Monitorización de la profundidad anestésica con EEG procesado: revisión sistemática

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La monitorización electroencefalografica procesada se ha incorporado a la práctica anestésica como una herramienta para estimar la respuesta cerebral a los hipnóticos, ajustar la administración anestésica y reducir eventos relacionados con anestesia insuficiente o excesiva. Esta revisión sistemática sintetiza la evidencia disponible sobre su utilidad en adultos sometidos a anestesia general, con especial atención a despertar intraoperatorio, consumo anestésico, recuperación y desenlaces postoperatorios. Se realizaron búsquedas en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, NCBI Bookshelf, NICE y registros DOI hasta el 1 de mayo de 2026. Se incluyeron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías y documentos de auditoría verificables. La evidencia muestra que los índices derivados del EEG, especialmente el índice biespectral, reducen el riesgo de despertar cuando se comparan con práctica clínica habitual sin protocolo electroencefalográfico, pero no han demostrado superioridad consistente frente a protocolos basados en concentración espirada de halogenado. En anestesia total intravenosa y en pacientes con riesgo de despertar, la monitorización EEG procesada tiene una indicación más sólida porque no existe un equivalente de concentración alveolar espirada. Respecto a delirium, recuperación funcional, morbimortalidad y otros desenlaces postoperatorios, los resultados son heterogéneos y no justifican interpretar el número procesado como garantía aislada de seguridad. La lectura clínica debe integrar índice, EEG crudo o espectrograma cuando estén disponibles, fármacos administrados, bloqueo neuromuscular, estímulo quirúrgico y constantes hemodinámicas.

PALABRAS CLAVE

Electroencefalografía, anestesia general, monitoreo intraoperatorio.

ABSTRACT

Processed electroencephalographic monitoring has entered anaesthetic practice as a tool to estimate cerebral response to hypnotic drugs, guide anaesthetic administration and reduce events related to insufficient or excessive anaesthesia. This systematic review summarises evidence in adults undergoing general anaesthesia, focusing on intraoperative awareness, anaesthetic consumption, recovery and postoperative outcomes. PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, NCBI Bookshelf, NICE and DOI records were searched up to 1 May 2026. Randomised trials, systematic reviews, meta-analyses, clinical guidance and verifiable audit documents were included. Evidence indicates that EEG-derived indices, especially the bispectral index, reduce awareness risk when compared with usual clinical practice without an electroencephalographic protocol, but they have not consistently shown superiority over protocols based on end-tidal volatile anaesthetic concentration. In total intravenous anaesthesia and in patients at increased risk of awareness, processed EEG monitoring has a stronger rationale because there is no equivalent end-tidal concentration marker. For delirium, functional recovery, morbidity, mortality and other postoperative outcomes, findings are heterogeneous and do not support interpreting a processed number as an isolated guarantee of safety. Clinical interpretation should integrate the index, raw EEG or spectrogram when available, administered drugs, neuromuscular blockade, surgical stimulation and haemodynamic variables.

KEY WORDS

Electroencephalography, anesthesia, general, intraoperative monitoring.

INTRODUCCIÓN

La anestesia general busca producir inconsciencia, amnesia, analgesia, inmovilidad y control de respuestas autonómicas sin exponer al paciente a dosis innecesariamente profundas. Durante décadas, la profundidad anestésica se ha inferido mediante signos clínicos, presión arterial, frecuencia cardíaca, movimiento, lagrimeo, sudoración, concentración espirada de anestésicos inhalatorios y conocimiento farmacológico. Sin embargo, estos marcadores no miden directamente el estado cerebral y pueden ser poco fiables en pacientes tratados con bloqueantes neuromusculares, betabloqueantes, vasopresores, opioides potentes o anestesia total intravenosa.

Los monitores de electroencefalografía procesada transforman señales corticales frontales en índices numéricos, tendencias, medidas de supresión y, en algunos equipos, espectrogramas de densidad. El índice biespectral (BIS) es el dispositivo más estudiado, aunque existen alternativas como entropía, Narcotrend, patient state index y otros sistemas multiparamétricos. NICE considera BIS, E-Entropy y Narcotrend opciones para pacientes bajo anestesia total intravenosa o con mayor riesgo de resultados adversos durante la anestesia general². La Revista Sanitaria de Investigación exige que las revisiones se presenten con estructura, resumen bilingüe, palabras clave DeCS/MeSH y referencias Vancouver correlativas¹.

El interés clínico del EEG procesado se concentra en cuatro preguntas. La primera es si reduce el despertar intraoperatorio con recuerdo, una complicación infrecuente pero potencialmente grave por dolor, ansiedad, indefensión y trastorno de estrés postraumatico. La segunda es si permite administrar menos anestésico, acortar recuperación y evitar hipotensión o supresión electroencefalografica excesiva. La tercera es si modifica desenlaces postoperatorios como delirium, deterioro cognitivo, discapacidad, estancia hospitalaria o mortalidad. La cuarta es como debe interpretarse en la práctica, dado que los índices pueden verse afectados por electromiografía, edad, hipotermia, isquemia, artefactos, ketamina, óxido nitroso, dexmedetomidina y bloqueo neuromuscular.

El tema es especialmente relevante en Anestesiología y Reanimación porque la monitorización de profundidad anestésica se sitúa entre la seguridad del paciente y la eficiencia farmacológica. Su adopción indiscriminada puede crear falsa seguridad si se interpreta sólo un número. Su infrautilización en escenarios de riesgo, especialmente TIVA con relajación neuromuscular, puede privar al anestesiólogo de una señal cerebral útil. Por ello, la pregunta práctica no es si debe usarse en todos los pacientes, sino en qué escenarios aporta información accionable y cómo integrar con el resto de la monitorización.

OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión es sintetizar la evidencia sobre monitorización de la profundidad anestésica con EEG procesado en adultos sometidos a anestesia general.

Los objetivos secundarios son: evaluar su efecto sobre despertar intraoperatorio con recuerdo; describir su impacto sobre consumo anestésico y recuperación; revisar la evidencia sobre delirium y desenlaces postoperatorios; identificar limitaciones técnicas de los índices procesados; y formular recomendaciones prácticas para su uso en Anestesiología y Reanimación.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de alcance clínico. La búsqueda se completó el 1 de mayo de 2026 en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, NCBI Bookshelf, NICE Guidance y registros DOI/Crossref. Se emplearon combinaciones de los términos “processed electroencephalography”, “bispectral index”, “depth of anaesthesia”, “intraoperative awareness”, “total intravenous anaesthesia”, “end-tidal anaesthetic gas”, “postoperative delirium”, “postoperative cognitive dysfunction”, “EEG-guided anesthesia”, “entropy” y “Narcotrend”.

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías clínicas, evaluaciones de tecnología sanitaria y auditorías nacionales publicadas en fuentes verificables. Se priorizaron estudios en adultos sometidos a anestesia general y documentos con aplicabilidad directa a práctica clínica. Se excluyeron fuentes no verificables, estudios exclusivamente pediátricos, trabajos centrados en monitorización no EEG, publicaciones sin datos bibliográficos suficientes y estudios sin relevancia clara para anestesia general. Se permitió incluir ensayos anteriores a 2010 cuando eran estudios pivotales sobre despertar intraoperatorio y necesarios para interpretar la evidencia posterior.

Los desenlaces se agruparon en despertar intraoperatorio, consumo anestésico y recuperación, delirium/deterioro cognitivo, desenlaces mayores y limitaciones de interpretación. La síntesis fue cualitativa por heterogeneidad de dispositivos, poblaciones, protocolos de control, técnicas anestésicas y definiciones de desenlace. Las referencias se ordenaron según primera aparición en el texto y se formatearon en estilo Vancouver.

RESULTADOS

Estudios incluidos y marco general de evidencia:

La literatura identificada incluyó revisiones Cochrane, evaluaciones de tecnología sanitaria, ensayos multicéntricos y auditorías nacionales. La revisión Cochrane sobre BIS encontró que la monitorización podría reducir despertar y consumo anestésico frente a práctica habitual, aunque el beneficio dependia del comparador³. La evaluación NICE/Health Technology Assessment analizó BIS, E-Entropy y Narcotrend, concluyendo que las tecnologías podrían ser opciones razonables en TIVA y pacientes de alto riesgo, con mayor cantidad de evidencia para BIS que para otros dispositivos^2,12.

La evidencia no es uniforme porque “monitorización EEG procesada” no equivale a una intervención única. Algunos estudios comparan BIS con práctica clínica habitual; otros comparan BIS con protocolos de concentración espirada de halogenado; otros usan el monitor para evitar supresión EEG; y otros estudian índices diferentes. Esta heterogeneidad explica por que los resultados parecen favorables en algunos contextos y neutros en otros.

Despertar intraoperatorio con recuerdo:

El despertar intraoperatorio con recuerdo es raro en población quirúrgica general, pero su impacto psicológico es desproporcionado. Su frecuencia aumenta en cirugía cardíaca, obstetricia urgente, politrauma, inestabilidad hemodinámica, uso de bloqueantes neuromusculares, anestesia ligera deliberada y TIVA. El ensayo B-Aware incluyó pacientes con alto riesgo y comparó manejo guiado por BIS frente a práctica habitual; observó menos episodios de recuerdo en el grupo BIS, lo que impulsó el uso del índice como estrategia preventiva en pacientes seleccionados⁴.

La interpretación cambió con ensayos posteriores. B-Unaware comparó BIS con un protocolo basado en concentración espirada de anestésico en pacientes de alto riesgo y no encontró superioridad del BIS5. BAG-RECALL amplió esta comparación y tampoco demostró que BIS fuera mejor que una estrategia protocolizada de concentración anestésica espirada en anestesia inhalatoria⁶. El Michigan Awareness Control Study, en una población amplia, también comparó alertas basadas en BIS frente a alertas de concentración alveolar mínima y no mostró reducción clara de despertar con BIS⁸.

Estos resultados sugieren que el beneficio del EEG procesado depende del estándar con el que se compara. Frente a vigilancia clínica no protocolizada, BIS puede aportar una barrera adicional. Frente a un protocolo robusto de concentración espirada de halogenados, alarmas y atención al suministro anestésico, su ventaja es menor. En TIVA, la situación es distinta porque no existe una concentración espirada equivalente que confirme la llegada del hipnótico al paciente. Un ensayo multicéntrico chino en TIVA comunicó menor incidencia de despertar con BIS frente a manejo sin valores visibles⁷, apoyando su uso en anestesia intravenosa, especialmente si se asocia relajación neuromuscular.

NAP5 identificó que muchos episodios de conciencia accidental se relacionan con fases dinamicas como inducción, transferencia, mantenimiento con relajación neuromuscular, errores de administración o retrasos en iniciar el hipnótico⁹. Por tanto, la prevención requiere más que un monitor: comprobación de vaporizador o bombas, vía venosa permeable, alarmas adecuadas, comunicación del plan anestésico y entrevistas postoperatorias cuando exista sospecha.

Consumo anestésico y recuperación:

El EEG procesado puede reducir el consumo de anestésicos cuando el equipo titular activamente la dosis hacia un rango objetivo. La revisión Cochrane encontró reducciones en requerimiento anestésico y tiempos de recuperación en varios estudios, aunque con magnitudes variables y relevancia clínica dependiente del contexto³. En cirugía ambulatoria o pacientes frágiles, pequeñas reducciones de hipnótico pueden traducirse en despertar más rápido, menos hipotensión o menor tiempo en unidad de recuperación; en cirugía mayor, el efecto puede diluirse por dolor, opioides, temperatura, sangrado y comorbilidad.

La reducción de dosis no siempre es deseable. En pacientes jóvenes, consumidores crónicos de alcohol o fármacos, sepsis, trauma o anestesia con estímulo intenso, perseguir un número objetivo sin considerar el contexto puede favorecer infradosificación. En pacientes ancianos, por el contrario, el mismo objetivo numérico puede requerir dosis menores y coexistir con supresión EEG. La titracion debe buscar equilibrio: evitar anestesia insuficiente, pero también evitar supresión prolongada y depresión hemodinámica innecesaria.

Delirium, deterioro cognitivo y desenlaces postoperatorios:

La relación entre profundidad anestésica, supresión EEG y delirium ha generado resultados contradictorios. Revisiones iniciales sugirieron que guiar la anestesia con índices EEG podia reducir delirium postoperatorio en pacientes mayores^13,14. Sin embargo, el ensayo ENGAGES, realizado en adultos mayores sometidos a cirugía mayor, no redujo delirium con administración anestésica guiada por EEG pese a disminuir exposición anestésica y supresión electroencefalografica¹⁵. Esta discrepancia indica que el delirium es multifactorial y no depende solo de dosis hipnótica.

El ensayo BALANCED comparó estrategias de anestesia más ligera y más profunda, guiadas por BIS, en pacientes mayores sometidos a cirugía mayor, y no mostró una reducción clara de desenlaces mayores con anestesia más ligera¹⁶. Metaanálisis posteriores incorporaron estos resultados y atenuaron la certeza de beneficios sobre delirium, estancia o mortalidad¹⁷. Las recomendaciones perioperatorias actuales tienden a considerar razonable evitar supresión EEG innecesaria en pacientes vulnerables, pero no presentan la monitorización procesada como intervención suficiente para prevenir delirium¹⁸.

En términos prácticos, el EEG puede identificar patrones de anestesia excesiva, especialmente supresión de brotes, que deben motivar reevaluación de dosis, presión arterial, temperatura y perfusión cerebral. Aun así, prevenir delirium exige un paquete más amplio: valoración geriátrica, control del dolor, orientación, movilización, sueño, hidratación, retirada de sondas innecesarias, corrección sensorial y reducción de fármacos delirógenos.

Limitaciones técnicas e interpretación clínica:

Los índices procesados simplifican una señal compleja. Esta simplificación facilita su uso, pero oculta información relevante. Las revisiones actuales destacan que los algoritmos son propietarios, se entrenaron en poblaciones concretas y pueden no comportarse igual con todos los anestésicos o edades^19,20. La neurofisiología de la anestesia muestra que propofol, halogenados, ketamina, dexmedetomidina y óxido nitroso producen patrones EEG diferentes; por tanto, un único número no representa de forma universal la “profundidad” anestésica²¹.

La edad modifica de forma importante el EEG anestésico. Los pacientes mayores tienen menor potencia alfa y pueden presentar supresión con concentraciones menores de anestésico, lo que limita la extrapolación de umbrales fijos²². Además, la electromiografía frontal puede elevar índices, mientras que el bloqueo neuromuscular puede reducir actividad muscular y dar apariencia de mayor profundidad incluso en voluntarios despiertos²⁵. Artefactos por bisturí eléctrico, mala impedancia, hipotermia, bajo gasto, isquemia cerebral o interferencias pueden distorsionar la lectura.

Por ello, la formación en EEG crudo y espectrograma aporta valor. El anestesiólogo puede reconocer patrones de alfa frontal, delta, supresión, actividad muscular o artefacto, y no depender exclusivamente del índice. En monitores que muestran matriz de densidad espectral, cambios abruptos pueden alertar de pérdida de suministro intravenoso, recuperación de conciencia, anestesia excesiva o interferencias. Esta información es especialmente útil en TIVA, neurocirugía, cirugía de larga duración, pacientes ancianos y situaciones donde la hemodinámica no refleja el estado hipnótico.

Indicaciones prácticas:

La evidencia apoya el uso preferente de EEG procesado en TIVA, pacientes con bloqueo neuromuscular mantenido, antecedente o alto riesgo de despertar, cirugía cardíaca o hemodinámicamente limitada, pacientes ancianos o frágiles donde se desea evitar sobredosificación, y procedimientos largos en los que la tendencia puede detectar cambios de suministro. También puede ser útil como herramienta docente para comprender la respuesta cerebral a hipnóticos y ajustar objetivos individualizados.

En anestesia inhalatoria con monitorización continua de concentración espirada y alarmas adecuadas, el EEG procesado puede aportar información adicional, pero no sustituye el control de MAC ajustada por edad ni la vigilancia de vaporizadores y circuitos. En TIVA, su valor es mayor porque la bomba informa de lo programado, no de lo que realmente llega al cerebro. Una vía infiltrada, una llave cerrada, un error de concentración o una desconexión pueden no detectarse por concentración espirada.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La monitorización EEG procesada no debe presentarse como un detector perfecto de conciencia ni como una obligación universal para toda anestesia general. La evidencia disponible muestra un beneficio dependiente del contexto: reduce el despertar cuando se compara con práctica habitual no protocolizada, pero no supera de forma consistente a protocolos de anestesia inhalatoria guiados por concentración espirada. En TIVA y en pacientes con alto riesgo de despertar, su fundamento clínico es más robusto y coincide con recomendaciones de tecnología sanitaria y guías de práctica.

El efecto sobre consumo anestésico y recuperación es plausible y está apoyado por revisiones, aunque su importancia varía según cirugía, paciente y protocolo. La evidencia sobre delirium y desenlaces mayores es menos concluyente. Evitar supresión EEG prolongada parece razonable, especialmente en pacientes mayores o vulnerables, pero no basta para prevenir delirium ni reemplaza estrategias perioperatorias multimodales.

La principal fortaleza del EEG procesado es que incorpora información cerebral a la toma de decisiones. Su principal debilidad es que condensa esa información en índices que pueden inducir falsa seguridad o sobrerreacción si se leen fuera de contexto. El número debe interpretarse junto a tendencia, calidad de señal, EEG crudo o espectrograma cuando estén disponibles, concentración espirada o dosis intravenosa, bloqueo neuromuscular, analgesia, estímulo quirúrgico y estado hemodinámico.

En conclusión, la monitorización de profundidad anestésica con EEG procesado es una herramienta clínicamente útil cuando se usa con criterio. Su indicación es especialmente defendible en anestesia total intravenosa, bloqueo neuromuscular, riesgo aumentado de despertar, pacientes ancianos o frágiles y cirugía prolongada. La mejor práctica no consiste en perseguir un rango numérico de forma aislada, sino en integrar la señal cerebral con un protocolo anestésico seguro, verificaciones del suministro de fármacos y conocimiento de las limitaciones del dispositivo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Revista Sanitaria de Investigación. Normas de publicación [Internet]. Zaragoza: Revista Sanitaria de Investigación; 2026 [cited 2026 May 1]. Available from: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/normas-de-publicacion/
2. National Institute for Health and Care Excellence. Depth of anaesthesia monitors: Bispectral Index (BIS), E-Entropy and Narcotrend-Compact M [Internet]. London: NICE; 2025 [cited 2026 May 1]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/htg292
3. Punjasawadwong Y, Phongchiewboon A, Bunchungmongkol N. Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD003843. doi: 10.1002/14651858.CD003843.pub3.
4. Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MTV. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. Lancet. 2004;363(9423):1757-1763. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16300-9.
5. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA, et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008;358(11):1097-1108. doi: 10.1056/NEJMoa0707361.
6. Avidan MS, Jacobsohn E, Glick D, Burnside BA, Zhang L, Villafranca A, et al. Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population. N Engl J Med. 2011;365(7):591-600. doi: 10.1056/NEJMoa1100403.
7. Zhang C, Xu L, Ma YQ, Sun YX, Li YH, Zhang L, et al. Bispectral index monitoring prevent awareness during total intravenous anesthesia: a prospective, randomized, double-blinded, multi-center controlled trial. Chin Med J (Engl). 2011;124(22):3664-3669.
8. Mashour GA, Shanks A, Tremper KK, Kheterpal S, Turner CR, Ramachandran SK, et al. Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population: a randomized comparative effectiveness trial. Anesthesiology. 2012;117(4):717-725. doi: 10.1097/ALN.0b013e31826904a6.
9. Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG, Hitchman JM, Jonker WR, Lucas N, et al. 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anaesthesia: summary of main findings and risk factors. Br J Anaesth. 2014;113(4):549-559. doi: 10.1093/bja/aeu313.
10. Nimmo AF, Absalom AR, Bagshaw O, Biswas A, Cook TM, Costello A, et al. Guidelines for the safe practice of total intravenous anaesthesia (TIVA): joint guidelines from the Association of Anaesthetists and the Society for Intravenous Anaesthesia. Anaesthesia. 2019;74(2):211-224. doi: 10.1111/anae.14428.
11. Lewis SR, Pritchard MW, Fawcett LJ, Punjasawadwong Y. Bispectral index for improving intraoperative awareness and early postoperative recovery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9:CD003843. doi: 10.1002/14651858.CD003843.pub4.
12. Shepherd J, Jones J, Frampton GK, Bryant J, Baxter L, Cooper K. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of depth of anaesthesia monitoring (E-Entropy, Bispectral Index and Narcotrend): a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2013;17(34):1-264. doi: 10.3310/hta17340.
13. MacKenzie KK, Britt-Spells AM, Sands LP, Leung JM. Processed electroencephalogram monitoring and postoperative delirium: a systematic review and meta-analysis. Anesthesiology. 2018;129(3):417-427. doi: 10.1097/ALN.0000000000002323.
14. Punjasawadwong Y, Chau-In W, Laopaiboon M, Punjasawadwong S, Pin-On P. Processed electroencephalogram and evoked potential techniques for amelioration of postoperative delirium and cognitive dysfunction following non-cardiac and non-neurosurgical procedures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5:CD011283. doi: 10.1002/14651858.CD011283.pub2.
15. Wildes TS, Mickle AM, Ben Abdallah A, Maybrier HR, Oberhaus J, Budelier TP, et al. Effect of electroencephalography-guided anesthetic administration on postoperative delirium among older adults undergoing major surgery: the ENGAGES randomized clinical trial. JAMA. 2019;321(5):473-483. doi: 10.1001/jama.2018.22005.
16. Short TG, Campbell D, Frampton C, Chan MTV, Myles PS, Corcoran TB, et al. Anaesthetic depth and complications after major surgery: an international, randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10212):1907-1914. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32315-3.
17. Sun Y, Ye F, Wang J, Ai P, Wei C, Wu A, et al. Electroencephalography-guided anesthetic delivery for preventing postoperative delirium in adults: an updated meta-analysis. Anesth Analg. 2020;131(3):712-719. doi: 10.1213/ANE.0000000000004746.
18. Berger M, Schenning KJ, Brown CH 4th, Deiner SG, Whittington RA, Eckenhoff RG, et al. Best practices for postoperative brain health: recommendations from the Fifth International Perioperative Neurotoxicity Working Group. Anesth Analg. 2018;127(6):1406-1413. doi: 10.1213/ANE.0000000000003841.
19. Romagnoli S, Franchi F, Ricci Z. Processed EEG monitoring for anesthesia and intensive care practice. Minerva Anestesiol. 2019;85(11):1219-1230. doi: 10.23736/S0375-9393.19.13478-5.
20. Mulvey DA, Klepsch P. Use of processed electroencephalography in the clinical setting. Curr Anesthesiol Rep. 2020;10(4):480-487. doi: 10.1007/s40140-020-00424-3.
21. Brown EN, Lydic R, Schiff ND. General anesthesia, sleep, and coma. N Engl J Med. 2010;363(27):2638-2650. doi: 10.1056/NEJMra0808281.
22. Purdon PL, Pavone KJ, Akeju O, Smith AC, Sampson AL, Lee J, et al. The ageing brain: age-dependent changes in the electroencephalogram during propofol and sevoflurane general anaesthesia. Br J Anaesth. 2015;115 Suppl 1:i46-i57. doi: 10.1093/bja/aev213.
23. Palanca BJA, Wildes TS, Ju YS, Ching S, Avidan MS. Electroencephalography and delirium in the postoperative period. Br J Anaesth. 2017;119(2):294-307. doi: 10.1093/bja/aex163.
24. Evered L, Silbert B, Knopman DS, Scott DA, DeKosky ST, Rasmussen LS, et al. Recommendations for the nomenclature of cognitive change associated with anaesthesia and surgery. Br J Anaesth. 2018;121(5):1005-1012. doi: 10.1016/j.bja.2017.11.087.
25. Schuller PJ, Newell S, Strickland PA, Barry JJ. Response of bispectral index to neuromuscular block in awake volunteers. Br J Anaesth. 2015;115 Suppl 1:i95-i103. doi: 10.1093/bja/aev072.