Modificación cognitivo conductual en paciente con trastorno de ansiedad.

18 agosto 2022

AUTORES

Miriam Maza Peón. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Isaac Peón Sánchez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández, Ruiseñores. Zaragoza.
Teresa Larriba Llamas. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Cristina Benito Bustamante. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Miriam Gasca Bestuer. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón. Zaragoza.
Rebeca Fau García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La ansiedad es una reacción emocional normal ante situaciones amenazantes para el individuo. Sin embargo, cuando estas reacciones se vuelven cotidianas y perturbadoras, se deben de evaluar para identificar su connotación de ansiedad patológica. Los trastornos de ansiedad forman parte de las enfermedades más frecuentes en la población general, con una prevalencia total de alrededor del 10%.

En este artículo se ha desarrollado un plan de cuidados para un paciente con trastorno de ansiedad, se han desarrollado las necesidades básicas según el modelo de Marjory Gordon y los diagnósticos de enfermería NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Terapia cognitivo-conductual, trastorno de ansiedad, técnicas, relajación.

ABSTRACT

Anxiety is a normal emotional reaction to threatening situations for the individual. However, when these reactions become everyday and disturbing, they should be evaluated to identify their pathological anxiety connotation. Anxiety disorders are among the most frequent diseases in the general population, with a total prevalence of around 10%.

In this article, a care plan has been developed for a patient with anxiety disorder, the basic needs have been developed according to the Marjory Gordon model and the NANDA, NOC, NIC nursing diagnoses.

KEY WORDS

Cognitive behavioral therapy, anxiety disorder, techniques, relaxation.

INTRODUCCIÓN^1-4

La Terapia Cognitiva- Conductual es un modelo de tratamiento de diversos trastornos mentales, que trabaja ayudando al paciente a que cambie sus pensamientos, emociones, conductas y respuestas fisiológicas disfuncionales por otras más adaptativas para combatir sus problemas.

La TCC puede ser una herramienta muy útil, ya sea sola o en combinación con otras terapias, para tratar los trastornos de salud mental, como la depresión, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) o un trastorno de la alimentación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Es un joven de 26 años que se está preparando para las oposiciones de policía Nacional. Es la 4º vez que se presenta. El año pasado suspendió en la penúltima prueba.

Empezó la carrera de Derecho y en el segundo año la abandonó para prepararse para lo que realmente había querido siempre.

El año pasado, al enterarse de su suspenso estuvo a punto de dejar la preparación y buscar algo “que le diera de comer, aunque no le gustara”. Apoyado por su familia, amigos y novia, decidió presentarse de nuevo por última vez, si no lo consigue seguirá otro camino.

Refiere que siempre ha tenido mucha fuerza de voluntad y motivación para estudiar y prepararse las oposiciones, pero este año siente mucha presión y le cuesta mucho trabajo centrarse.

Por una parte, está “cansado y aburrido de estudiar lo mismo una y otra vez”, además siente que todos sus amigos ya tienen estudios y la mayoría trabajan y están independizados; él es económicamente dependiente de sus padres y es una de las cosas que más le cuesta aceptar, aunque ellos no tienen ningún problema en asumir sus gastos.

Le gustaría irse a vivir con su novia, con la que lleva 5 años saliendo y quien hace dos años que terminó sus estudios y ya tiene un trabajo estable.

Siente que ha perdido el tiempo, que ya podría tener la carrera de derecho u otros estudios y así poder mirar más allá en sus planes de futuro.

En conclusión, este año siente más presión que nunca ya que es el último año que se va a presentar y “es el año que más se espera de él que más va estudiar”, pero es el momento en el que más le está costando. Se siente en retraso con los planes que se había hecho y con lo que se espera de él. Todo esto le provoca problemas de ansiedad, lo que dificulta su concentración y memorización.

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES DE MARJORY GORDON⁵

1: PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD:

Hábitos higiénicos: normal.
Vacunas: al día.
Alergias: no conocidas.
Conductas saludables: buena alimentación, deporte.
Hábitos tóxicos: no consta.
Enfermedades: celiaquía.

2:NUTRICIONAL-METABÓLICO:

Peso: 80 Kg.
Talla: 190 cm.
Dieta: sin gluten.
Hidratación: adecuada.
Dentición: correcta.
Apetito: ausente en situaciones de ansiedad.
Piel: normohidratado, normocoloreado .

3:ELIMINACIÓN

Intestinal: episodios intermitentes diarrea-estreñimiento.
Vesical: adecuada.
Cutánea: sudor excesivo .

4:ACTIVIDAD EJERCICIO:

Estado cardiovascular: adecuado.
Estado respiratorio: normal.
Tolerancia a la actividad: buena.
Actividades cotidianas: activo, va a la academia, tiene relaciones sociales, y hace deporte.
Ocio y actividades: “las que el tiempo le permite” deporte y series.

5: SUEÑO-DESCANSO:

Tiempo dedicado y condiciones de lugar: buenas condiciones y a veces le dedica poco tiempo.
Exigencias laborales: mucha presión.
Uso de fármacos para dormir: no consta.
Consumo de sustancias estimulantes: no consta.
Ronquidos o apnea: apneas ocasionales.
Despertares frecuentes, michas veces dificultad para conciliar el sueño. Sensación de cansancio al despertar.

6: COGNITIVO-PERCEPTIVO:

Nivel de consciencia: normal.
Alteraciones cognitivas: dificultad para la concentración y memorización.
Expresa y localiza dolor: si.

7: AUTOPERCEPTIVO-AUTOCONCEPTO:

Problemas con uno mismo: baja autoestima, infravaloración.
Problemas de autoimagen: no consta.
Problemas conductuales: los referidos al sueño y al estudio.
Datos de imagen: postura nerviosa, mirada distante, sensación de angustia.

8: ROL-RELACIONES:

Apoyo familiar: vive con sus dos padres con las que mantiene buena relación, aunque un poco lejana. Con su hermano mantiene una relación más cercana.
Apoyo social: tiene buenos amigos y una relación sentimental. Se siente apoyado en este aspecto.
Grupo social: clase media.
Trabajo o escuela: academia Policía Nacional .

9: SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:

Problemas o cambios en las relaciones sexuales: últimamente ha disminuido un poco la frecuencia, pero lo asocia al estrés de trabajo por parte de su novia y a su propio estrés.

10: ADAPATACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Situaciones estresante sufridas.
Está tenso la mayor parte del tiempo .

11: VALORES-CREENCIAS:

Planes de futuro de irse a vivir con su novia, y tal vez mudarse de cuidad.
Satisfacción en la vida: si, está contento con su entorno se siente muy afortunado, pero no se siente autorrealizado.
Religión: no consta.
Preocupaciones relacionadas con la vida; muerte, dolor.

DIAGNÓSTICOS (NANDA-NOC-NIC)⁶

Ansiedad relacionada con conflicto de valores, manifestada por alteración de la atención, cambios en el patrón del sueño, inquietud y nerviosismo.

NOC:
NIC:
[1402] Autocontrol de la ansiedad:
- [140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
- [140206] Planifica estrategias de superación efectivas.
[1205] Autoestima:
- [120519] Sentimientos sobre su propia persona.
- [120502] Aceptación de las propias limitaciones.
[5820] Disminución de la ansiedad.
[5230] Mejorar el afrontamiento.
[6040] Terapia de relajación.

Afrontamiento ineficaz relacionado con confianza inadecuada en la habilidad para manejar la situación, manifestado por cambios en la concentración e incapacidad para satisfacer las expectativas del rol

NOC:
- [1309] Resiliencia personal.
  - [130901] Verbaliza una actitud positiva.
  - [130902] Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas.
- [0906]: Toma de decisiones:
  - [90606] Reconoce el contexto social de la situación.
  - [90611] Identifica el tiempo necesario para apoyar cada alternativa.
NIC:
- [8340] Fomentar la resiliencia.
- [5400] Potenciación de la autoestima.

SESIONES

SESIÓN I: durante esta sesión, le realizó una valoración al paciente en la que, a parte de una entrevista, utilizó las escalas de CRIBADO ANSIEDAD DEPRESIÓN – ESCALA DE GOLDBERG, en ella el paciente obtiene un valor de 4 respecto a la ansiedad y un dos en la de depresión^7,8.

Debido a que los las cifras se encuentran en el límite, decido añadir a la valoración la escala EVEA (escala de valoración del estado de ánimo), y obtenemos los siguientes resultados:

Para la subescala de tristeza-depresión (ítems 4,7,10 y 16): 12/40.
Para la subescala de ansiedad (ítems 1,5,9 y 13): 21/40.
Para la subescala de ira-hostilidad (ítems 2,8,11 y 14): 8/40.
Para la subescala de alegría (ítems 3,6,12 y 15): 21/40.

Una vez obtenidos los resultados, decidimos centrarnos principalmente en la ansiedad, a la cual responsabilizamos de esa ligera tristeza e ira⁹.

Propongo la autobservación y el autorregistro durante una semana, en la que el paciente analizará y escribirá como se siente a la hora de estudiar, qué le dificulta el estudio y analizar los comentarios que recibe sobre este tema y le presionan. Comentaremos los resultados dentro de una semana.

SESIÓN II: Tras una semana, el paciente y yo nos volvemos a reunir.

El paciente me cuenta que lo que le provoca ansiedad es el miedo a suspender. Acepta también tener un sentimiento que tiene de “si no lo consigo ahora, habré fracasado” y esto le genera mucha presión que le dificultan en el estudio. A parte él mismo se agobia si ve que no llega a estudiar lo previsto en el día y “se convierte en un bucle”.

Le explico que su entorno le va a querer igual tanto si lo consigue como si no, que tener un aprobado no es lo que vale, si no que quieren por ser él, por su forma de ser de afrontar las cosas, etc.

A parte le explico que esa presión que siente debe enfocar bien, no para que le quite las ganas de estudiar si no para que vea que como es la última vez, lo haga con más intensidad.

Le propongo una técnica de desensibilización sistemática.

Esta técnica se basa en la aparición de ciertos estímulos fóbicos produce respuestas de ansiedad. Determinados estímulos producen de forma automática respuestas de ansiedad. De forma conjunta, se pretende provocar una respuesta automática de relajación que interfiera con el malestar del estímulo aversivo¹⁰.

Para realizar este proceso acordamos los siguientes puntos:

Le pedirá a su familia, novia y amig@s que solo hablen del tema si es él quien lo saca, que eviten preguntarle cómo lo lleva.
Establecerá unos horarios en los que haya suficiente tiempo para estudiar, pero también para hobbies y tiempo para socializar, que le distraigan y alejen del estudio y a la vez le hagan coger fuerzas para afrontarlo.
Se auto examinará con simulacros que incluyan algo de temario que no haya estudiado para acostumbrarse al sentimiento de que no pasa nada por suspender.
Hará una lista a lo largo de la semana en la que recoja sus cualidades y lo que le hace valioso, así como las cosas que ha hecho bien.

Con estas pautas, nos citamos para la semana que viene.

SESIÓN III: RESPIRACIÓN: Tras unos días el paciente y yo nos volvemos a reunir me cuenta que ha salido tres días a la semana con sus amigos y su novia y que se ha despejado mucho. Me cuenta también que le ha ayudado mucho a limitar sus horarios de estudio porque así se ha concentrado más. De la misma manera ha realizado dos simulacros esta semana, sabiendo que los iba a suspender, pero que no ha dejado de esforzarse por hacerlos.

Pero expresa que hay momentos en los que se ha agobiado y ha pensado que debería estar más centrado y ha tenido momentos puntuales de mucha ansiedad, sobre todo cuando se ha atascado en algún tema.

En esta sesión le enseñó técnicas de control de la activación. Ya que el deporte está presente de una forma muy habitual en su vida diaria, opino que podría incluir al final su rutina la técnica de relajación muscular progresiva de Edmund Jacobson.

A nivel procedimental, el entrenamiento se realiza a lo largo de un mínimo de siete semanas. Durante este periodo, el usuario tendrá que aprender a tensar y a relajar 16 grupos de músculos en todo el cuerpo: manos, antebrazos, bíceps, hombros, frente, ojos, mandíbula, garganta, labios, cuello, nuca, espalda, pecho, abdomen, piernas (muslos y pantorrillas)

La relajación de Edmund Jacobson se basa en el hecho que la respuesta de estrés genera una serie de pensamientos y comportamientos que provocan tensión muscular en la persona. Esta tensión aumenta la percepción subjetiva de ansiedad. La relajación progresiva reduce esta tensión muscular, y con esto la sensación de ansiedad¹¹.

A parte explicaremos técnicas de control de la respiración con el objetivo de que se vaya practicando en su día a día y le puedan servir de ayuda en los momentos de ansiedad.

Esta técnica consiste en el control voluntario de la actividad respiratoria a ritmo sosegado (6-8 resp/min) en la respiración lenta y a 10-12 en la respiración controlada. La respiración tiene que ser abdominal profunda implicando musculatura abdominal para que el oxígeno llene los pulmones.

Tras explicarle las técnicas hacemos en consulta una terapia de relajación incluyendo relajación muscular y respiración.

Se va contento de la consulta y nos volvemos a citar para dentro de dos semanas.

SESIÓN IV: Al llegar a la consulta hablamos y me cuenta cómo ha vivido estas semanas, me cuenta que está muy contento, que está aprovechando mucho el tiempo y se siente más autorrealizado.

En esta sesión decido aplicar la técnica de Role-Playing que consiste en un ensayo de conductas para comprobar o descartar hipótesis acerca del paciente sobre sus competencias. Hacer un experimento o una prueba.

Para ello le pido que me cuente los planes que tiene si aprueba el examen. Este accede a contármelos, ilusionado.

A continuación le pido que me cuente lo que ocurrirá si no aprueba. Él me cuenta, con una actitud serena y optimista los que tiene. Narra que le encantaría aprobar, pero que tiene la otra opción aceptada y “no se le va a caer el mundo encima”.

A través de esta técnica, nos hemos asegurado de que tiene el miedo a suspender superado y volvemos a realizar la escala de valoración de CRIBADO ANSIEDAD DEPRESIÓN – ESCALA DE GOLDBERG, en ella el paciente obtiene esta vez un valor de 2 respecto a la ansiedad y un 1 en la de depresión. Esto significa que han reducido notablemente.

Para seguir comparando esta valoración, volvemos a realizar la escala EVEA (escala de valoración del estado de ánimo) y, en este caso, obtenemos los siguientes resultados:

Para la subescala de tristeza-depresión (ítems 4, 7,10 y 16): 5/40.
Para la subescala de ansiedad (ítems 1, 5,9 y 13): 10/40.
Para la subescala de ira-hostilidad (ítems 2, 8,11 y 14): 2/40.
Para la subescala de alegría (ítems 3, 6,12 y 15): 27/40.

Tanto el paciente como yo estamos contentos con los resultados obtenidos. Se muestra con una actitud más positiva, serena y relajada; decidimos dar por finalizadas estas consultas.

CONCLUSIÓN

Gracias a las técnicas de modificación cognitivo-conductual hemos encontrado la manera de reducir esta ansiedad en intensidad y frecuencia, así como facilitar el afrontamiento de sus problemas y aumentar sus relaciones sociales.

BIBLIOGRAFÍA