de lesión miocárdica, aunque en un niño con síntomas compatibles incrementa de forma clara la sospecha1,4,7.
Radiografía de tórax y ecocardiografía:
La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia o congestión pulmonar, aunque no siempre está alterada1,2. Su valor principal en urgencias es apoyar la evaluación de la insuficiencia cardiaca o del diagnóstico diferencial respiratorio1,2. La ecocardiografía, en cambio, tiene un papel mucho más importante, porque permite detectar disfunción ventricular, derrame pericárdico y otras alteraciones estructurales o funcionales relevantes1,2,7.
Cuando la sospecha es moderada o alta, la ecocardiografía debe obtenerse de forma precoz, idealmente con apoyo de cardiología pediátrica1,4. No obstante, una ecocardiografía inicial no concluyente no excluye enfermedad en fases tempranas, por lo que la correlación clínico-electrocardiográfica sigue siendo esencial1,7.
Resonancia y biopsia:
La resonancia cardiaca y la biopsia endomiocárdica tienen relevancia diagnóstica, pero no suelen formar parte de la fase inicial de urgencias. La AHA y la literatura reciente las sitúan en niveles diagnósticos más avanzados o en casos seleccionados¹˒⁷. En el área de urgencias, su importancia práctica es más estratégica que inmediata: ayudan a confirmar y caracterizar la enfermedad, pero no deben retrasar el reconocimiento ni el soporte inicial1,7.
Diagnóstico diferencial:
La miocarditis puede confundirse con sepsis, broncoespasmo, neumonía, pericarditis, síndrome coronario inflamatorio, dolor torácico benigno, gastroenteritis, abdomen agudo y síncope no cardiaco1,2,3. El contexto clínico ayuda: dolor torácico, troponina elevada, ECG anómalo, disfunción ventricular o mala perfusión alejan el cuadro de diagnósticos banales1,3,4.Las últimas revisiones insisten en que el amplio espectro clínico y la ausencia de biomarcadores más sensibles y específicos, hacen que el diagnóstico siga siendo un reto².
Manejo inicial:
El manejo inicial depende de la gravedad. En pacientes estables, la prioridad es monitorizar, completar estudio inicial y coordinar valoración cardiológica1,4. En pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca o shock cardiogénico, el reconocimiento precoz del perfil hemodinámico y el inicio rápido de soporte son determinantes del pronóstico⁵. En estos casos, la administración liberal de fluidos puede empeorar la congestión y debe individualizarse con prudencia⁵.
La estabilización incluye oxigenoterapia si precisa, acceso vascular, monitorización continua y tratamiento de arritmias o inestabilidad hemodinámica según protocolos pediátricos de soporte vital5,6. La necesidad de inotrópicos, ventilación o derivación a centros con ECMO debe plantearse precozmente en formas fulminantes⁵. Aunque estas decisiones exceden el primer minuto de urgencias, reconocer pronto al paciente que va en esa dirección es una de las funciones más importantes del área de urgencias5,6.
Observación, ingreso y derivación:
La sospecha de miocarditis suele justificar ingreso o, al menos, observación monitorizada, porque la evolución puede cambiar con rapidez1,2. La combinación de síntomas compatibles, ECG anómalo, troponina elevada o disfunción ventricular hace inapropiado el alta rutinaria desde urgencias1,4. Incluso los casos aparentemente leves requieren coordinación estrecha con cardiología pediátrica para decidir el nivel asistencial adecuado⁴.
Errores frecuentes en urgencias:
Los errores más habituales son no sospechar el diagnóstico en presentaciones digestivas o respiratorias, atribuir la taquicardia solo a fiebre o ansiedad, no solicitar ECG en dolor torácico o síncope, interpretar una troponina aislada sin contexto y administrar fluidos agresivos a un paciente con posible disfunción miocárdica1,3,5. Otro error importante es retrasar la consulta a cardiología o la ecocardiografía cuando ya existen señales de alarma clínica o eléctrica1,4.
CONCLUSIONES
La miocarditis aguda pediátrica exige una actitud diagnóstica vigilante en urgencias. Su presentación puede ser engañosa, pero la combinación de taquicardia desproporcionada, dolor torácico, disnea, síncope, mal estado general, ECG anómalo, troponina elevada o signos de bajo gasto debe activar la sospecha1,2,4. La evaluación inicial debe apoyarse en monitorización, electrocardiograma, biomarcadores y ecocardiografía precoz cuando esté disponible1,4,7. El manejo urgente depende tanto de reconocer la enfermedad como de identificar rápidamente sus complicaciones más graves: insuficiencia cardiaca, arritmias y shock cardiogénico1,5,6. En esta entidad, el principal problema no suele ser tratar de más, sino pensar en ella demasiado tarde1,3.
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