AUTORES
- Paola Navarro Lago. Facultativo especialista en Hospital Reina Sofía, Tudela. España.
- Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.
- Nazaret Nieto Verastegui. Facultativo especialista en Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz. España.
- Ane Zabala Sanz de Galdeano. Médico en Hospital Universitario de Basurto. Bilbao. España.
- Rolando Hernandez Vargas. Médico en Hospital Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona. España.
RESUMEN
Las mioclonias espinales son espasmos no generalizados, restringidos a ciertas regiones somáticas, breves e involuntarias que aparecen de manera súbita y pueden estar relacionadas con un efecto adverso tras la administración de fármacos por vía neuroaxial.
El objetivo de nuestro caso clínico es presentar un episodio de mioclonias espinales tras anestesia subaracnoidea que cedió a los 15 minutos tras la administración de benzodiacepinas.
PALABRAS CLAVE
Mioclonia espinal, anestesia locorregional, anestésicos locales, complicaciones anestésicas.
ABSTRACT
Spinal myoclonus are non-generalized spasms, restricted to certain somatic regions, brief and involuntary that appear suddenly and may be related to an adverse effect after the administration of drugs via the neuraxial route.
The objective of our clinical case is to present an episode of spinal myoclonus after subarachnoid anesthesia that subsided 15 minutes after the administration of benzodiazepines.
KEY WORDS
Spinal myoclonus, locoregional anesthesia, local anesthetics, anesthetic complications.
INTRODUCCIÓN
La mioclonía está definida como contracciones involuntarias de aparición súbita, en un grupo de músculos, un solo músculo o parte de él. La mioclonía espinal posee características que la hacen diferente de otras formas de mioclonías generalizadas. En general, se restringe a algunas regiones somáticas y es causada por enfermedades que involucran a la médula espinal. El inicio de la mioclonía puede ser inmediatamente después del estímulo de la médula espinal, llevar horas o incluso días. Cualquier estímulo de la médula espinal puede causar este fenómeno, por ejemplo, un tumor, un trauma, un proceso degenerativo, medicamentos inyectados durante la anestesia espinal (anestésicos u opioides), o por exámenes radiológicos (contraste), o incluso por la colocación de un catéter subaracnoideo. La incidencia de mioclonía espinal relacionada con la anestesia espinal o epidural es extremadamente rara1-5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años con antecedentes personales de hipogonadismo hipogonadotrópico y síndrome de Raynaud. Intervenida quirúrgicamente de CPRE, cesárea y colecistectomía laparoscópica. Se interviene de manera programada para hemorroidectomia. A su llegada a quirófano se monitoriza a la paciente con TA, SatO2 y ECG. Se procede a realizar anestesia raquídea con prilocaina 36 mg + 10 mcg de fentanilo, punción única, sin dificultad. La intervención se desarrolla sin incidencias y se traslada a la paciente a URPA. Tras una hora desde la punción lumbar, durante su estancia en URPA, la paciente presenta de manera súbita un cuadro de contracciones espásticas involuntarias de ambas extremidades inferiores, manteniéndose estable hemodinámica y respiratoriamente y manteniendo en todo momento el nivel de conciencia, sin otra sintomatología neurológica asociada.
El cuadro cedió tras la administración intravenosa de 4 mg de midazolam de manera fraccionada hasta verificar la total desaparición del cuadro después de 15 minutos.
Los otros pacientes que aquel día se sometieron a raquianestesia con el mismo lote de anestésico, no tuvieron ninguna manifestación parecida, descartando eventuales problemas con el fármaco. Además, la hipótesis del cambio de medicamento fue descartada después de verificar que la ampolla de prilocaina estaba vacía.
DISCUSIÓN
La miocolonía espinal se define como la presencia de movimientos involuntarios, de aparición súbita, a modo de sacudidas, que pueden deberse a diferentes lesiones o injurias sobre la médula espinal. Rara vez es idiopática y puede persistir durante el sueño.
Las contracciones son repetitivas, generalmente se restringen a un músculo o a un grupo de músculos, correspondiendo siempre a una determinada inervación espinal. Esta injuria sobre la médula espinal afecta a los grupos musculares correspondientes con el segmento espinal que las origina.
A diferencia de otras formas de mioclonía, no es afectada por el sueño, la anestesia o el estado de coma. Las contracciones son rítmicas y pueden ser sincrónicas en varios músculos.
La mioclonía espinal aparece como una reacción a un estímulo específico del área de la médula espinal. Su origen puede ser desencadenado por tumores y traumatismos, aunque también pueden estar relacionadas con la administración de algunos fármacos, procesos degenerativos y/o infecciosos, exámenes radiológicos e incluso por la colocación de catéteres subaracnoideos.
El inicio de las mioclonías puede ser inmediato o aparecer horas, incluso días después de la injuria a la médula espinal.
La fisiopatología de la mioclonía espinal parece ser una hiperactividad anormal de las interneuronas del cuerno dorsal local con pérdida de la inhibición de las vías descendentes suprasegmentales.
Si hay alguna relación con la función inhibitoria de la médula espinal, se espera que la contracción aparezca en la regresión de la raquianestesia, como en el caso que presentamos, es en esa fase en la que el bloqueo diferencial está presente.
El primer caso en la literatura de mioclonía posterior a la raquianestesia fue publicado por Fox y col. en 1979. Ellos describieron a una mujer de 57 años, que fue sometida a una ureterostomía transcutánea realizada bajo raquianestesia, en que el anestésico usado fue la tetracaína (14 mg) diluida en glucosa al 10%. Cinco horas después de la operación, el paciente sintió contracciones leves al nivel de la rodilla derecha, seguidas de flexiones/extensiones fuertes e irregulares del muslo y de la rodilla, con duración corta y de intermitencia irregular. Se usaron 2,5 mg de diazepam IV para el control de las contracciones musculares. La paciente se recuperó por completo y no se confirmó ninguna patología. La enfermedad latente de la médula espinal se atribuyó a un diagnóstico probable. Es importante considerar que, en ese caso, se usó tetracaína, que es un anestésico local más neurotóxico que la prilocaína.
Durante la revisión bibliográfica encontramos un mayor número de casos descritos de mioclonías espinales asociadas con el uso de la bupivacaína, como una complicación anestésica inusual durante el postoperatorio inmediato en pacientes que recibieron bloqueo raquimedular a nivel lumbar.
En el caso que presentamos, no hubo signos ni evidencia de un posible trauma neurológico durante el procedimiento del bloqueo raquimedular, ya que se realizó una única punción dural sin incidencias, aunque podría ser el resultado de la neurotoxicidad del fármaco. A nuestro paciente se le administraron 36 mg de prilocaína + 10 mcg de fentanilo consideradas dosis bajas y dentro de las pautas habitualmente empleadas.
Entre las pruebas complementarias recomendadas para el diagnóstico diferencial de las mioclonías espinales se encuentran el electroencefalograma y los potenciales evocados somatosensoriales (PES), que suelen ser normales para esta entidad. La promediación retrógrada es otra técnica que resulta de utilidad, ésta consiste en registrar simultáneamente la actividad mioclónica muscular en la electromiografía (EMG) y la actividad electroencefalográfica, registrándose brotes en la EMG y descargas punta, polipunta o punta onda en el EEG. El tratamiento de las mioclonías espinales se basa en la identificación de la causa, para ser abordada terapéuticamente o abolida cuando sea posible. En el tratamiento farmacológico se suelen utilizar fármacos antiepilépticos y serotoninomiméticos1-5.
CONCLUSIONES
Las mioclonías espinales secundarías a la administración raquídea de anestésicos locales son una complicación rara pero que debe tenerse presente por el equipo médico responsable, tanto durante el procedimiento quirúrgico como durante el postoperatorio inmediato para una temprana y adecuada actuación terapéutica.
BIBLIOGRAFÍA
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